Puertas de entrada para el tratamiento de los trastornos de alimentaci

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Puertas de entrada para el tratamiento de los
trastornos de alimentación en la infancia

• Miri Keren, M.D.
• Infant Mental Health Unit, Director
• Geha Mental Health Center,
• Tel-Aviv University Sackler Medical School.

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Prevalencia de trastornos de alimentación en
nuestra Unidad
NIÑAS (N53) NIÑOS (N77) Orden
Prob. dormir(41.51) Prob. dormir (38.96) 1
Prob. alimentación. (20.75) Prob. alimentación. (20.78) Agresividad(20.78) 2
Llanto (16.98) Oposicionismo (15.58) 3
Desarrolo (13.21) Agresividad (13.21) Conflicto marital/parental Desarrollo (12.99) 4
Oposicionismo (11.32) Llanto (10.39) 5
Relación P-H (7.5) Ansiedad (7.5) Relación P-H (9) 6
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Algunos recordatorios sobre el comer.
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Alimentar versus Comer

• Alimentar refleja la dependencia del cuidador
  para acceder a la comida. Es un proceso diádico.
• Comer refiere a la acción de deglutir Nadie
  puede deglutir por otra persona
• Alimentar y comer impactan un en el otro.
  Las situaciones anormales surgen cuando uno u
  otro, o ambos, funcionan mal, ya sea por razones
  fisiológicas o psicológicas.

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Pre-requisitos para una alimentación óptima

• La interacción en la alimentación en la infancia
  que lleva a la autonomía, a comer en forma
  saludable en la niñez, se caracteriza por
• - Reciprocidad diádica, y afecto positivo.
• - Contingencia del cuidador
• - Sin conflicto diádico,
• - Sin lucha por el control
• - Sin negociación

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Pre-requisitos para comer en forma normal

• ANATOMíA normal del tracto gastro esofágico.
• SALUD física.
• Impulso fisiológico HAMBRE
• Impulso psicológico LIBIDO.
• El impulso libidinal de los infantes de crecer
  es influenciado en forma significativa por la
  calidad de la relación padre/madre-infante.

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La importancia psicológica de la interacción en
la alimentación.

• Para el infante
• Construcción del Self corporal interno y externo.
  
• Construcción de una confianza básica.
• Facilita la iniciación y dominio.
• Facilita la transición de la infancia (total
  dependencia) a la niñez temprana (relativa
  autonomía).
• Para el padre/madre
• Auto estima parental y competencia

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Problemas de alimentación comunes

• Comer demasiado poco
• Negarse a comer sólidos, rehusarse al destete
• Preferencias restringidas de alimentos.
• Demora en comer solo
• Conductas objetables a la hora de comer
• Hábitos alimentarios bizarros
• Ref. J. Ped. 1990 12115-120 Child Adolesc
  Psychiat Cli N Am 11 (2002) 163-183.

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Problemas de alimentación severos

• Definición negarse a comer, con o sin vómito, y
  asociado a bajo aumento de peso.
• Prevalencia 1 a 2 de los infantes de menos de
  1 año.
• Importancia a largo plazo
• 70 de estos infantes continúan teniendo
  problemas de alimentación 4 y 6 años más tarde,
  asociados con problemas conductuales y
  cognitivos!
• Ref. Acta Paediatr. 1992 81575-579 1994 83
  54-58

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Clasificación diagnóstica de trastornos de
alimentación en la infancia (Chatoor,2002)

1. Trastorno de alimentación del estado de
   regulación (se inicia en el período de recién
   nacido).
2. Trastorno de alimentación de reciprocidad (se
   inicia entre los 2 y los 6 meses de edad).
3. Anorexia Infantil (se inicia durante la
   transición a la cuchara y el comer solo).
4. Aversiones sensoriales a los alimentos (inicia
   durante la introducción del bebé a la comida en
   la mesa).
5. Trastorno de alimentación asociado con
   condiciones médicas concurrentes (inician en
   cualquier momento)
6. Trastorno de alimentación Post-traumático (inicia
   en cualquier momento)

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Trastorno de alimentación del estado de
Regulación Criterios

1. El infante tiene dificultad para alcanzar y
   mantener el estado de calma y alerta necesario
   para la alimentación está demasiado dormido o
   demasiado agitado, o angustiado para comer.
2. Las dificultades de alimentación del infante
   comienzan el periodo de recién nacido.
3. Los infantes no alcanzan el peso adecuado o
   pierden peso.

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Trastorno de alimentación del estado de
Regulación Tratamiento

• No hay estudios empíricos.
• Se toman las características individuales del
  infante y de los padres y se individualiza el
  tratamiento
• - Modulación de la cantidad de estimulación.
• - Ayuda a los padres con la frustración, la
  ansiedad, la depresión y el enojo.
• - Puede ser necesaria una sonda nasogástrica
  como último recurso, pero como complemento a la
  alimentación oral.

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Trastorno de alimentación de reciprocidad
(negligencia) Criterios

1. La madre no parece conciente de los problemas de
   alimentación del infante, es difícil
   involucrarla. Pasa poco tiempo con su bebé.
2. El infante muestra poca respuesta social
   (contacto visual, sonrisa, balbuceo) durante la
   alimentación con la madre/padre y durante el
   examen pediátrico.
3. Los infantes presentan importante deficit en su
   crecimiento, con hipotonía general (secundaria
   por falta de abrazo y sostén por parte de los
   padres).

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Trastorno de alimentación por reciprocidad
(negligencia) Tratamiento

• Dependiendo de la severidad de la negligencia, se
  debe decidir por tratamiento ambulatorio o
  internación, y la participación de bienestar
  infantil (INAU).
• Tratamiento con internación
• - Asignación de una enfermera de atención
  primaria.
• - Terapia física y de orientación.
• - Participación gradual de los padres. Si esto
  falla, encontrar reemplazos.
• .

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Anorexia infantil Criterios

1. Negativa a comer cantidades adecuadas de alimento
   por al menos 1 mes. Sin enfermedades médicas. Sin
   trauma.
2. Inicio entre los 6 meses y 3 años de edad.
3. El niño no comunica que tiene hambre, no muestra
   interés en la comida, pero tiene gran interés en
   la interacción y la exploración a través del
   contacto de los cuidadores.
4. Importante retraso en el crecimiento.

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Anorexia infantil Tratamiento

• Repetidos hallazgos sugieren un modelo
  transaccional para la anorexia infantil. El
  tratamiento debe hacer frente a tres componentes
• 1. El temperamento difícil del infante.
• 2. La vulnerabilidad de los padres debido a
  experiencias de relacionamiento inseguras y/o
  dificultades para regular su propia alimentación.
• 3. El conflicto en la relación
  padre/madre-hijo.

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Anorexia infantil Tratamiento

• Dos etapas principales
• 1. Trabajo psico-educativo de base - su hijo
  está más interesado en interactuar con ellos que
  en comer.
• - su hijo necesita sentir hambre.
• - su hijo necesita autonomía.
• - su propio estilo de crianza está
  influenciado por sus experiencias pasadas con sus
  padres.

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Anorexia infantil Tratamiento

• 2. Orientación conductual, basada en el principio
  que los padres son quienes controlan CUANDO,
  DONDE, QUE, y el infante controla CUANTO comer.
• - Horario de alimentación regular, cada 4
  horas.
• - No picar o tomar mamadera o pecho en el medio
  
• - Interrupción cuando hay conductas
  inapropiadas.

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Aversiones sensoriales a algunos alimentos
Criterios

• Negación a comer alimentos específicos con
  sabores, texturas, olores o apariencia
  específica.
• El comienzo del rechazo al alimento se da cuando
  se introduce un tipo de alimento diferente.
• El niño come mejor cuando se le ofrecen comidas
  preferidas.
• El niño debe tener deficits nutricionales
  específicos o retraso oral motor o ambos, como
  diagnóstico.

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Aversiones sensoriales a algunos alimentos
Tratamiento

• Persuación, promesa de privilegios, retener
  comidas favoritas, nada de esto ayuda!
• La formación por los padres, hermanos y
  compañeros y para probar nuevos alimentos es
  mucho más útil.
• El exceso de elogios o desaprobación de los
  padres parece tener efectos negativos sobre la
  disposición del niño para probar nuevamente el
  alimento.
• Suplemento con multivitaminas.

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Trastornos de alimentación asociados con
condiciones médicas Criterios

• El niño inicia la alimentación con facilidad pero
  en el curso de la misma muestra malestar y se
  niega a continuar alimentándose.
• Condición médica concurrente se cree que causa
  el malestar (ej. Reflujo gastroesofágico).
• El manejo médico de la situación mejora pero no
  alivia totalmente los problemas de alimentación.
• No aumenta de peso.

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Trastornos de alimentación asociados con
condiciones médicas Tratamiento

• Estrecha colaboración entre pediatra y psiquiatra
  infantil o psicólogo médico.
• Observación directa de la interacción
  madre/padre-hijo durante la alimentación.
• Cuando la sonda nasogástrica o la gastrostomía
  son inevitables, mantener la alimentación via
  oral.

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Trastorno de alimentáción post-traumático
Criterios

• El rechazo a la alimentación sigue a un hecho
  traumático que involucra la orofaringe o tracto
  gastrointestinal.
• Se niega a tomar mamadera pero acepta la cuchara,
  o lo opuesto, o ambos.
• Estrés anticipatorio cuando se lo ubica para en
  la posición de alimentarlo, o ve la mamadera o la
  comida.
• Amenaza significativa para el estado nutricional
  del niño.