Tumores Extraaxiales

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Tumores Extraaxiales
La mayoría de los tumores extraaxiales que
comprometen al tronco se localizan en la
cisterna del APC. El 85 de los tumores del APC
son Schwannomas y Meningiomas.
Los signos de neuroimagen que sugieren la
naturaleza extraaxial de una masa que rodea al
tronco son 1.Aumento del tamaño de las
cisternas del APC, peribulbar o
perimesencefálica al tumor. 2.Una banda de
LCR entre la masa y el tronco.
3.Desplazamiento o rotación del tronco.
4.Compresión de la corteza cerebelosa, del IV
ventrículo y del acueducto de Silvio.
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Schwannoma
Los schwannomas derivados de los PC son 79-95 de
todas las neoplasias Del APC. El VIII PC es el
más afectado con diferencia. Son más frecuentes
en mujeres con un pico de incidencia entre la
cuarta y la quinta décadas. En la mayoría es una
neoplasia esporádica. El 5-20 de los pacientes
con Schwannomas intracraneales padecen
neurofibromatosis tipo 2 con Schwannomas
acústicos bilaterales.
La mayoría de los schwannomas vestibulares se
originan dentro del CAI y secundariamente crecen
en la cisterna del APC. Esto es debido a que la
porción del VIII PC que atraviesa el APC no
tiene células de schwann. En un 70-80 hay signos
de erosión y aumento en el tamaño del CAI. El 80
tiene una porción intracanalicular del tumor con
forma de cañón asociada a una cisterna esférica
que es la de mayor tamaño (las dos le otorgan una
apariencia típica en seta o helado.
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Schwannoma unilateral
Mujer de 68 años con inestabilidad que presenta
un Schwannoma acústico típico.
a) T2 GE axial que muestra una masa
intracanilicular izquierda homogénea de baja
intensidad de señal que expande al CAI. Esta
lesión ocupa y aumenta el tamaño de la cisterna
pontocerebelosa izquierda ejerciendo presión
sobre el pedúnculo cerebeloso medio. No existen
cambios quísticos. b) T1 axial donde se aprecia
el efecto masa sobre el tronco y una ligera
compresión del cuarto ventrículo. c) T1 axial con
gadolinio que muestra un intenso realce de la
masa con la típica apariencia en seta o helado.
La captación es homogénea en el CAI y heterogénea
en la porción localizada en la cisterna.
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Schwannoma bilateral
Schwannoma vestibular bilateral en paciente con
Neurofibromatosis tipo 2.
a) T1 axial con masas bilaterales en APC que
producen compresión significativa del tronco. Se
aprecia un desplazamiento de vasos que forman
una pseudocápsula en torno a la lesión derecha,
así como una compresión de la arteria basilar.
b) T2 axial que muestra marcada hterogenicidad
de la señal en las dos masas. Existe un aumento
del tamaño del cavum de Meckel y ausencia de
edema en tronco. c) T1 coronal con contraste
donde se aprecia un realce intenso de los tumores
que ocupan toda la cisterna pontocerebelosa.
Existe una tercera masa captante en la cisterna
ambiens izquierda que corresponde a un schwannoma
del V PC. En a y b se aprecia que ocupa y
ensancha el cavum de Meckel. Hay dilatación de
los ventrículos laterales por la compresión y
desplazamiento de la parte izquierda del
mesencéfalo y del acueducto de Silvio.
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Meningioma
Son el 5-10 de los meningiomas intracraneales y
suponen el 13-18 de los tumores localizados en
el APC. La mayoría aparecen en adultos y con más
frecuencia en mujeres.

• Se originan de células aracnoideas
  meningoteliales en cualquier lugar de la
  superficie posterior del peñasco del temporal.
• La mayoría nacen a nivel del labio superior del
  meato auditivo interno y pueden causar un
  compromiso del VII PC.
• Es poco frecuente que estén centrados en el CAI y
  si crecen en su interior el canal no aumenta de
  tamaño.

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Meningioma
Meningioma de la fosa posterior en mujer de 45
años con discinesia y dolor de cabeza.
a) T2 axial muestra una masa bien circunscrita,
homogénea e isointensa con el tronco, que está
rodeada por un halo brillante de LCR que la
separa del pedúnculo cerebeloso medio y del
hemisferio cerebeloso izquierdo. Se localiza
dorsal respecto al meato del CAI que mantiene su
entrada libre lo que sugiere una naturaleza no
neural. Existe compresión del IV ventrículo que
provoca hidrocefalia y desplazamiento y rotación
del tronco. b) y c) T1 axial y coronal con
gadolinio donde la masa realza intensa y
homogéneamente. Se aprecia una extensa fijación
a la dura adyacente que cubre el peñasco
izquierdo y cola dural hacia el tentorio.
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Meningioma
Meningioma esfenopetroclival en mujer de 57 años.
a) T2 coronal muestra masa elíptica rodeada por
un halo brillante de LCR con ausencia de edema
que denota su lento crecimiento. Su gran tamaño
provoca una compresión del tercio inferior del
mesencéfalo, la protuberancia, el bulbo y de la
región derecha del hipocampo. Al contrario que la
mayoría de los meningiomas, éste muestra ligera
hiperintensidad respecto al tronco. b) FLAIR
axial que ilustra una masa hiperintensa que se
origina del APC y provoca gran compresión del
cuarto ventrículo. c) Secuencia potenciada en T1
con gadolinio muestra intenso realce de la masa.
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Tumor epidermoide
También conocidos como colesteatomas y tumores
perlados, suponen el 1-2 de las neoplasias del
APC (terceros en frecuencia). El APC es la
localización más frecuente aunque pueden aparecer
a cualquier nivel en el espacio subaracnoideo.
Son más frecuentes en mujeres con un pico de
incidencia entre los 20-40 años. Tienen un
crecimiento lento rodeado arterias y nervios.
Pueden alcanzar un gran tamaño ocupando las
cisternas basales y extenderse a través del
tentorio a la fosa media.

• En RM son isointensos con el LCR en T1 y T2
  y no realzan con gadolinio. En DP son
  hiperintensos, lo que permite distinguirlos.
• La secuencia potenciada en Difusión permite
  diferenciar el quiste aracnoideo del quiste
  epidermoide dado que en ella los QE son
  hiperintensos mientras que los quistes
  aracnoideos y el LCR son muy hipointensos.

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Tumor epidermoide
a) FLAIR axial, b) y c) T2 axial, d) y e) T1
coronal y axial con gadolinio. El tumor ocupa
todas las cisternas basales y se extiende al
espacio perimesencefálico. Rodea al tronco,
remodela su superficie y desplaza el mesencéfalo
hacia la derecha. La lesión es hiperintensa en T2
y heterogénea en FLAIR. No realza con gadolinio
lo que revela su naturaleza avascular. Nótese la
ausencia de cambios en la intensidad del tronco.
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Tumor epidermoide
Secuencia potenciada en Difusión donde se muestra
claramente la hiperintensidad de su señal, lo
que sugiere firmemente el diagnóstico de tumor
epidermoide.
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Tumores Intraaxiales
Los gliomas suponen un 10-20 de todos los
tumores cerebrales en niños y sólo un 2-4 del
total de los tumores cerebrales del adulto.

• El 75 de los gliomas del tronco aparecen en
  niños, con un pico de incidencia durante la 1ª
  década de la vida.
• Sólo el 25 del total de los gliomas afecta a
  adultos y lo hace fundamentalmente durante la 3ª
  y 4ª décadas de la vida.
• Los gliomas del adulto se comportan distinto y
  tienen mejor pronóstico que los del niño. Por
  ello sugerimos clasificaciones distintas para
  ambos grupos de edad.

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Gliomas de tronco en niños

• Son el 60-80 de todos los gliomas del tronco
  en niños.
• El 95 se localizan en la protuberancia.
• En RM aparecen como una lesión mal definida y
  heterogénea,
• hiperintensa en secuencias T2 y FLAIR y que
  tras la
• administración de gadolinio capta de forma
  irregular y
• parcheada.
• La apariencia en RM es tan característica que
  la biopsia no
• está indicada en niños con síntomas y signos
  sugestivos y
• con imagen compatible.

Fisher los clasifica en
Tumores difusos
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Gliomas difusos
a) y b) Imágenes axial y sagital potenciadas en
T2, que muestran una lesión hiperintensa,
heterogénea y de límites mal definidos,
localizada en protuberancia y que se expande a
bulbo, mesencéfalo y pedúnculos cerebelosos
medios. El tumor impronta sobre el suelo del
cuarto ventrículo y lo comprime.
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Gliomas difusos
c) y d) Secuencias potenciadas en T1 en los
planos sagital y coronal tras la administración
de gadolinio en la que apreciamos un realce
irregular y parcheado de la lesión con captación
irregular e intensa en protuberancia y
mesencéfalo.
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Gliomas de tronco en niños
Fisher los clasifica en
Tumores focales
Son el 20-40 de todos los gliomas del tronco
en niños. La mayoría están en bulbo y
mesencéfalo. Ocupan menos del 50 del diámetro
axial. En RM están bien delimitados, son
hipointensos en T1 y realzan homogéneamente
tras el gadolinio. En T2 y FLAIR presentan
aumento de la señal. No se acompañan de edema,
no infiltran y pueden ser parcialmente
quísticos.
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Gliomas focales
Niño de 14 años con clínica de PC bajos.
Astrocitoma pilocítico recidivado tras
cirugía. a) FLAIR axial que muestra lesión
redondeada de 2 cm. bien definida, homogénea e
hiperintensa, localizada posteriormente en el
bulbo. b) T2 sagital muestra el efecto de masa
sobre la porción anterior de la médula y la
ausencia de hidrocefalia. c) T1 sagital con
gadolinio donde se aprecia un realce heterogéneo
y nodular de la masa. No existe extensión al
resto del tronco.
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Gliomas focales
Paciente con astrocitoma pilocítico que infiltra
bulbo. Demostrado en cirugía. a) T2 sagital
muestra una masa hiperintensa rodeando el bulbo
con edema que se extiende al tegmento de la
protuberancia. b) FLAIR coronal donde se aprecia
edema reactivo importante en torno a la lesión y
que se extiende a la protuberancia, mesencéfalo y
cerebelo. Existe un componente exofítico que
ocupa la cisterna peribulbar izquierda y desplaza
bulbo y pedúnculo cerebeloso medio izquierdo. c)
T1 axial con gadolinio que muestra un realce
irregular del componente exofítico que se
extiende lateralmente a través del agujero de
Luschka izquierdo hasta alcanzar la cisterna del
APC. Existe un borramiento de la cisterna y
compromiso del IV ventrículo.
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Gliomas de tronco en adultos
Guillamo los clasifica en

• Difusos de bajo grado
• Malignos
• Del tectum

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Gliomas difusos de bajo grado
Son el grupo más numeroso en la edad adulta

• En RM su apariencia es similar a la del glioma
  difuso pontino del niño.
• Su curso, sin embargo, es radicalmente distinto
  con mayor supervivencia.

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Gliomas difusos de bajo grado
a)Proyección axial potenciada en T2 que muestra
una lesión hiperintensa de bordes imprecisos en
protuberancia, con ligero efecto de masa sobre el
IV ventrículo. b) FLAIR axial que muestra
similares hallazgos. Nótese la ligera
invaginación de la arteria basilar. c) Secuencia
potenciada en T1 tras la administración de
gadolinio con realce poco claro de la lesión.
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Gliomas difusos de bajo grado
d), e) y f) muestran cambios postratamiento
(radioterapia). d) T2 axial, e) secuencia FLAIR
en proyección coronal que muestran áreas
heterogéneas e hiperintensas que se extienden
cranealmente a través del mesencéfalo. f) T1
coronal tras la administración de gadolinio que
muestra captación intensa e irregular en el
puente y mesencéfalo que contrasta con la imagen
pretratamiento.
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Tumores Intraaxiales
Los tumores intraaxiales no gliomatosos son,
Ependimoma Hemangioblastoma Metástasis
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Ependimomas
En niños el 94 son intracraneales. En adultos
la mayoría son intraespinales.
? El 65 se localiza en la fosa posterior
originándose del suelo del IV ventrículo. ?
En RM se presenta como un tumor muy heterogéneo
con áreas cálcicas (hasta el 40), quísticas,
necróticas y hemorrágicas. ? La presencia de
calcificaciones en la fosa posterior sugiere su
diagnóstico. ? A veces aparecen como lesiones
hipointensas en T2 y captan de manera
heterogénea.
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Ependimomas
a) Secuencias SET2 y b) SET1 tras la
administración de gadolinio que muestran una
masa localizada en la fosa posterior con
afectación del bulbo y que se extiende hacia la
cisterna basal perimedular derecha e infiltra
pedúnculos cerebelosos inferiores y hemisferio
cerebeloso. La señal es heterogénea y con
gadolinio muestra captación irregular.
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Ependimomas
c) Secuencias SET2 sagital y d) SET1 con
gadolinio, donde se aprecia la región
pontomedular ocupada por la lesión. Con gadolinio
muestra captación irregular y engrosamiento
meníngeo. En el asta frontal del ventrículo
lateral derecho se aprecia una masa redondeada y
heterogénea que dilata el agujero de Monro y que
corresponde a ependimoma por diseminación a
través del LCR.
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Hemangioblastoma
Son el 2-4 del total de los tumores del SNC y el
10 de los primarios de la fosa posterior (el 95
de ellos en el cerebelo). Neoplasia benigna (WHO
1). Esporádico o asociado a otros tumores y
quistes viscerales (Sdr. De Von Hippel-Lindau)
(25 de los casos).

• En RM aparece como lesión quística que realza
  intensamente tras la inyección de gadolinio.
• Cuando es predominantemente sólido la parte
  quística tiene apariencia de semiluna, pero
  cuando el tumor es predominantemente quístico
  siempre se aprecia un nódulo mural.

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Hemangioblastoma
Paciente con enfermedad de Von Hippel-Lindau.
a) y b) Imágenes sagitales SE potenciadas en T2 y
T1 tras la administración de gadolinio que
muestran una lesión localizada en la unión
bulbomedular, que muestra dos signos muy
sugestivos de hemangioblastoma - lesión
redondeada parcialmente quística, isointensa con
el LCR en las dos secuencias y - nódulo
periférico de tejido sólido que capta
intensamente tras gadolinio. Se aprecia una
captación sutil de la pared del quiste, a pesar
de ser una lesión no neoplásica. Cambios
postquirúrgicos a nivel C5-C6 que corresponden a
dos hemangioblastomas de la fosa posterior
resecados quirúrgicamente.
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Metástasis
En el tronco son 3-5 del total de las
metástasis cerebrales
La apariencia en neuroimagen es similar a la de
las metástasis en cualquier otra localización
del cerebro Como masas que
captan contraste generalmente en
anillo
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Metástasis
a) Imagen SET2 axial que muestra dos masas
hiperintensas localizadas en el vermis y en la
mitad izquierda de la protuberancia. La
multiplicidad sugiere enfermedad metastásica. La
vermiana es homogénea. La pontina muestra edema
peritumoral. b) y c) Imágenes SET1 axial y
coronal tras gadolinio que demuestran la
presencia de un mayor número de lesiones. Se
aprecia captación de contraste en anillo. La
lesión localizada en vermis presenta una
apariencia menos frecuente captación nodular.