DER GEBRAUCH VON ANALGETIKA, SEDATIVA UND MUSKELRELAXANTIEN BEI KINDERN

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DER GEBRAUCH VON ANALGETIKA, SEDATIVA UND
MUSKELRELAXANTIEN BEI KINDERN

• CHERI LANDERS, M.D.
• University of Kentucky
• LYNNE W. COULE, M.D.
• Medical College of Georgia
• NORBERT LUTSCH, FA IP
• Ostschweizer Kinderspital St.Gallen
• (Übersetzung ins Deutsche/Ergänzungen)

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Warum ein Kind sedieren?

• Verbessert Patiententoleranz z.B. bei
  Untersuchungen, invasive Monitorisierung und
  unbekannter Umgebung
• Kontrolle über Atemwege
• Reduzierung von Atemarbeit
• Reduzierung des Sauerstoffverbrauchs
• Reduzierung von Angst und Schmerz

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Beispiele

• Verfahren
• Radiologische Untersuchungen
• Knochenmarkspunktion
• Kleinere chirurgische Maßnahmen
• PIC/ZVK/Silastic Katheter
• Vermindert Agitiertheit bei mechanischer
  Ventilation
• Verbessert Gasaustausch bei schwerem Asthma
• Vermindert O2-Verbrauch bei septischem Schock

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Analgesie/Sedation Mythen und Ängste

• Kinder fühlen keinen Schmerz/Angst wie Erwachsene
• Respiratorische Depression
• Haemodynamische Gefährdung
• Abhängigkeit/Sucht

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Analgesie/Sedation Märchen

• Kinder fühlen DOCH Schmerz/Angst
• Anatomisch
• Myelinierte und unmyelinierte Fasern übertragen
  elektronische Impulse
• Impulse reisen schneller myeliniert
• Psychisch

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Analgesie/Sedation Ängste

• Respiratorische Depression
• Rezeptor basiertes Phänomen
• Titrieren des Medikaments nötig
• Vorbehalte bei Kindern lt 6 Monate
• Opiate bewirken eher Apnoen als Schmerzreduktion

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Analgesie/Sedation Ängste

• Sucht
• Sucht vs. Toleranz vs. Abhängigkeit

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Sucht

• Weit verbreitete Angst, von Eltern geäußert
• Weit weniger häufig bei hospitalisierten
  Patienten als in der übrigen Population
• Schließt ein psychologisches Müssen oder
  Verlangen mit physischen Entzugs-erscheinungen
  bei unregelmäßiger Medikation ein

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Toleranz

• Dieselbe Dosis der Medikation reicht nicht länger
  aus, um den gleichen Effekt wie bei der ersten
  Dosis zu erzielen
• Tritt öfter bei Patienten mit Langzeit-
  kontinuierlicher Infusion von Sedativa oder
  Analgetika auf als bei intermittierender
  Dosierung

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Abhängigkeit

• Absetzen der Medikation resultiert in
  Entzugserscheinungen
• Um Entzug zu vermeiden, sollten Sedativa oder
  Analgetika ausgeschlichen werden, wenn die
  Medikationsverabreichung 1 Woche oder länger
  angedauert hat

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Was ist Sedation?
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Kontinuum des Bewußtseins
allgemeine Anästhesie
wach, Grundlinie
bewusste Sedation
schläfrig
tiefe Sedierung
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Erforderlicher Grad der Sedation

• Generell, desto jünger das Kind und desto tiefer
  seine kognitiven Fähigkeiten, desto tiefer muß es
  sediert werden um das gleiche verfahrenstechnische
  Ziel zu erreichen

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Bewusste Sedation

• Ein medikamentös deprimierter Zustand des
  Bewusstseins, der Reflexfähigkeit erlaubt um
  sichere Atemwege zu gewährleisten und
  angemessene neurologische Antworten auf verbale
  Stimuli zu erhalten.

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Tiefe Sedation

• Ein medikamentös deprimierter Zustand des
  Bewusstseins oder Unbewusstseins, aus dem der Pat
  nicht einfach zu erwecken ist. Kann von einem
  Verlust protektiver Reflexe begleitet werden und
  schließt die Unfähigkeit die eigenen Atemwege zu
  sichern, sowie angemessene Antwort auf verbale
  Stimuli zu geben mit ein.

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Benzodiazepine

• Wirken an GABA Rezeptoren im ZNS
• Skelettmuskel-relaxierend
• Amnesierend
• Antegrade und retrograde Amnesien
• Anxiolytisch
• Respiratorisch depressiv

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Midazolam (Dormicum)

• Vorteile
• Anxiolytisch, sedierend, Bewegungskontrolle
• Retrograde Amnesie
• Wirkung 2-6 min nach IV-Gabe, 45-60 min Wirkdauer
• PO, IV, IM, PR Verabreichung möglich
• Erhältlicher Antagonist
• Flumazenil (Anexate)

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Midazolam (Dormicum)

• Nachteile
• Keine Analgesie
• Paradoxe Reaktionen möglich
• Mehr als additives Risiko einer respiratorischen
  Depression, wenn mit Opiaten kombiniert
• Neonaten Hypotension und Anfälle bei rascher
  Injektion
• Erhöhte Serumwerte bei Kombination mit
  Itraconazole, Erythromycin und Clarithromycin

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Barbiturate

• Generell ZNS dämpfend
• Einleitung der Anästhesie
• Hypnotisch
• Sedierend
• Respiratorische Depression

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Pentobarbital (Nembutal)

• Vorteile
• Ziemlich sicher
• Sedation, Bewegungskontrolle, anxiolytisch
• Wirkung nach 3-5 min. (IV), 15-45 min. Wirkdauer
• Alternative zu Chloralhydrat bei älteren Kindern
• PO, IV, IM, PR Verabreichung möglich
• Längere Anflutungszeit und längere Wirkdauer bei
  anderer Verabreichung als IV!

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Pentobarbital

• Nachteile
• Erhöht Schmerzwahrnehmung
• Kein Antidot verfügbar

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Chloralhydrat

• Vorteile
• PO, PR Verabreichung
• Initial 25-100 mg/kg
• Wiederholung nach 30 min wenn nötig 25-50 mg/kg
• Anxiolytisch, Sedation, Bewegungskontrolle
• Toxizität von Einzeldosen ist sehr niedrig
• Erfolgreich bei jüngeren Patienten (lt 2-3J)
• Medizinisches Personal oft mit Gebrauch vertraut

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Chloralhydrat

• Nachteile
• 15-30 min bis Anflutung, wirkt 1-2 h
• Weniger erfolgreich bei älteren Kindern
• Höhere Dosen können resp. Depression und
  Arrhythmien verursachen
• Keine Schmerzbekämpfung
• Nicht reversibel (kein Antagonist verfügbar)
• Wiederholte Gaben verursachen Metaboliten
  Akkumulierungen unbekannter Toxizität

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Was ist Schmerz?

• Physisches oder mentales Leid / Not
• Schmerz ist, was der Patient sagt das es ist
• Eine unangenehme sensorische / emotionale
  Erfahrung im Zusammenhang mit aktuellem oder
  potentiellem Gewebeschaden.

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Zwei Komponenten des Schmerzes

• Physischer Stimulus (Nadelstich)
• Affektive Antwort (Hand wegziehen)

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Analgesie

• Mir fällt kein anderes Gebiet in der Medizin
  ein, in der die so extravaganten Sorgen um die
  Nebenwirkungen die Behandlung so drastisch
  limitiert.
• M. Angell. The quality of mercy. NEJM, 1982306.

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Analgesiemanagement

• Dosierung nach Bedarf

• Zeitlich konstante Dosierung

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WHO-Stufenschema

• Schmerzbekämpfung nach Stärke und Wirkmechanismus
  der Medikation

Stufe 3 Starke Opiate
Stufe 2 Schwache Opiate
Adjuvans
Stufe 1 Nichtopioide Analgetika
Schmerzen
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Was ist Analgesie?

• Erleichterung/Behebung der Wahrnehmung von
  Schmerz ohne absichtliche Sedierung. Ein
  veränderter Mentalstatus kann ein sekundärer
  Effekt der für diesen Zweck verabreichten
  Medikation sein.

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Lokale Analgesie für Eingriffe

• EMLA Salbe
• 30-60 min vor Eingriff (mittels
  Okklusions-verband!!) auf intakte Haut verteilen
• Gepuffertes Lidocain
• (1 ml bicarb/9 ml 1 lidocain)
• Maximum Dosis Lidocain
• 4.5 mg/kg ohne Epinephrine (Adrenalin)
• 7 mg/kg mit Epinephrine (Adrenalin)

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Narkotische Analgetika

• Aktivieren deszendierende Schmerzbahnen im ZNS
• Sedieren
• Analgesieren
• Wirken respiratorisch depressiv
• Wirken moderat anxiolytisch

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Fentanyl

• Opioid
• Vorteile
• Analgesie
• 100x potenter als Morphin
• Kürzere Wirkdauer als Morphin
• Anflutung in 2-3 min, wirkdauer etwa 30-60 min
• Weniger Histaminfreisetzung als bei Morphin
• Antagonist
• Naloxon/Narcanti

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Fentanyl

• Nachteile
• Keine Amnesie
• Steel chest oder Thoraxrigidität Phänomen
• Durch zu schnelle IV Applikation
• Oft beobachtet bei großen Bolusmengen
• Mit Antidot oder Paralysierung behandelbar

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Morphin

• Opioid
• Vorteile
• Analgesie
• Anxiolyse
• Günstiger als Fentanyl
• Nachteile
• Keine Amnesie
• Histaminfreisetzung Keuchen, Schwindel,
  Hypotension etc
• Längere Anflutung als bei anderen Opioiden

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Ketamin

• Dissoziatives Anästhetikum
• Hypnotikum Analgetikum
• Vorteile
• Bewirkt Analgesie und Amnesie
• Oberer Atemwegstonus und Reflexe bleiben erhalten
  
• Bewirkt Bronchodilatation

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Ketamin

• Nachteile
• Erhöht intrakraniellen Druck
• Laryngospasmus
• Hypersekretorische Antwort
• Eltern sind oft wegen leerem Blick beunruhigt
• Auftretendes Phänomen/Agitation, tonisch
  klonische Bewegungen, Halluzinationen,
  Angstzustände

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Ketamin

• Relative Kontraindikationen
• SHT
• Abnormalitäten der Atemwege
• Procedere bei denen der posteriore Pharynx
  stimuliert wird
• Glaukom, akute perforierte Augenverletzungen
• Psychosen
• Schilddrüsenfunktionsstörungen

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Prae-MedikationVorgeschichte

• Gesundheitsstatus
• Risikofaktoren für eine Sedation
• Zur Zeit eingenommene Medikamente
• Allergien
• Vorhergehende anästhesiologische Reaktionen
• Patient / Familie des Patienten
• Warum ist die Sedierung nötig?
• Medikamente die benutzt werden

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ASA Physischer Status

• Klasse I Gesunder Patient
• Klasse II Systemische Erkrankung
• Klasse III Schwere systemische Erkrankung
• Klasse IV Schwere systemische Erkrankung,
• ständig Lebensbedrohlich
• Klasse V Moribund / keine Überlebens-
  
• aussicht ohne Operation

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• Denken Sie im Allgemeinen über die Einbeziehung
  der Anästhesie oder Intensivmedizin nach, bei
  Patienten die ASA Klasse III oder darüber
  einkategorisiert werden und nicht auf der PIPS
  liegen

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Prae-MedikationPhysische Untersuchung

• Neurologische Untersuchung
• Atemwegs Untersuchung
• Respiratorische Untersuchung
• Kardiovaskuläre Untersuchung

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Persönliche Verantwortlichkeit

• Evaluation
• Monitoring / Überwachung
• Vertrautheit mit Medikamenten
• Erwartung von Nebenwirkungen
• Reanimation / ALS

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Monitoring Überwachungsmaßnahmen

• Herzfrequenz, Atemfrequenz, Blutdruck
• Kontinuierliche Pulsoxymetrie
• EKG
• Perfusion
• Neurologischer Status
• Bewusstseinszustand
• Pupillenreaktion

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Entlassung nach Kurznarkose

• Fähigkeit alleine zu sitzen oder Flexion des
  Nackens auszuführen
• Altersgerechte verbale Antwort
• Protektive Reflexe der Atemwege intakt
• Hämodynamisch stabil
• Spontanatmung / gute Oxygenation
• Der Patient ist zum Zustand vor Sedierung
  zurückgekehrt

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Neuromuskuläre Blockade

• Bewirkt Relaxierung der quer-gestreiften
  Muskulatur, ohne jedoch die Funktion des
  zerebralen Kortex, der glatten Muskulatur oder
  des Myokard zu beeinträchtigen.

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Neuromuskuläre Blockade

• NIE Patienten ohne ausreichend Sedation/Analgesie
  relaxieren!
• IMMER sicherstellen, dass der Patient einfach mit
  Hand-Beutel zu ventilieren ist, bevor paralysiert
  wird.

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Überwachungder Muskelrelaxierung

• Progression der Muskelschwäche
• Kleine, schnelle Muskelbewegungen der
  
• Finger und Augen
• Muskulatur des Nacken, Glieder und Stamm
• Atemmuskulatur
• Erholung tritt in umgekehrter Reihenfolge auf
  Das Diaphragma erholt sich zuerst

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Überwachungder Muskelrelaxierung

• Nervenstimulatoren
• Stimulieren Nerven und verursachen dadurch eine
  Kontraktion der korrespondierenden Muskeln
• Überwachung der Viererfolge (TOF)
• Folgt auf 1 von 4 Stimulationen eine Zuckung
  90 der Rezeptorblockade erreicht
• Fehlende Muskelantwort

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Überwachungder Muskelrelaxierung

• Klinische Überwachung
• Negative inspiratorische Kraft
• Flexion der Nackenmuskeln
• Kinder
• Handgriff
• Grimassen
• Flexion der Hüfte

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Muskelrelaxantien

• Verursachen Schwäche, gefolgt von einer schlaffen
  Paralyse
• Depolarisierende Muskelrelaxantien
• Stimulieren motorische Endplatte
• Nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien
• Konkurrieren am Rezeptor
• Alle verursachen eine Paralyse des Diaphragmas

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Muskelrelaxantiendepolarisierende Vertreter

• Imitieren den Effekt von Azetylcholin
• Initiale Faszikulationen, gefolgt von Paralyse
• Verhindern Repolarisation der Muskel- membran
• Schnelles Anfluten
• Succinylcholin ist der einzig depolarisierende
  Vertreter von Muskelrelaxantien im klinischen
  Gebrauch

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Succinylcholin Nebenwirkungen

• Tiefe Bradykardie
• Hyperkaliämie
• Erhöhter intrakranieller und okkulärer Druck
• Hypersensibilitätsreaktionen
• Muskelschmerzen (Kater)
• Malige Hyperthermie
• Rhabdomyolyse

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Succinylcholin

• Kontraindikationen
• Patienten mit Paraplegie
• Nach Schlaganfällen oder Verbrennungen
• Muskeldystrophie, Myotonie
• Patienten mit maligner Hyperthermie in familiärer
  Vorgeschichte.

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MuskelrelaxantienNicht-depolarisierende Vertreter

• Beeinträchtigen kompetitiv die Bindung von
  Azetylcholin am Rezeptor
• Die meisten R. sind auf Steroidbasis

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Pancuronium

• Nicht-depolarisierend
• Tachykardie und Hypertension wegen
  muskarinisch-cholinerger Blockade
• Renale Eliminierung

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Vecuronium

• Nicht-depolarisierend
• Keine Kardiovaskulären Effekte
• Teurer als Pancuronium
• Hepatische Eliminierung

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Atracurium und Cisatracurium

• Nicht-depolarisierend
• Kurze Halbwertszeit
• Am Besten als kont. Infusion zu nutzen
• Hofmann elimination
• Ideales Mittel bei Hepatorenalem Versagen

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Zusammenfassung

• Das Spital, speziell die PIPS sind für Kinder
  meist erschreckende Orte. Deshalb ist der
  Gebrauch von Anxiolytika und Analgetika um
  gewisse Prozeduren und Med. Therapien
  gewährleisten zu können der Schlüssel zur
  richtigen Behandlung für das Kind.

59
Zusammenfassung

• Der sichere Gebrauch von Sedativa setzt Wissen
  über die verwendete Medikation, wie auch
  engmaschige Beobachtung und Überwachung für die
  Zeit des veränderten Bewusstseinszustandes
  voraus.

60
Zusammenfassung

• Wird eine Muskelrelaxierung nötig, sollte
  sichergestellt sein, dass das Kind adäquat
  sediert ist und manuell ventiliert werden kann,
  bevor die Relaxanz verabreicht wird.