Presentaci

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PANCREATITIS AGUDA. EPIDEMIOLOGÍA.
ETIOLOGÍA. ANATOMÍA PATOLÓGICA. PATOGENIA.
FISIOPATOLOGÍA. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO. EVOLUCIÓN
Y COMPLICACIONES. PRONÓSTICO. TRATAMIENTO
Ángel González Galilea UCAD H. U. Reina Sofía
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DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Proceso inflamatorio agudo del páncreas con
compromiso variable de otros tejidos regionales
o sistemas orgánicos distantes
Simposio Atlanta 1992
Incidencia de PA en España 383 casos/106/año 3
de los ingresos hospitalarios por dolor abdominal
Máxima incidencia entre la 4ª y 6ª décadas No
claro predominio sobre un sexo
Litiasis biliar
Mujeres
Etilismo
Hombres
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ETIOLOGÍA
En España Litiasis OH 75

• Cálculos biliares. Barro biliar y microlitiasis
• Impactación temporal en la ampolla de Vater
• Mayor riesgo con cálculos lt 5 mm
• Alto riesgo de recidiva si no se resuelve
• Se recomienda actuación sobre el
  barro/microlitiasis
• Alcohol
• Consumo continuado/Una sola ingestión
• Efecto tóxico directo, alteraciones del EO,
• aumento de la permeabilidad del conducto...
• Otras causas de obstrucción ampolla de Vater
• Tumores de la confluencia b-p
• AdenoCa páncreas
• Divertículos periampulares
• Hipertrigliceridemia
• TG gt 500 1000 mg/dL
• Interferencia con determinaciones analíticas

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ETIOLOGÍA

• Hipercalcemia
• Activación tripsinógeno/Depósito del calcio
• Hiperparatiroidismo, Metástasis óseas, CCV
• Fármacos
• Por reacción alérgica (ej AZA/6-MP) o toxicidad
  directa (ej diuréticos)
• Indistinguible. Buen pronóstico
• Infecciones y toxinas
• Virus (parotiditis), bacterias (legionella),
• hongos (aspergillus), parásitos (toxoplasama)
• Causas controvertidas
• Páncreas divisum
• Fracaso de la fusión ventral/dorsal
• Hiperpresión por papila minor
• Disfunción del esfínter de Oddi
• Pancreatitis hereditaria AD penetrancia variable

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ANATOMÍA PATOLÓGICA

• PA edematosa o intersticial (80).-
• Es la mas frecuente. Buen pronóstico
• Páncreas tumefacto y brillante
• Congestión vascular, edema e infiltración PMN.
• PA necrohemorrágica (20).-
• Mayor gravedad (Mortalidad 2-10)
• Áreas hemorrágicas y necróticas en el páncreas
• Placas de necrosis grasa peripancreática

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PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA
FRACASO DE LOS MECANISMOS PROTECTORES
1.-Síntesis de enzimas en forma de cimógenos
inactivos 2.-Compartimentalización
celular 3.-Sistema inhibidor de las proteasas
Actividad proteasa
Actividad antiproteasa
Agentes etiológicos
Liberación de tripsina activa
Activación de proenzimas
Elastasa leucoc. Fosfolipasa A Radicales libres
Mediadores inflamatorios
Amplificación de la respuesta
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CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
SÍNTOMAS
Náuseas y vómitos
Dolor Abdominal superior
Distensión abdominal
Fiebre
EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN Aspecto de gravedad Taquicardia,
taquipnea, hipotensión arterial Ictericia
INSPECCIÓN/PALPACIÓN ABDOMINAL Dolor en
epigastrio Empastamiento. Menos fr. irritación
peritoneal Equimosis en uno o ambos flancos
(Signo de Grey-Turner) Equimosis periumbilical
(Signo de Cullen) TÓRAX Disminución de murmullo
vesicular en bases
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Signo de Cullen
Signo de Grey-Turner
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CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
DATOS DE LABORATORIO
Pruebas generales
Hemograma Leucocitosis, ? HTC Bioquímica básica
? Gluc, ? TMS y Enz colestasis
Enzimas pancreáticas
Amilasa Triple del VN. No es 100 sensible o
específica. Iso P3 Síntesis en páncreas,
glándulas salivales, intestino, trompas de
Falopio, ovarios, pulmón... Apoya el
diagnóstico más que confirmarlo Escasa utilidad
de su determinación en orina Macroamilasemia
Lipasa Algunos consideran que tiene más
especificidad Permanece elevada un poco más de
tiempo
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(No Transcript)
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CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
TÉCNICAS DE IMAGEN
Rx simple de abdomen
Normal/Asa centinela/Amputación del colon
Rx simple de tórax
Derrame pleural/atelectasias laminares
Ecografía abdominal
Colelitiasis/Dilatación VB/Ascitis Aumento del
pancreas/Hipoecoico (25-35) No es útil para
valorar la gravedad
Ecoendoscopia
En gral no sirve para la PA Seleccionar pacientes
con coledocolitiasis para CPRE
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
No está indicada salvo para la extracción de
coledocolitiasis en la PA grave biliar con
colangitis
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CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
TÉCNICAS DE IMAGEN
Tomografía computarizada (TC)

• Indicaciones de la TC en la PA.-
• Duda diagnóstica
• Estadificar gravedad
• Determinar si existen complicaciones
• TC helicoidal.-
• Contraste oral/iv Necrosis (48-72h.)
• Contraindicado en
• Insuficiencia renal con Cr gt 2 mg/dL
• AP reacción alérgica grave
• Clasificación de la gravedad en 5 grados (A-E).
  Balthazar et al. 1990

Resonancia Magnética (RM)
Aporta esencialmente la misma información que la
TC Gadolinio seguro en la insuficiencia
renal Sustituirá en el futuro a la TC? Menos
accesible/Más cara
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TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA PA
Pancreatitis intersticial A TC sin contraste
iv.- Páncreas no definido con inflamación
peripancrática B TC dinámica con contraste
iv.- Intensificación uniforme del páncreas sin
necrosis
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TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA PA
Necrosis estéril A TC dinámica con contraste
iv.- Páncreas con zona pequeña de
intensificación normal B TC dinámica con
contraste iv., cortes caudales- Abundante
líquido en espacio pararrenales anteriores, por
goteras paracólicas y pararrenal posterior
derecho
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PA FACTORES PREDICTORES DE GRAVEDAD
1.- Signos Clínicos
Peritonitis Shock HDA Insuf.
Respiratoria Insuf. Renal Obesidad
2.- Sistemas de puntuación
11 Criterios de Ranson
Excluir a la enfermedad grave
APACHE-II
Imrie
3.- Marcadores séricos
Proteína C-reactiva a las 48 h. Otros Elastasa
de PMN, IL-6, Péptido activador del Tripsinógeno
4.- TC
Más exacta que la ecografía para valorar la
necrosis Mejora si se combina con la puntuación
de Ranson
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PA SISTEMAS DE PUNTUACIÓN PARA PREDECIR LA
GRAVEDAD
CRITERIOS DE RANSON
ESCALA DE GLASGOW (Imrie)
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EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
COMPLICACIONES SISTÉMICAS

• Shock
• Sustancias vasoactivas
• Hipovolemia 3er espacio
• Sepsis
• Insuficiencia respiratoria
• SDRA (Sd Distrés Respiratorio del Adulto)
• Sepsis
• Hemorragia digestiva
• Insuficiencia renal
• NTA (Necrosis Tubular Aguda)
• Complicaciones hepatobiliares
• Complicaciones cardíacas
• Otras
• CID Enfermedad Tromboembólica
• Complic. esplénicas
• Oclusiones intestinales

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EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
COMPLICACIONES LOCALES

• Exudados
• Colecciones más o menos fluidas
• Necrosis
• Tejido sólido no viable
• Elevado riesgo de infección
• Seudoquiste
• Colección líquida limitada por una pared
• Pacientes con evolución tórpida
• Absceso
• Colección de pus
• Mala evolución clínica de sepsis
• TC necrosis burbujas de gas
• Otras
• Ascitis GSAA lt 1,1 g/dL
• Oclusiones intestinales

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TC EN COMPLICACIONES LOCALES DE LA PA GRAVE
Pancreatitis aguda grave. TC dinámico con
contraste iv. A Necrosis de cabeza
pancreática.- Intensificación heterogénea.
Ascitis perihepática. SNG. B Evolución a
seudoquiste (3s.).- Masa que reemplaza cabeza y
cuerpo pancreático. Desplazamiento anterior de
estómago
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TC EN COMPLICACIONES LOCALES DE LA PA GRAVE
Pancreatitis aguda etílica grave. Necrosis
infectada A Necrosis de cuerpo distal y cola
pancreáticos.- Intensificación de cabeza, resto
alteraciones inflamatorias. B Aspiración
percutánea guiada.- 3 ml de material pardusco
Staphylococcus aureus
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TRATAMIENTO
PANCREATITIS AGUDA LEVE
DIETA ABSOLUTA 3er-7ºd.
Colecistectomía
Abstinencia OH
SUEROTERAPIA Reposición hipovolemia
ANALGESIA Evitar mórficos por ? tono del E. de
Oddi? No se ha demostrado que empeore el
pronóstico
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TRATAMIENTO
PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Evaluación de la gravedad
Criterios clínicos Sistemas de puntuación
(?3) PCR ? 150-200 mg/L
TC con contraste
No hay un fármaco específico
Confirmada gravedad
Medidas generales Controles, Sueroterapia, HBPM,
Alb, CH Profilaxis ATB (controvertido) Imipenem,
Quinolonas Nutrición Preferible Nutrición
Enteral frente a Parenteral
Mala evolución Sospecha de Necrosis Infectada
PAAFcultivo
Infección Drenaje (cuanto más tarde
mejor) Cirugia, Rx, Endoscopia
Estéril Conservador
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TRATAMIENTO
Posibilidad de colonización micótica Antifúngicos
Fracaso multiorgánico sin respuesta Cirugía
Seudoquiste asintomático Control clínico y
TC/ECO Si drenaje Qurúrgico (Q-G,Q-Y,
Q-D) Percutáneo Endoscópico
PA grave biliar con sepsis y sospecha de
colédocolitiasis CPRE EE precoz
Situaciones especiales
Absceso Drenaje quirúrgico o percutáneo con
catéter