Aucun titre de diapositive

1
HEMORRAGIES DIGESTIVES AIGUES
Rôle de l anesthésiste-réanimateur

Jean Louis PourriatFédération Anesthésie
Réanimation UrgencesHôtel -DieuUniversité
Paris V
2
Hémorragies digestives .

• Prise en charge pluridisciplinaire
• Urgentiste
• Anesthésiste-réanimateur
• Gastroentérologue / endoscopiste
• Radiologue interventionnel
• Chirurgien

3
Hémorragies digestives .

• Coordination

Endoscopiste
Radiologue
Anesthesiste -réanimateur Urgentiste
Chirurgien
4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
Hémorragies digestives .

• Epidémiologie - Fréquence
• 1 à 1.5 / 1000 habitants
• Ulcère 0.5 / 1000
• Motif d hospitalisation dans 50 des cas
• Donc intra hospitalier 50

8
Epidémiologie

• Etiologies
• Diagnostic 80 à 95 si fibro précoce (H24)
• 3 /4 au dessus de l angle de Treitz
• Maladie ulcéreuse 35 à 40
• AINS
• Hypertension portale 30
• Oesophagite et Mallory Weiss 5 à 10

9
Epidémiologie

• Mortalité
• Maladie ulcéreuse / AINS 5 à 10
• Hypertension portale 30 à 60

10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
Epidémiologie

• Mortalité
• Maladie ulcéreuse / AINS 5 à 10
• Hypovolémie aigue
• Décompensation d une autre pathologie
• Hypertension portale 30 à 60
• Gravité de lhépatopathie

13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
Prise en charge

• Rôle de l anesthésiste-réanimateur
• Evaluer la gravité
• Hospitalisation en réa ???
• Mais risque de récidive ???
• Contrôler l état hémodynamique
• Recueillir des éléments diagnostiques
• En attente de l endoscopie
• Traitements hémostatiques

16
Evaluer la gravité
17
Evaluer la gravité Retentissement de
lhémorragie ?

• B ongoing bleeding
• L low systolic blood pressure
• E elevated prothrombin test
• E rratic mental status
• D unstable comorbid disease
• HIGH RISK (min 1 factor)
• Recurrent bleeding
• Surgery
• mortality

Crit Care Med 1997
18
(No Transcript)
19
Evaluer la gravité Evolutivité de lhémorragie
?
20
Evaluer la gravité Prise en charge précoce ,
réa ?
Pourriat, Lancet 1997
21
Hémorragies digestives .

• Rôle de l anesthésiste-réanimateur
• Evaluer la gravité
• Hospitalisation en réa ???
• Mais risque de récidive
• Contrôler l état hémodynamique
• Recueillir des éléments diagnostiques
• En attente de l endoscopie
• Traitements hémostatiques

22
Prise en charge

• Rôle de l anesthésiste-réanimateur
• Evaluer la gravité
• Hospitalisation en réa ???
• Mais risque de récidive ???
• Contrôler l état hémodynamique
• Recueillir des éléments diagnostiques
• En attente de l endoscopie
• Traitements hémostatiques

23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
Prise en charge

• Contrôler l état hémodynamique
• Comorbidités Hypertension portale...
• la volémie est augmentée a l état de base
  est correlée a la pression portale
• 60 volume transfusé sequestré dans le territoire
  splanchnique
• BAISSE DE VOLEMIE PP ARRET SPONTANE

OBJECTIFS PAm80 mmHg Hématocrite 25 à
30 Pas de PFC
Crit Care Med 1997
27
Prise en charge

• Rôle de l anesthésiste-réanimateur
• Evaluer la gravité
• Hospitalisation en réa ???
• Mais risque de récidive ???
• Contrôler l état hémodynamique
• Recueillir des éléments diagnostiques
• En attente de l endoscopie
• Traitements hémostatiques

28
Hémorragies digestives .

• Rôle de l anesthésiste-réanimateur
• Evaluer la gravité
• Hospitalisation en réa ???
• Mais risque de récidive
• Contrôler l état hémodynamique
• Recueillir des éléments diagnostiques
• En attente de l endoscopie
• Traitements hémostatiques

29
(No Transcript)
30
Prise en charge

• Rôle de lanesthésiste-réanimateur
• Evaluer la gravité
• Hospitalisation en réa ???
• Mais risque de récidive ???
• Contrôler l état hémodynamique
• Recueillir des éléments diagnostiques
• En attente de l endoscopie
• Traitements hémostatiques

31
Hémorragies digestives .

• Rôle de l anesthésiste-réanimateur
• Evaluer la gravité
• Hospitalisation en réa ???
• Mais risque de récidive
• Contrôler l état hémodynamique
• Recueillir des éléments diagnostiques
• En attente de l endoscopie
• Traitements hémostatiques

32
Prise en charge

• Traitements médicamenteux
• Vasopressine et dérivés
• Vasopressine
• Effets hémodynamiques systémiques
• Terlipressine
• Diminution de la pression portale
• Somatostatine et dérivés
• Somatostatine
• Mécanisme mal connu
• Octréotide
• Efficacité à évaluer

33
Prise en charge

• Traitements médicamenteux / Modes dadministration

Pateron, Pourriat EMC 1999
34
Prise en charge

• Traitements médicamenteux / hypertension portale
  
• terlipressine vs placebo pré hospitalier

Lancet 1997
35
Prise en charge

• Rôle de lanesthésiste-réanimateur
• Evaluer la gravité
• Hospitalisation en réa ???
• Mais risque de récidive ???
• Contrôler l état hémodynamique
• Recueillir des éléments diagnostiques
• lendoscopie

36
Hémorragies digestives .

• Rôle de l anesthésiste-réanimateur
• Evaluer la gravité
• Hospitalisation en réa ???
• Mais risque de récidive
• Contrôler l état hémodynamique
• Recueillir des éléments diagnostiques
• En attente de l endoscopie
• Traitements hémostatiques

37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
Traitements de sauvetage (HTP)

• Traitement hémostatique / hypertension portale

Blakemore ou Linton - gonflées a l'air -
intubation si Glasgowlt10 - doit être
efficace hemostase initiale BM gt SVO hemostase
definitive BM gt BM survie a long terme SVO gt
BM tamponnement vasopressine non
justifies Tamponnement SVO effets secondaires

Chojkier Dig Dis Sci 1980
43
Prise en charge

• sclérothérapie vs sonde BM ou ligature

44
Prise en charge

• Traitements médicamenteux / hypertension portale
  
• terlipressine vs placebo ou sonde BM

45
Prise en charge

• somatostatine vs terlipressine, sonde BM ou
  sclérothérapie

46
Traitements de sauvetage (HTP)TIPSS
47
Traitements de sauvetage (HTP)TIPSS
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE TIPSS Gerbes, Dig
Dis Sci 1998 N 100 Child C Contrôle de
l hémorragie 90 Récidive 10 Mortalité
6
48
Prévenir linfection Antibiothérapie
Nystatine, genta, vanco Rimola. Hepatology
1985 Norfloxacine 800mg pdt 7j Soriano.
Gastroenterology 1992 Amox/ac clav bolus FQ pdt
7j Blaise. Hepatology 1994 Amox/ac clav FQ 3j
Pauwels Hepatology 1996 Ciprofloxacine orale pdt
7j Hsieh Am J Gastroenterol 1998
49
Traitement vasoactif Endoscopie Gastropathie
VO Varices
gastriques hypertensive beta-
Sclérose/Ligature Sclérose Colle

TIPSS
Chirurgie
Embolisation
50
Et lulcère

• Traitements médicamenteux / ulcères
• 80 arrêts spontanés !!!
• Lin Hepatogastroentrol 1995 n 84
• octreotide gtgtgt ranitidine
• 83.3. vs 54.8
• Imperiale Ann Intern Med 1997
• Meta analyse, n 1829
• somatostatine gt anti-H2
• RR 0.53 (0.43-0.63) vs 0.73 (0.64-0.81)
• Jenkins Dig Dis 1998
• somatostatine gtgt octreotide

51
Hémorragies digestives ulcères traitements
médicamenteux
52
(No Transcript)
53
Et lulcèreTraitement chirurgical
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
oui
Cause ano-rectale
Traitement spécifique
oui
Traitement spécifique
fibroscopie
non
coloscopie
Hémorragie active
oui
Embolisation
artériographie
CHIRURGIE
57
Hémorragies digestives .

• Coordination

Endoscopiste
Radiologue
Anesthesiste -réanimateur Urgentiste
Chirurgien