Trattamento del Dolore Postoperatorio nell

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Trattamento del Dolore Postoperatorio nellAnziano

• Dina Clelia Roccatagliata

Corso di Aggiornamento SIAARTI Jolly Hotel
Marina, Genova,2 Luglio 2005
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Determinanti del Dolore Postoperatorio

• Tipo di chirurgia
• Durata dellintervento
• Fattori cognitivi
• demenza, depressione
• Fattori comportamentali
• Disturbi dellumore, disturbi cronici del sonno,
  ansia
• Trattamento del dolore instaurato
• Sesso
• Ambiente

• Eta

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Fisiopatologia del Dolore nellAnziano
ORIGINE

• Nocicettiva
• Neuropatica

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Inadeguato utilizzo della terapia antalgica
nellanziano in ogni setting assistenziale
Anche quando viene rilevata dal personale di
assistenza la presenza del dolore
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Il Quinto Segno Vitale
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Soglia del Dolore nellAnziano
lt gt
?
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La frequenza di prescrizione di analgesici nel
postoperatorio e inversamente proporzionale
alleta
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Dolore e Trattamento
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Possibili Determinanti del Sottotrattamento del
Dolore Postoperatorio

• Coesistenti disturbi cognitivi
• Inadeguata espressivita facciale algica
• Timore degli effetti negativi o associati dei
  farmaci
• Difficolta nella misurazione del dolore

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Misurazione del Dolore nellanziano I

• Misurazione del dolore difficile
• Disturbi Cognitivi
• Disturbi Sensoriali
• Misurazione del DPO ancora gt
• Stress
• Uso del VAS

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Misurazione del dolore nellAnziano II

• Scala Vas
• Scala numerica NRS
• Scala a faccette
• Scala verbale
• la piu comprensibile
• poco dettagliata

difficolta di comprensione
Nessun Dolore Dolore Lieve Dolore Moderato Dolore Forte Dolore Fortissimo
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Misurazione del dolore nellAnziano III

• Nel paziente con disturbi cognitivi
• Modificazioni nelle vocalizzazioni
• Modificazioni nel comportamento
• espressione facciale
• postura
• concentrazione
• andatura
• VAS REST VAS INCIDENT

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Monitoraggio adeguato del dolore strutturato
sulla base delle capacita cognitive rilevate
nella visita preoperatoria
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Conseguenze del DPO non trattato
Maggior Morbilita
Delirio Postoperatorio
Disturbi Cognitivi POCD
Maggior Mortalita'
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Gli anziani necessitano di dosi minori di farmaci
( anche di analgesici) rispetto ai
giovani per la diversa farmacocinetica e
farmacodinamica La plurimedicazione facilita le
interazioni farmacologiche
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Opzioni Farmacologiche

• Paracetamolo
• Fans
• Cox-2 inibitori
• Oppioidi
• Analgesici Centrali non Oppioidi
• Anestetici Locali

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Paracetamolo

• Particolarmente indicato nellanziano
• Analgesico, antipiretico
• Utilizzo
• da solo somministrare molto precocemente
• in combinazione (codeina, altri oppioidi)
• Non superare dose giornaliera di 4 gr
• Valutare epatotossicita

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Fans

• Non adatti agli anziani
• Troppo spesso sottovalutati
• Disturbi gastrointestinali frequenti
• Inibizione aggregazione piastrinica
• Attenzione in caso di alterata funzionalita
  epatica e/o renale
• Utilizzare quelli a emivita breve
  (ibuprofene,ketoprofene, diclofenac -per os)
• Per via parenterale Ketorolac (15 mg ev ogni 6 h)

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Anti-COX 2

• Efficacia paragonabile ai Fans
• Maggiore tollerabilita gastrointestinale
• Utilizzare preferibilmente in associazione per
  ridurre il dosaggio
• Somministrare molto precocemente se da soli
• Non somministrare in pazienti con pregresso ictus
  o infarto o arteriopatieperiferiche.Cautela anche
  in presenza di fattori di rischio per malattie
  cardiovascolari

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Tramadolo

• Analgesico centrale mu parziale agonista
• Particolarmente indicato nellanziano per scarsa
  possibilita di depressione respiratoria
• Inibisce anche il reuptake della norepinefrina.
• Puo avere meccanismo serotoninergico
  londansetron puo bloccare leffetto antalgico

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Oppioidi

• Usare quelli a emivita breve (morfina,
  idromorfone, ossimorfone, ossicodone)
• Non usare meperidina come oppioide di prima
  scelta. Dal rene viene eliminato un metabolita,
  la normeperidina gt accumulo tossico per SNC
• Evitare somministrazione IM (dolore, assorbimento
  imprevedibile per riduzione massa magra)
• Effetti collaterali piu frequenti. Usare degli
  adiuvanti per ridurre le dosi. Ridurre dosaggio
  se analgesia adeguata.

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• Utilizzabili tutte le altre vie somministrazione
  parenterale (ev, peridurale, intratecale).
  Oppioide transdermico, non facilmente
  titratabile, controindicato nellanziano
• Solitamente la prima dose analgesica
  nellimmediato postoperatorio e abbastanza
  simile a quella richiesta dalladulto piu
  giovane, mentre le dosi successive adeguate sono
  ridotte
• Iniziare con dosi giornaliere basse (dal 25 al
  50della dose per adulto) e titrare lentamente
• Monitorare paziente per sedazione e depressione
  respiratoria

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Oppiodi IV PCA

• Istruire il paziente su concetto e uso macchina
• Il paziente deve essere fisicamente in grado di
  premere il bottone, in caso contrario designare
  parente o infermiere
• Usare infusione ev basale con cautela

Analgesia Epidurale con Oppioidi

• Ridurre le dosi, soprattutto morfina solfato
• Ridurre la somministrazione parenterale
  concomitante
• Monitorare il paziente per sedazione e
  depressione respiratoria

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DOSAGGIO DEGLI OPPIOIDI RANGE DI DOSE
CORRELATO ALL ETA NON AL PESO
FABBISOGNO GIORNALIERO TEORICO
MG 100 - ETA SOPRA I 70 ANNI LE DOSI VANNO
RIDOTTE DI UN TERZO VANNO TITRATI IN BASE A -
confort del paz
- sedation scorelt2
- f.r. gt 8 atti/min
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Adiuvanti

• Benzodiazepine da evitare s.p. specie se presenti
  fattori predisponenti al delirio postop
• Antidepressivi Triclici
• Amitriptilina Migliorano il sonno Possono
  potenziare lanalgesia Effetti anticolinergici
• Gabaagonisti
• Gabapentin Indicato nel trattamento del dolore
  neuropatico.Puo essere particolarmente utile nel
  trattamento del DPO dellanziano.Puo dare
  sonnolenza,astenia, vertigini
• Clonidina Ipotonia e sedazione piu frequenti

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Anestetici locali

• Infiltrazione della ferita
• Blocchi regionali (b. plesso brachiale, etc)
• Blocchi nervosi (b. intercostali, etc)
• Analgesia epidurale (in basse concentrazioni o
  associati)

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Modalita per ottimizzare il controllo del dolore
VALUTAZIONE

• Controllo frequente, specie dopo aver instaurato
  trattamento antalgico
• Domande Qualeil livello di dolore?
• Quanto sollievo dalla dose precedente?
• Si muove? Puo fare respiri profondi?
• Effetti collaterali o reazioni avverse?

INFORMAZIONE

• Educare paziente e familiari su pregiudizi errati
  su uso oppioidi
• Incoraggiare ed istruire pazienti su uso
  dispositivi

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Opzioni non Farmacologiche

• Fisioterapia
• caldo freddo
• massaggi
• esercizi
• Tens
• Psicoterapia
• colloquio/addestramento
• rilassamento
• musica
• biofeedback

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Trattamento della malattia perioperatoria
dellanziano

• Analgesia multimodale
• Mobilizzazione precoce
• Alimentazione enterale
• Fisiokinesiterapia attiva

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Programma Geriatrico CompletoValutazione
Preoperatoria e Preanalgesica
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• S.R. Barnett, Clinical Geriatrics, Vol. 11,
  Settembre 2003

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GOALS

• Dare sollievo e soddisfazione al paziente
• Ripristinare funzione
• Ridurre morbidita perioperatoria
• Ridurre durata degenza
• Ridurre costi sanitari

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