Opportunistische infecties ten tijde van antiretrovirale therapie

1
Opportunistische infecties ten tijde van
antiretrovirale therapie

• Lut Lynen
• ITG
• December 2006

2
Wat zijn opportunistische infecties?

• OI is een infectie veroorzaakt door een
  micro-organisme dat normaal geen ziekte
  veroorzaakt in een persoon met een normale
  immuniteit
• Op het ogenblik van een verzwakking van het
  immuunsysteem wordt deze infectie wel actief en
  levensbedreigend

3
Voorbeelden in HIV?
4
HIV ? daling van de CD4 ? complicaties
PREVENTIE?
lt 200 CD4 ? preventie door medicatie
5
Incidence/year
Cotrimoxazole
EUR/ US
PCP KS EC
gt 10
Bacterial infections Chron Herpes
simplex TB Toxoplasmosis cryptococcosis
1-10
MAC CMV Lymphoma
lt1
Opportunistic infections associated with HIV
infection in Africa. G. Maartens. Oral Diseases
(2002) 8 (Suppl.2), 76-79
6
Interstitial infiltrates

• Voor HAART 64 van de patiënten PCP
• Sub-acute pneumonie
• Droge hoest, koorts, kortademigheid
• Progressief slechter
• O2 sat ? tijdens inspanning

7
Cotrimoxazole rash, Stevens Johnson
8
Incidence/year
EUR/ US
PCP KS EC
gt 10
Bacterial infections Chron Herpes
simplex TB Toxoplasmosis cryptococcosis
1-10
Pneumovac
MAC CMV Lymphoma
lt1
Opportunistic infections associated with HIV
infection in Africa. G. Maartens. Oral Diseases
(2002) 8 (Suppl.2), 76-79
9
Incidence/year
EUR/ US
PCP KS EC
gt 10
Bacterial infections Chron Herpes
simplex TB Toxoplasmosis cryptococcosis
1-10
INH
MAI CMV Lymphoma
lt1
Opportunistic infections associated with HIV
infection in Africa. G. Maartens. Oral Diseases
(2002) 8 (Suppl.2), 76-79
10
(No Transcript)
11
INH prevention

• In PPD ()
• Reduction of TB (70)
• Reduction of mortality by 25
• In PPD (-)
• Reduction in TB of 42
• No effect on mortality

12
PPD ? ? PPD - ? ?
13
Incidence/year
EUR/ US
PCP KS EC
gt 10
Bacterial infections Chron Herpes
simplex TB Toxoplasmosis cryptococcosis
1-10
Azithromycin
MAC CMV Lymphoma
lt1
Opportunistic infections associated with HIV
infection in Africa. G. Maartens. Oral Diseases
(2002) 8 (Suppl.2), 76-79
14
Decline in AIDS Events After Initiation of HAART
(183 events, 1457 pyrs)
40
35
30
25
Incidence per 100 pyrs
20
15
10
5
0
-6
-6
3
9
15
HAART
Months
Swiss
Telenti et al. JAMA
H I V
Cohort
Study
15
HIV, CD4 decline, complications
HAART
16
(No Transcript)
17
Is dit verleden tijd?
18
Op 28 AIDS aangiftes in 2005
Source Erika Vlieghe (data AIDS aangifte)
19
Opportunistische infecties komen nog steeds voor
ondanks HAART

• Patiënten weten niet dat ze HIV positief zijn
• Patiënten komen laat
• Succes van HAART is 60-80
• Therapie falen
• Mensen uit ontwikkelingslanden waar geen toegang
  tot therapie is

20
Op 28 AIDS aangiftes in 2005
Meerderheid late diagnoses of nog niet op
therapie
Source Erika Vlieghe (AIDS aangifte)
21
Casus

• 58 jarige man
• Bediende
• Last om computer te bedienen
• Hoofdpijn
• Plotse hemi-paresis
• ? Oppuntstelling CVA

22
Cerebral toxoplasmosis
23
Casus (vervolg)

• HIV serologie , CD4 17
• Anamnese
• Homoseksueel
• Partner gestorven 15 jaar geleden aan AIDS
• Ik heb mijn diagnose verdrongen
• Start anti-toxo behandeling en nadien HAART
• Patiënt is nu goed

24
Casus 2

• 38 jarige man
• Homoseksueel
• Hemiparese en abnormale beweging rechter arm
• Traag denken
• CT scan/MRI multipele hypodense letsels in de
  witte stof van beide hemisferen
• LP PCR positief voor JC virus
• PML progressieve multifocale leuco-encephalopathi
  e

25
Progressive multifocal Leucoencephalopathy (PML)
26
Casus 2 (vervolg)

• HIV positief, CD4 37
• Geen specifieke antivirale therapie tegen JC
• Start HAART
• IRIS immune reconstitution disease
• Inflammatoire reacties oedeem rond de letsels ?
  neurologische deterioratie gt start cortico ?
  overleden

27
Casus 3

• Jonge man
• 2 jaar geleden diagnose HIV positief
• Relatie probleem, LTFU
• Komt 1 maand geleden op raadpleging
• Gewichtsverlies
• CD4 140, geen bijzondere klachten
• START HAART?
• NOG IETS?

28
(No Transcript)
29
Casus 3 vervolg

• Bactrim forte opgestart
• HAART
• Twee weken later droge hoest, progressief erger,
  geen koorts, geen dyspnoe
• RX thorax bilaterale interstitiële infiltraten

PCP
30
Casus 3

• Homoseksuele man wordt door moeder binnengebracht
  op raadpleging
• Geheugenstoornis sinds enkele maanden
• Apathisch, komt niet meer buiten
• Incontinent
• Rolstoel

31
AIDS dementia complex
32
AIDS dementia Complex or HIV Encephalopathy

• Bijna 10 van de AIDS patiënten
• Progressief over maanden
• Gedragsstoornis
• Motorische stoornissen
• Geheugenstoornis
• Exclusie diagnose
• Normaal lumbaal vocht (JC negatief)

33
Behandeling van ADC

• HAART met o.a. AZT of abacavir als een van de
  componenten
• Symptomen gedeeltelijk reversiebel (50 van de
  patiënten)

34
Casus 5

• Jonge Afrikaanse man
• Asiel centrum, HIV positief
• CD4 7, geen bijzondere klachten
• Start HAART?

35
Casus 5 (vervolg)

• Na 4 weken HAART abdominale pijn
• Onderzoek massa in de linker onderbuik
• Echo grote klier pakketten
• DD? TB, MAC, fungal
• UZA Biopsie onder CT geleide histoplasmosis

36
AIDS related cancers

• NHL/PCL/KS veel frequenter in HIV dan HIV-
  (60-200x)

KS
PCL
NHL
37
NHL/PCL/KS

• Geassocieerd met gamma-herpes virus (EBV, HHV-8)
• na HAART sterke daling in incidentie
• maar levensverwachting neemt toe ? life time
  risico verhoogt
• Goede nieuws betere overleving, met HAART,
  vergelijkbaar met HIV (-)

38
HPV related cancers
Cervical cancer (x9) Anal squamous cell
carcinoma No decrease in incidence has been
described No regression of precursor SIL
39
CAUSE OF DEATH pre-HAART and post HAARTCASCASE
collaboration seroconverters (AIDS 2006)
STERKE REDUCTIE IN sterfte door OI en KANKERS,
maar proportioneel blijven OI de belangrijkste
doodsoorzaak GEEN REDUCTIE IN HEPATITIS B EN C
Cumulatieve mortaliteit alle oorzaken
gecombineerd 5 jaar (5 vs 10) 10 jaar 15
vs 44
40
Conclusies

• Opportunistische infecties (OI) en kankers zijn
  duidelijk minder frequent in tijden van HAART
• Opportunistische infecties blijven een realiteit
  ook in België
• OI blijven proportioneel de belangrijkste
  doodsoorzaak
• Door langere overleving echter ook meer niet AIDS
  gerelateerde kankers, infecties en
  cardiovasculaire problemen