MORTALIDADE MATERNA

1
MORTALIDADE MATERNA
COORDENADORIA REGIONAL DE SAÚDE LESTE
DRA.SÔNIA ANTONINI COORDENADORA
CRS-LESTE DR.PAULO AFONSO FERRIGNO
MARCUS ASSESSOR TÉCNICO CRS-LESTE
2
" A morte de uma mulher durante a gestação ou
dentro de um período de 42 dias após o término da
gestação, independente da duração ou da
localização da gravidez, devido a qualquer causa
relacionada com ou agravada pela gravidez ou por
medidas em relação a ela, porém não devidas a
causas acidentais ou incidentais. (OMS,
CID-10)
CONCEITO
3
MORTE MATERNA
É A MORTE DE QUALQUER MULHER EM IDADE FÉRTIL
DURANTE A GESTAÇÃO, DURANTE O PARTO OU DURANTE O
PUERPÉRIO até 1 (um) ano do parto ou aborto
CMMMSP
4
CONCEITOS

• MORTE MATERNA OBSTÉTRICA

• DIRETA
• INDIRETA
• TARDIA

ATÉ 42 DIAS DE PUERPÉRIO
DE 43 DIAS ATÉ 1 ANO DE PUERPÉRIO

• MORTE MATERNA NÃO OBSTÉTRICA

• RAZÃO DE MORTE MATERNA

X 100.000
RMM
CMMMSP
5
DEFINIÇÕES INTERNACIONAIS DE MORTALIDADE MATERNA
6
RAZÃO DE MORTALIDADE MATERNA

• RMM casos diretos e indiretos X 100.000
• Nascidos Vivos

CID - 10 Revisão
7
MORTALIDADE MATERNA
SUB-NOTIFICAÇÃO
número de casos não declarados número de casos
declarados
X 100
CMMMSP
8
MORTE MATERNA DECLARADA
CMMMSP
9
MORTE MATERNA SUBNOTIFICADA
(aborto provocado por manipulação)
CMMMSP
10
MORTALIDADE MATERNA NA CIDADE DE SÃO PAULO - 1993
a 2010
1953 casos diretos ou indiretos
788 casos não declarados
1165 casos declarados
SUB-NOTIFICAÇÃO DE 71,66
Comitê Central de Mortalidade Materna - PMSP
11
PERFIL DA MORTALIDADE MATERNA

• MUNDO

12
(No Transcript)
13
PERFIL DA MORTALIDADE MATERNA

• BRASIL

14
RMM77,2
DATASUS - IDB, 2008
15
PERFIL DA MORTALIDADE MATERNA

• SÃO PAULO

16
MORTALIDADE MATERNA CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a
2010
16.655 casos
2.723 mortes durante a gravidez, parto ou
puerpério
1953 devido a causas diretas ou indiretas
CMMMSP
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MORTALIDADE MATERNA CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a
2010
1.953 casos diretos ou indiretos
1000 diretos
953 indiretos
Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia Hemorragias Abortos
Infecção Puerperal
Alterações Cardiovasculares Hipertensão Arterial
Crônica Broncopneumonia Tromboembolia
CMMMSP
18
FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO
Declaração De Óbito (3500 a 4000/ano)
Seleção dos casos
1200 encaminhados
2300 descartados
visitas domiciliar , UBS, Ambulatório de AR e
hospitalar
descartados
cruzamento DNV X DO
confirmados
descartados
confirmados
CMMMSP
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CRUZAMENTO DO X DN
MORTE MATERNA Óbito de gestante ou puérpera até
1(um) ano após o parto ou aborto
Exemplo

• Mulher em idade fértil com óbito em março/2010

Procura no banco do SINASC desde março/2009
mulheres que deram à luz a recém-nascidos vivos
CMMMSP
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PESQUISA DO COMITÊ REGIONAL

• Mortes Maternas Declaradas
• Mortes Presumidas (Suspeitas serem Mortes
  Maternas )
• - Investigação Domiciliar (Ficha de
  Investigação,
• Questionário Padrão, e Informações dos
  Familiares)
• - Investigação nas UBS e Ambulatórios de Alto
  Risco
• - Investigação Hospitalar (Estudo Completo do
• Prontuário)
• - Laudos do SVO e IML (Quando houverem)
• - Discussão do Caso
• - Evitável (Sim ou Não)
• - Classificação e Encaminhamento ao Comitê
  Central

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FINALIDADES DO ESTUDO DA MORTALIDADE MATERNA

• Determinar a ocorrência de mortes maternas e as
  principais causas
• Estabelecer a Razão de Mortalidade Materna
• Conhecer as condições de saúde ofertadas a uma
  população
• Detectar falhas na atenção à saúde
• Traçar estratégias para a redução da morte materna

CMMMSP
22
DIFICULDADES ENCONTRADAS

• Morosidade no Retorno das Investigações
• Dificuldade de Localização do Endereço Residencial

• Pesquisa do Prontuário Médico (falho)
• Preenchimento das Declarações de Óbito

• Obtenção dos Laudos de Necropsia
• Serviço de Verificação de Óbitos / IML
• Outros Serviços de Necroscopia

CMMMSP
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SUGESTÕES DO COMITÊ MORTALIDADE MATERNA

• Planejamento Familiar
• Atendimento adequado à gestação normal
• Atendimento apropriado à gestação de alto risco
• ambulatório de especialidades
• atendimento prioritário (pré-natal e hospital)
• Melhoria de acesso e coerência na admissão
• Reativação e distribuição de leitos hospitalares

CMMMSP
24
SUGESTÕES DO COMITÊ MORTALIDADE MATERNA

• Infra-estrutura Hospitalar adequada
• Equipamentos
• Profissionais capacitados
• Bancos de Sangue
• Controle rigoroso da Infecção Hospitalar
• Reuniões anátomo-clínicas
• Supervisão de preenchimento da Declaração de
  Óbito
• dados pessoais e causa mortis

CMMMSP
25
SUGESTÕES DO COMITÊ MORTALIDADE MATERNA

• Criação de Comitês de Mortalidade Materna
• intra-hospitalares (H.C., Sta. Casa, H.S.Paulo,
  S. Luiz)
• Municipais e Estaduais (Alípio Waldomiro Cid.
  Tiradentes Tide Setubal Santa Marcelina)
• outros municípios
• Intercâmbio de experiências
• Orientação técnica

CMMMSP
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COMITÊS DE MORTALIDADE MATERNA
Investigação
2005 3535 casos 100,0 2006 3621 casos
99,9 2007 3583 casos 100,0 2008 3473
casos 100,0 2009 4720 casos 99,9
CMMMSP
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SÉRIE HISTÓRICA DA MORTALIDADE MATERNA -
MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
CMMMSP
28
COORDENADORIA LESTE
RMM 2005-2009 ANO LE MSP 2005 ?
55,4 36,8 2006 ? 47,3 52,9 2007 ?
74,3 59,5 2008 ? 52,9 42,6 2009 ?
113,4 67,9
CMMMSP
29
PERFIL TRIENAL
CMMMSP
30
PERFIL TRIENAL
CMMMSP
31
PERFIL TRIENAL
CMMMSP
32
PERFIL TRIENAL
CMMMSP
33
PERFIL TRIENAL
CMMMSP
34
PERFIL TRIENAL
CMMMSP
35
PERFIL TRIENAL
CMMMSP
36
PERFIL TRIENAL
CMMMSP
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MORTALIDADE MATERNA CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a
2010
PRINCIPAIS CAUSAS RMM
HIPERTENSÃO ARTERIAL 12,6
HEMORRAGIAS 8,0
COMPLICAÇÕES DE ABORTO 5,3
CARDIOPATIAS 4,4
INFECÇÃO PUERPERAL 4,0
CMMMSP
38
PRINCIPAIS PATOLOGIASCOORDENADORIA LESTE(RMM
2007 a 2009)
PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE MATERNA CO LE NO SD SU TOTAL
HIPERTENSÃO ARTERIAL 6,8 17,5 13,7 9,0 14,5 12,6
COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS 1,7 7,9 9,1 8,1 8,5 8,0
COMPLICAÇÕES DE ABORTO 5,1 1,7 6,3 5,6 4,1 5,2
CARDIOPATIAS 0,0 4,4 4,3 6,8 3,6 4,4
INFECÇÃO PUERPERAL 5,1 3,5 3,3 4,5 3,8 4,0
OUTRAS 15,4 21,9 24,3 21,1 19,2 24,0
CMMMSP
39
PASSOS PARA REDUÇÃO

• Saúde Sexual e Reprodutiva

• Gestação Indesejada
• baixa aderência no pré-natal
• induz a aborto inseguro
• aumenta o stress ? HIPERTENSÃO
• propicia a violência doméstica
• causa baixo peso ao nascer
• aumenta a mortalidade materna

CMMMSP
40

• Saúde Sexual e Reprodutiva

REDUÇÃO DE 7,9
REDUÇÃO DE 13,4
10 a 14 -9,9
15 a 19 -25,4
20 a 24 -23,5
25 a 29 -13,8
30 a 34 -2,4
35 a 39 10,2
40 a 44 21,0
45 a 49 11,2
TOTAL -13,4
10 a 14 -12,0
15 a 19 -20,4
20 a 24 -15,5
25 a 29 -3,1
30 a 34 2,9
35 a 39 12,2
40 a 44 19,4
45 a 49 -8,5
TOTAL -7,9
-20,3
-12,6
CMMMSP
41
PASSOS PARA REDUÇÃO
Protocolos assistenciais

• Ácido acetilsalicílico 100mg/dia
• 
  
  Coomarasamy A, 2003

• Suplementação de cálcio 1,0 g/dia
• ( 1,0 g ao dia 2 Comprimidos de 1250mg de
  Carbonato de cálcio )
• 
  
  Hofmeyr GJ, 2010

• Controle semanal da PA (28-32 semanas)

• Pesquisa de proteinúria

• Ambulatórios de Alto Risco
• Ambulatórios de Especialidades

CMMMSP
42
DOENÇAS HIPERTENSIVAS

• HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC) Hipertensão
  arterial prévia a gestação ou diagnosticada antes
  de 20 semanas
• HAC LEVE 90ltPADlt100 mmHg
• HAC MODERADA 100ltPADlt110 mmHg
• HAC GRAVE PAD igual ou maior que 110 mmHg

Encaminhar de imediato para unidade de risco
quando PAD maior ou igual a 110 mmHg (Pronto
Socorro se sintomática).
43
DOENÇAS HIPERTENSIVAS

• HIPERTENSÃO GESTACIONAL- Elevação da pressão
  arterial (PAgt140X90), após a 20ª semana de
  gestação em pacientes sem história prévia de
  hipertensão arterial e sem proteinúria
• Conduta- Incentivar repouso DLE
• - Reduzir intervalo entre consultas (máximo sete
  dias)
• - Alertar sobre sintomas relacionados à
  hipertensão
• como cefaléia, distúrbios visuais ou dor
  epigástrica
• - Pesquisar proteinúria (fita) em todas as
  consultas

PROTEINÚRIA POSITIVA ENCAMINHAMENTO IMEDIATO
AO PS DA MATERNIDADE DE REFERÊNCIA PARA ALTO
RISCO
44
DOENÇAS HIPERTENSIVAS

• PRÉ-ECLÂMPSIA- Hipertensão gestacional associada
  a edema e proteinúria significativa
• ( em fita ou 1,0 g em amostra isolada ou
  300,00 mg em urina de 24horas), após a 20ª semana
  de gestação
• Formas de predição- Até o momento, não há
  evidências de utilidade ou eficiência de algum
  teste para a predição de pré-eclampsia

• Prevenção secundária- Além das drogas
  hipotensoras
• Uso de AAS em baixas doses (100 mg por dia)
• Cálcio 1,0 g/dia 2 comprimidos de Carbonato
  de Cálcio
• EVITAR A ECLÂMPSIA

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FATORES DE RISCO

• - Primigestas e Nulíparas
• - Primipaternidade
• - Idade materna gt 40 anos
• - História familiar de Pré-eclâmpsia
• - Hipertensão Arterial Crônica
• - Obesidade (I.M.C. gt 35)
• - Diabetes melito pré-existente
• - Gestação gemelar
• - Antecedentes pessoais de Pré-eclâmpsia grave ou
  Eclâmpsia ou HELLP Síndrome
• - Ausência de redução da PA no segundo trimestre
  da gravidez
• - Pressão Diastólica entre 80 e 89 mmHg na
  primeira consulta

46
INDICAÇÕES

• Ganho ponderal
• 1,5 2,5 3,0 6,0 Kg por consulta
• orientação nutricional
• aumenta risco para hipertensão
• ganho rápido 25/33 semanas (6Kg)
• orientação para verificar PA
• semanalmente entre 28-32 semanas
• realizar pesquisa de proteinúria
• (se proteinúria e HA? ? enc. p/PS)

• PRÉ-NATAL-

47
INDICAÇÕES

• PRÉ-NATAL-

• Ácido Acetilsalicílico
• 100 mg/dia
• Suplementação de cálcio (1,0 g ao dia
• 2 comprimidos de 1250mg de Carbonato de
  cálcio)
• MEDICAÇÃO ANTI-HIPERTENSIVA
• Trocar Captopril por
• Metildopa (pelo menos 750 mg/dia /em 3 doses)
• Opções
• Nifedipino 10 a 80 mg/dia
• Anlodipino 5 a 20 mg/dia
• Pindolol 5 a 30 mg/dia

48
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

• PAgt ou a 160 x 110 mmHg
• Proteinúria gt 2g/24h
• Creatinina plasmática gt 1,2
• Plaquetas lt 100 mil.
• Elevação de transaminases
• Sintomas cerebrais
• Dor epigástrica

CONDUTA- ENCAMINHAMENTO IMEDIATO AO PS DA
MATERNIDADE DE REFERÊNCIA PARA ALTO RISCO
49
INDICAÇÕES

• ATENDIMENTO HOSPITALAR

X

• Medicada com benzodiazepínico

• Crise convulsiva auto-limitante
• Introduzir Sulfato de Magnésio
• Introduzir Hidralazina

X

• Intervenção cirúrgica de emergência

• Raquianestesia
• Agrava a morbi-mortalidade
• Exames de controle
• Estabilização clínica

CMMMSP
50
OBSERVAÇÕES

• ATENDIMENTO HOSPITALAR

• Término da cesárea
• Queda natural da PA (raqui)
• Encaminhamento para enfermaria
• Controle adequado de dados vitais
• Controle adequado de sangramento
• Evitar alerta tardio para a equipe
• médica

CMMMSP
51
ATENÇÃO

• ATENDIMENTO HOSPITALAR

• Coagulopatia
• Descompensação hemodinâmica
• Choque

ÓBITO
CMMMSP
52
PRINCIPAIS CAUSAS DE ÓBITOS

• ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

• 45,1 dos óbitos maternos
• Sulfato de Magnésio previne convulsão
• Hidralazina reduz a incidência de picos
  hipertensivos

CMMMSP
53
PRINCIPAIS CAUSAS DE ÓBITOS

• EDEMA AGUDO DE PULMÃO

• 27,5 dos óbitos maternos
• redução da pressão coloidosmótica
• infusão inadequada de cristalóides
• perdas sanguíneas aumentadas

CMMMSP
54
PRINCIPAIS CAUSAS DE ÓBITOS

• COAGULOPATIAS E HELLP

• 16,6 dos óbitos maternos
• medidas inadequadas para redução da pressão
  arterial
• sangramentos anômalos

CMMMSP
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IMPACTO DA H1N1 NA MORTE MATERNA

• 04-08 2009H1N1 2009
  
• JAN 8 9
  9
• FEV 6 5
  5
• MAR 9 5
  5
• ABR 9 6
  6
• MAI 7 5
  5
• JUN 7 6
  6
• JUL 7 22
  18
• AGO 8 21
  6
• SET 8 13
  7
• OUT 7 8
  8
• NOV 8 8
  8
• DEZ 5 11
  10
• TOTAL 89 119 93

CMMMSP
56
IMPACTO DA H1N1 NA MORTE MATERNA
CMMMSP
57
RMM POR PATOLOGIA
CMMMSP
58
RMM POR PATOLOGIA
CMMMSP
59
RMM POR PATOLOGIA
CMMMSP
60
RMM POR PATOLOGIA
CMMMSP
61
RMM POR PATOLOGIA
CMMMSP
62

• Obrigado