Saignement vaginal en fin de grossesse et lors du travail

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Saignement vaginal en fin de grossesse et lors
du travail

• Prise en charge des complications de la grossesse
  et de laccouchement

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Objectifs de la séance

• Revoir les meilleures pratiques au diagnostic et
  à la prise en charge du saignement vaginal en fin
  de grossesse et lors du travail
• Revoir la stratégie pour diagnostiquer
  spécifiquement placenta praevia

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Définition

• Le saignement vaginal qui a lieu
• Après 22 semaines de grossesse (fin de
  grossesse)
• Lors du travail avant laccouchement

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Prise en charge générale

• Appeler à laidemobiliser le personnel
• Evaluer rapidement la respiration et létat de
  connaissance
• Vérifier les voies aériennes, le pouls et la
  pression artérielle
• Si on soupçonne un choc, commencer immédiatement
  le traitement
• Poser une voie veineuse et perfuser

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Diagnostic du saignement en fin de grossesse

• Décollement placentaire
• Placenta praevia
• Rupture de lutérus

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Décollement placentaire

• Détachement du placenta implanté normalement dans
  lutérus avant la délivrance du fœtus.

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Diagnostic du décollement placentaire

• Saignements (peuvent être gardés dans lutérus)
  après 22 semaines de grossesse
• Douleur abdominale intermittente ou constante

• Symptômes parfois présents
• Choc
• Utérus tendu/sensible
• Mouvements fœtaux diminués/absents
• Détresse fœtale ou absence de battements
  cardiaques fœtaux

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Prise en charge du décollement placentaire

• Evaluer la coagulation en utilisant le test de
  coagulation au lit de la patiente (pas de
  coagulation après 7 mn ou caillot mou qui se
  désagrège facilement, évoque une coagulopathie)
• Transfuser, si nécessaire
• Si le saignement est abondant, procéder à
  laccouchement aussi rapidement que possible 
• Si le col est entièrement dilaté, accoucher à
  laide de ventouses obstétricales
• Si laccouchement par voie basse nest pas
  imminent, accoucher par césarienne
• Note Lors de chaque cas de décollement
  placentaire, être prêt pour une hémorragie du
  post-partum

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Prise en charge du décollement placentaire
(suite)

• Si le saignement est léger à modéré (la mère ne
  se trouve pas en danger immédiat), on procèdera
  en fonction du rythme cardiaque fœtal 
• Si le rythme cardiaque est normal ou absent,
  rompre les membranes avec un crochet amniotique
  ou une pince Kocher 
• Si les contractions sont insuffisantes, accélérer
  le travail avec de locytocine
• Si le col est défavorable, exécuter une
  césarienne
• Si le rythme cardiaque fœtal est anormal (lt 100
  ou gt 180 battements/mn) 
• Réaliser un accouchement rapide par voie basse
• Si laccouchement par voie basse nest pas
  possible, procéder à une césarienne immédiate

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Placenta praevia

• Placenta praevia Implantation du placenta sur
  le col ou proche du col
• Trois types 
• Implantation placentaire basse
• Placenta praevia partiel
• Placenta praevia complet

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Diagnostic du placenta previa

• Saignement après 22 semaines de grossesse

• Symptômes présents parfois
• Choc
• Les saignements peuvent être précipités suite aux
  rapports sexuels
• Utérus relaxé
• Présentation fœtale ne se trouve pas dans le
  bassin/le pôle utérin inférieur donne
  limpression quil est vide
• Condition fœtale normale

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Confirmer placenta praevia

• Localiser le placenta avec ultrasons, si
  disponibles
• Si le placenta praevia nest pas confirmé,
  planifier laccouchement si le fœtus est arrivé à
  terme
• Si le diagnostic est incertain 
• Traitement symptomatique comme pour placenta
  praevia jusquà 37 semaines de grossesse
• Si la grossesse est de 37 semaines ou plus,
  examiner avec double organisation

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Prise en charge symptomatique de placenta praevia

• Evaluer la quantité de saignements 
• Ne pas réaliser un examen vaginal
• Si le saignement est abondant et continu,
  accoucher par césarienne quel que soit lâge
  gestationnel
• Envisager une prise en charge symptomatique 
• Les saignements sont légers ou ont cessé
• Le fœtus est vivant mais a moins de 37 semaines
  dâge gestationnel

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Prise en charge symptomatique de placenta praevia
(suite)

• Garder la femme à lhôpital jusquà
  laccouchement ou en cas de saignements abondants
  
• Corriger lanémie avec 60 mg de sulfate ferreux
  par voie buccale tous les jours pendant 6 mois
• Vérifier la disponibilité de sang pour la
  transfusion
• Si les saignements reprennent, peser les
  avantages et les risques pour la femme et le
  fœtus liés à une prise en charge supplémentaire,
  opposée à laccouchement

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Accouchement pour placenta praevia

• Planifier laccouchement par césarienne si 
• Lhémorragie est suffisamment grave pour
  entraîner un risque pour la mère
• Le fœtus a moins de 37 semaines
• Le fœtus est mort ou ne peut pas survivre
• Laccouchement par voie basse nest pas possible
  avec une implantation placentaire basse
• La femme avec placenta previa est exposée à un
  risque élevé dhémorrhagie du post-partum et
  placenta accreta/increta

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Prise en charge de la rupture de lutérus

• Réaliser une césarienne
• Procéder à la réfection de lutérus sil peut
  être réparé avec un risque opératoire moindre que
  celui quentraînerait lhystérectomie et si les
  bords de la déchirure ne sont pas nécrotiques
• Réaliser une hystérectomie sub-totale si lutérus
  ne peut pas être réparé ou en cas dhystérectomie
  totale si les déchirures vont plus loin que le
  col et le vagin

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Récapitulatif

• Le saignement vaginal en fin de grossesse et lors
  du travail peut être extrêmement grave 
• Evaluer rapidement
• Réanimer si la patiente est entrée en choc
• Faire la différence entre le décollement
  placentaire et le placenta praevia à cause de la
  différence dans le mode daccouchement