1
Efetividade da suplementação diária e semanal
com sulfato ferroso na prevenção da anemia em
crianças menores de um ano de idade um ensaio
clínico randomizado por grupos

• Elyne Montenegro Engstrom
• Margareth C. Portela (orientadora)
• Inês R.R.Castro (co-orientadora)
• Agosto, 2007

2
Anemia por Carência de Ferro Situação
Epidemiológica e Vulnerabilidade

• Ausência de informações na população brasileira
• Estimativa 50 em crianças menores 5 anos
• Cidade São Paulo 22,7 (1973/74), 35,6
  (1984/85) e 46,9 (1995/96)
• Vulnerabilidade no Primeiro Ano de Vida
• Conseqüências na saúde e desenvolvimento
• Fonte Monteiro, C.A. Szarfac, S.C. e Mondini,
  L. Tendência Secular da anemia na infância na
• Cidade de São Paulo 91984-1996).
  RSP, 34 (6)62-72,,2000.

3
Estratégias de Controle em Saúde Pública

• Anos 80-90
• Educação Alimentar Fortificação de Alimentos
• Suplementação preventiva com sais de ferro
• Século XXI
• Consenso sobre baixo impacto dos programas
• Novos desenhos para suplementação preventiva
• Grupos vulneráveis (lt 2 anos, gestantes)
• Áreas prevalência elevada (gt40)
• Universal, Associada a práticas educativas
• Periodicidade da administração do suplemento ?
• Clássica DIÁRIA X Alternativa SEMANAL

4
Eficácia e Efetividade da Suplementação

• Eficácia
• Meta-análise Beaton e Mac Cabe, 1999
• Comparação Diária gtSemanal (90-95) - sob
  supervisão
• Crianças evidências insuficientes
• Até 1999- um estudo Vietnã (eficácia D S)
• 2005 Protocolo IRIS International Research on
  Infant Supplementation Initiative (Gross, 2005).
  Vietnã, Indonésia, Africa do Sul e Peru Diário
  gt Semanal
• Efetividade
• Maior adesão à semanal? Falta consenso
  internacional
• Ausência de estudos em crianças menores de um ano

5
Objetivo Geral

• Avaliar a efetividade da suplementação com
  sulfato ferroso em administração diária e
  semanal, em comparação à rotina convencional, na
  prevenção da anemia em crianças menores de um ano
  atendidas na rede básica de saúde do município do
  Rio de Janeiro.

Hipótese ensaio de equivalência para efetividade
D e S (5) Adesão e eventos
adversos Custo Prevenção
6
Objetivos Específicos

• Examinar a operacionalização da intervenção
  (acesso, utilização das inovações e a exposição
  das crianças ao sulfato ferroso).
• Analisar estratégias promotoras de adesão.
• Conhecer a presença e natureza dos eventos
  adversos relacionados à nova intervenção.

7
Materiais e Métodos
8
Desenho do estudo

• Ensaio clínico sob condições de campo
• Randomizado por grupos (UBS/SMSRio)
• Controlado
• População de estudo crianças atendidas nas UBS
  no período
• Formação de três coortes (grupos) concorrentes
• Grupo Intervenção (GI)
• Diário (GD)
• Semanal (GS)
• Grupo Controle (GC)
• Número previsto de 120 crianças, adicionando-se
  20 perdas (n145)

9
Randomização dos Grupos

• Sorteio dos grupos por UBS que atendiam aos
  critérios (n28), 2002
• Nº consultas (gt60 crianças 5-6 meses)
• Sistema informação implantado (SIGAB)
• Sorteadas 3 GD, 3 GS e 9 (6) GC - Total 15 UBS
• Elegibilidade
• Inclusão idade de seis meses (? 29 dias),
  realização de consulta de rotina na pediatria,
  nutrição ou enfermagem.
• Exclusão uso preventivo ou curativo de sulfato
  ferroso ou outro sal de ferro no mês anterior ou
  momento da captação anemia falciforme no Teste
  de Pezinho.

10
Seleção dos Grupos

• Coorte prospectiva
• selecionada
  entre 5-6 meses de idade
• submetida a
  nova intervenção (GI) ou
• rotina
  convencional (GC) de 6-12 meses
• avaliada aos 12
  meses
• Estratégia pelos profissionais de saúde (GI)
• busca cadastro
• Aspectos Éticos - Proporcionar a melhor
  intervenção possível

SERVIÇO
PESQUISA
11
Nova Intervenção

• PRESSUPOSTOS
• Suplementação Educação
• Potencializar a adesão
• ESTRATÉGIAS
• 1º) Recursos educativos
• 2) Ações promotoras de adesão
• 3º) Suplementação universal sem diagnóstico
  prévio da situação ferro visa PREVENÇÃO.
• Inovação nova formulação de sulfato
  ferroso

12
Sulfato Ferroso Far-Manguinhos (SFFARM)
Lote experimental Alagoas, registro provisório
ANVISA
13
(No Transcript)
14
Avaliação ao Final da Intervenção

• Coleta de informações Questionário
• Nascimento
• Saúde da criança
• Alimentação (história pregressa e recordatório de
  24 horas)
• Impressão mãe sobre anemia
• Uso de Sulfato ferroso
• Avaliação da Operacionalização da Intervenção
• Condições sociais das famílias
• Avaliação antropométrica peso e estatura
• Dosagem de Hemoglobina (Hb) sérica coleta de
  sangue capilar leitura ótica no ato (Sistema
  Hemocue)

15
Análise

• Análises de toda a coorte - Intenção de tratar
• Análise complementar Adesão ao protocolo
  (tercil consumo ferro mg)
• Desfecho principal Hb (comparação entre os 3
  grupos)
• Teste qui-quadrado e Teste t (Anova) para médias
  para diferenças entre os grupos (plt0,05)
• Efeito Intervenção
• 1) Diferença médias regressão linear
• 2) Razão de prevalência (IC de 95) -
  regressão logística e Poisson
• 3) Número Necessário para Tratar (NNT)
  unidade/ risco atribuível
• Modelos
• Seleção das covariáveis p valor lt0,20
  entre os grupos ou na associação com o desfecho
  (X Hb, anemia, anemia grave)
• Aceitar a associação inclusão no modelo,
  alterando o efeito em 10
• Nas análises inclusão do efeito do
  conglomerado (15 UBS)
• Pacote estatístico Epi-Info 6.04 e Stata
  9.0

16
Resultados
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
Comparação entre os grupos

• Homogêneos quanto aos indicadores de nascimento
• Significância estatística creche
• Idade (variável de confusão) semelhante
• Sucesso da randomização

20
Operacionalização

• Cartilha
• Grande maioria recebeu, leu e considerou útil (
  90)
• Calendário
• Cerca de 95 recebeu, 84 considerou útil,70
  exposição local visível
• 60 trouxe na avaliação
• Prescrição SFFARM (reprodução verbal pela mãe)
• Adequação periodicidade em 80 (GD) e 90 (GS),
• Mais de 80 para dose e duração da suplementação
• Recebimento do nº frascos previstos gt97
• Conclusão as crianças foram expostas ao
  protocolo da nova intervenção de forma adequada e
  não houve diferença entre os grupos.

21
Avaliação da Exposição ao SuplementoIntervenção
Consumo de Ferro (mg) Diário (n147) Semanal (n145)
Faixa de consumo Zero 1-750 750-1750 gt1750 0,0 4,8 29,9 65,3 1,4 31,7 66,9 0,0
Média (dp) 1846,9 (623,3) 722,4 (241,4)
22
Distribuição da Hb sérica por grupos
23
Média e diferença de médias de hemoglobina (Hb em
g/L), prevalência de anemia e razão de
prevalência. Análise por intenção de tratar. MRJ,
2005.
Grupo n Média de Hb Média de Hb Média de Hb Média de Hb Anemia Anemia Anemia Anemia
Média (EP) Dif Médias Ajustada IC95 p RP ajustada IC95 p
Controle 94 104,85 5,82 (b) 1,09 11,52 0,046 60,64 1,00
Diário 150 108,72 50,67 0,84 0,61-1,14 0,227

Controle 94 104,85 2,93 -2,65 8,52 0,272 60,64 1,0
Semanal 147 106,16 1,00 0,73-1,36 0,991

Semanal 147 106,16 3,64 (a) -1,058,34 0,103 60,54 1,00
Diário 150 108,72 50,67 0,84 0,65-1,07 0,124
24
Média e diferença de médias de hemoglobina (Hb
em g/L), prevalência de anemia e razão de
prevalência. Análise por Adesão ao protocolo.
MRJ, 2005.
Grupo Média de Hb Média de Hb Média de Hb Média de Hb Média de Hb Anemia Anemia Anemia Anemia
Média Dif Médias Ajustada IC95 p RP ajust IC95 P
Controle (a) 104,85 0,006 60,64 1,00 0,018
Diário
1º tercil 104,82 3,11 -3,27 9,49 64,71 1,02 0,78 1,33
2º tercil 110,71 6,71 1,18 12,23 48,09 0,77 0,55 1,08
3º tercil 112,61 9,75 3,62 15,88 34,09 0,51 0,29 0,90
Controle (b) 104,85 0,249 60,64 1,00 0,224
Semanal
1º tercil 106,49 1,74 -3,68 7,15 59,09 0,97 0,71 1,33
2º tercil 104,63 2,46 -3,00 7,91 59,26 0,98 0,68 1,39
3º tercil 106,80 3,88 -2,92 10,67 63,33 1,04 0,67 1,62
25
Conclusão

• A suplementação universal em esquema diário
  foi mais efetiva na prevenção da anemia em
  crianças aos 12 meses de idade.

26
Comparação dos Achados - Literatura

• Ensaios experimentais (eficácia)
• Discordantes Vietnã (Thu et al, 1999)
• Em consonância 4 ensaios do protocolo IRIS
• Ensaios pragmáticos (efetividade)
• Não há estudos efetividade comparativa nessa
  idade
• Adesão
• Discordante suposição gt semanal, lt eventos
  adversos

27
Validade do Estudo

• Interna
• Evitar erros aleatórios e viés
• Comparação achados literatura
• Cumprimento normas e resultados de programa
• adequada operacionalização e cumprimento
  protocolo
• aporte diferenciado de mg de ferro
• Plausibilidade biológica
• Externa generalização dos resultados
• Critérios pouco restritivos
• Aplicados à prática clínica
• Pouca interferência rotina (flexibilização)

28
Contribuições do Estudo

• Delineamento de programas de suplementação
  universal visando a prevenção da anemia
• Faixa etária 6-12 meses
• Resposta quanto à periodicidade mais efetiva
• Importância de ações promotoras de adesão
• Educativas e Sulfato ferroso FarManguinhos

29

• A suplementação universal com sulfato ferroso é
  estratégia oportuna para prevenção da anemia em
  grupos vulneráveis?

30

• Frente a atual situação epidemiológica, a
  suplementação diária universal com sulfato
  ferroso, acompanhada de ações educativas e
  promotoras de adesão, são estratégias efetivas na
  prevenção da anemia em crianças menores de um ano
  e podem ser adotadas no âmbito da atenção básica
  de saúde.

31
Qual o desenho de Programa de Suplementação que
queremos?
32
Aspectos a considerar no delineamento de
Programas de Suplementação
a) análise da situação epidemiológica/etiologia
da ADF b) identificação de grupo alvo c)
decisão sobre freqüência da ingestão, dosagem,
duração da suplementação d) apresentação do
produto e) custo f) formas de distribuição g)
recursos humanos (quantidade, tempo, capacitação)
h) comunicação i) possíveis efeitos adversos
negativos (clínicos, sociais, culturais) j)
monitoramento e avaliação dos programas.