MANYETIK REZONANS G

1
MANYETIK REZONANS GÖRÜNTÜLEMEDE KONTRAST MADDELER

• HazirlayanDr.Mehmet KILIN
• DanismanUzm.Dr.Oktay ALGIN
• Ankara Atatürk Egitim ve Arastirma Hastanesi,
  Radyoloji Klinigi

2

• KONTRAST Karsit olmak, zit olmak
• KONTRAST MADDELER Organ ve dokularin içerisine
  ya da çevresine verilerek,bu organ ve dokularin
  görünür hale gelmesini saglayan maddelerdir

3
MRG DE KULLANILAN KONTRAST MADDELER

• Kontrastsiz görüntülerde yeterli doku ayriminin
  yapilamadigi durumlarda
• Temel amaç
• Hem patolojik ile normal dokularin
• Hem degisik karakterdeki lezyonlarin ayrimi

4
MRG DE KULLANILAN KONTRAST MADDELER

• MRG de kontrast ve sinyal intensitesini
  belirleyen parametreler
• Dokudaki su protonlari (spin dansitesi)
• Her dokuya özel T1 ve T2 süresi
• Manyetik duyarlilik

5
Kontrast maddeler

• Su molekülünün relaksasyon zamanini
• Dokunun T1 zamanini kisaltarak T1 agirlikli
  görüntülerde SINYAL ARTISINA (Hiperintensite)
• T2 zamanini kisaltarak T2 agirlikli görüntülerde
  SINYAL KAYBINA (Hipointensite) neden olurlar

6

• Kontrast maddelerin etkisi
• -Biyo-dagilim
• -Puls parametrelerine göre degisiklik
  gösterebilir

7
BIYO-DAGILIMLARINA GÖRE

1. Ekstraselüler bosluk KM
2. RES e yönelik KM
3. Hepatobiliyer sisteme yönelik KM
4. Kan havuzu KM
5. Oral KM

8
Ekstraselüler bosluk kontrast maddeleri

• Ekstraselüler bosluk
  Intravaskülerintersit
  isyel
• Serbest Gadolinyum
• -Asiri toksik
• -Biyo-dagilimi ve
  farmakokinetik profili
• -biyolojik ortamlarda
  verimliligi IYI DEGIL

9
Ekstraselüler bosluk kontrast maddeleri

• DTPA (dietilentriaminpentaasetik asid),
• DTPA-BMA (dietilentriaminpentaasetikasid
  bis-metilamid),
• DOTA (tetraazasiklododekan tetraasetik asid)
• HP-DO3A bilesikleri

10
Günümüzde en sik

• Gadopentat dimeglumin (Gd-DTPA)
  (Magnevist,Schering AG)
• Gadodiamid (Gd-DTPA-BMA) (Omniscan, Nycomed AS),
• Gadoterat meglumin (Gd-DOTA)
• (Dotarem, Laboratoire Guerbet),
• Gadoteridol (Gd-HP-DO3A) (ProHance,Bracco
  Diagnostics)

11
Ekstraselüler bosluk kontrast maddeleri

• T1 ve T2 zamanlarini
• T1 etkisi çok daha yüksek
• T1 agirlikli sekanslarda dokunun sinyalini

12
Ekstraselüler bosluk kontrast maddeleri

• Pulmoner dolasim
• Sistemik arterler
• Intersitisyel bosluk
• Idrar(1.gün gt95)

13
Ekstraselüler bosluk kontrast maddeleri

• Arteriyel (ilk 30 sn)
• Portal faz(60.sn)
• Ekstraselüler fazlar(intersitisyel bosluk)(2 dk)
  EN UZUN

14
Ekstraselüler bosluk kontrast maddeleri

• Kan beyin
• Kan-testis bariyeri
• SSS ve testisteki kapillerlere KM GEÇIS
• Inflamasyon ve Neoplastik patolojilerde GEÇIS()

15
(No Transcript)
16
Fibröz dokular

• Hipovasküler
• Genis intersitisyel bosluk
• ES fazda iyi tutulum(metastazlar)

17
Retiküloendoteliyal sisteme (RES) yönelik
kontrast maddeler

• Demir oksit
• Hücre duvarindaki reseptöre veya
• Kan havuzu
• KC,dalak,kemik iligi
• Makrofaj-monositik sistem hücreleri
• T2 agirlikli sekanslarda sinyal kaybi
• 80 KC, 5-1O Dalak

18
Retiküloendoteliyal sisteme (RES) yönelik
kontrast maddeler

• SPIO (gt50 nm) -Ferrumoksit(AMI-25)
  (Feridex,Endorem) YAVAS INF.
• -Ferrukarbotran(SHU-555A)
• (Resovist) BOLUS
• USPIO (lt50 nm)
• -Ferumokstran(AMI-227)
• (Sinerem,Combidex) YAVAS INF.
• 
  

19
Retiküloendoteliyal sisteme (RES) yönelik
kontrast maddeler

• Süperparamanyetik
• Yüksek manyetik moment
• Güçlü lokal alan heterojenitesi
• T1 ve T2 sinyal intensitesinde kayip
• AMI-25 ve SHU-555A daha çok T2
• AMI-227 T1 ve T2

20
Retiküloendoteliyal sisteme (RES) yönelik
kontrast maddeler

• Önce KAN HAVUZU
• Sonra RES HÜCRELERI
• SPIO Kan yari ömrü 8-10 dk
• USPIO Kan yari ömrü 200 dk
• Genellikle KARACIGER görüntülemede
• (Kupffer ve Endotelyal hc. tutulur)
• AMI-227MRA ve LN görüntüleme

21
Retiküloendoteliyal sisteme (RES) yönelik
kontrast maddeler

• Normal KC T2 SINYAL KAYBI
• Kötü dif.HCC ve Met. SINYAL KAYBI
• FNH,adenom,iyi dif.HCC SINYAL KAYBI
• Hemanjiomlar(kan havuzu etkisi-sinyal kaybi )
• DALAKBenign SM Met.,Lenfoma

?
22
Hepatobiliyer sisteme yönelikkontrast maddeler

• Hepatositler SAFRA YOLU
• Mangafodipir trisodyum
• (Mn-DPDP)(Teslascan-1997)
• Gadobenat dimeglumin
• (Gd-BOPTA)(MultiHance)
• Gadoksetik asit disodyum
• (Gd-EOB-DTPA)(Primovist)

23
Hepatobiliyer sisteme yönelikkontrast maddeler

• T1 Normal KC ve fokal KC lezyonlari
• HIPERINTENS

• Hepatositten yoksun lezyonlar
• HIPOINTENS

24
Hepatobiliyer gadolinyum selatlari

• Hepatositlerde anyon tasiyici protein
• Idrar ve safra
• Bolus enjeksiyon
• Erken dönem KC perfüzyonu
• Geç dönem Lezyonlarin hepatosit /- ?
• Gadobenat dimeglumin (Gd-BOPTA)(MultiHance)
• Gadoksetik asit disodyum (Gd-EOB-DTPA) (Primovist)

25
Hepatobiliyer gadolinyum selatlari

• Geç dönemde
• -Gd-BOPTA 40-120 dk
• -Gd-EOB-DTPA 15-20 dk
• Tümör hücreleri
• HIPOINTENS

26
Gadobenatdimeglumin

• KC ve SSS
• 2-4 KC de tutulum
• Proteine zayif ve geçici baglanma
• MRANJIOGRAFI
• KC görüntülemede önerilen doz0.1 mL/kg
• KM dilüe edilmemeli ve takiben SF

27
Gadoksetik asit disodyum

• 42-51 böbrek
• 43-53 biliyer sistem
• 2-4 enterohepatik dolasim
• Yüksek protein baglanma orani(10)
• Plazmadaki T1 relaksivitesi daha yüksek
• Biliyer sistem atilimi daha yüksek
• MR KOLANJIOGRAFI
• Kc görüntülemede önerilen doz0.1 ml/kg

28

• Gadobenat dimegluminlt18 y endike degil
• Gadoksetikasit disodyum
• -Minör yan etkiler
• -Ciddi yan etki yok

29
Kan havuzu kontrast maddeleri

• Intravasküler boslukta uzun süre kalmali
• Toksik olmamali
• Yeterli bir süre sonra yikilip atilmali
• USPIOMR Anjiografi
• MS-325Gd-DTPA ya difenilsiklohekzil
• eklenmesi-
• 80-96 geri dönüsümlü albümine baglanir
• Ekstraselüler bosluga geçmez

30
ESS Gadolinyum bilesiklerinde stabilite
farkliliklari

• Serbest gadolinyum oldukça toksik
• Splenik dejenerasyon
• KC de sentral lobuler nekroz
• Enzim inh.
• Ca kanal blokaji
• Çesitli hematolojik anormallikler
• Toksik etkilerini azaltmak için güçlü bir sekilde
  selata baglanmali

31
ESS Gadolinyum bilesiklerinde stabilite
farkliliklari

• Lineer-Siklik
• Iyonik- non-iyonik
• Gd iyonu 9 adet koordinasyon bölgesi()
• Koordinasyon bölgesi Metalik merkeze baglanmis
  atom ya da ligand sayisi

32
(No Transcript)
33

• IYONIK LINEER MOLEKÜLLER(Gd-DTPA,Magnevist)
• NON-IYONIK LINEER MOLEKÜLLER(gadodiamid,omniscan-g
  adoversetamid-optimark)
• Non-iyonik selat Gd(3) e daha zayif baglanir ve
  stabilitesi daha az

34

• Makrosiklik moleküllerde Gd daha siki baglanir
• Lineer moleküllerde fleksibl açik zincir daha
  zayif koruma saglar
• Yan zincirlerin sayisi ve özelligi stabilitede
  önemli-(asidite ve karmasiklik)
• DOTAREMgtPROHANCEgtGADOVIST

35
Stabilite

• Ionik-makrosiklikgtnon-iyonik lineer
• Yari ömür
• Stabilite degerleri
• Asiri selat miktari(ticari preparatlarda)

36
In-vivo ölçümler

• Gd ayrisinca fosfatlar ve sitratlar gibi endojen
  iyonlar DOKU
• Dokuda birikim non-iyonik lineer selatlarda
  iyonik lineer selatlara göre 3 kat daha fazla
• Birikim makrosiklik ajanlarda daha az
• En az birikim non-iyonik makrosiklik ajanlarda
• In-vitro iyonik - non-iyonik fark yok

37

• Renal fonk.normal1.5 st
• Ileri derecede böbrek bzk. gt30st
• Diyaliz hast3 seans-6 günde gt97
• Peritoneal diyaliz-20gün-69

38

• GADOLINYUM TUZLARI
• DOKUDA MAKROFAJLAR
• TGF-BETA
• FIBROBLASTLAR
• FIBROTIK DEGISIKLIKLER
• KOLLAJEN BIRIKIMI

39
Gadolinyum içeren kontrast ajanlarina bagli yan
etkiler

• Renal- Renal olmayan
• Akut- Geç Uzun dönem
• Akut yan etki gelisme riski belirgin olarak
  iyotlu kontrast maddelere göre daha az

40
Böbrek disi yan etkiler

• Akut- 1 st içinde
• HafifB/k,ürtiker,kasinti
• OrtaSiddetli kusma,belirgin ürtiker,bronkospazm,y
  üz ve larinks ödemi,vazovagal atak
• CiddiHipotansif sok,solunum arresti,konvülziyon

41
AKUT YAN ETKILER

• Risk fak.Daha önceki akut reaksiyon,astim,tedavi
  gerektiren alerji
• Tetkik sonrasi en az 30 dk gözlem
• Alternatif yöntem-farkli ajan-premedikasyon
• Premedikasyonun yararliligi

?
42
GEÇ YAN ETKILER

• Enjeksiyon sonrasi 1st-1 hafta içerisinde
• NSF1 hafta

43
UZUN DÖNEM YAN ETKILER

• gt1 hafta
• NSF

44
Nefrojenik Sistemik Fibrozis

• NSF Gd-KM 2006
• Baslangiç 2-3 ay içinde,bazen yillar sonra
• Baslangiçagri,kasinti,sislik,eritem,
• genellikle bacaklarda
• SonraCilt ve cilt alti dokularda kalinlik artisi
• Iç organlarda(kas,diyafram,kalp,KC,AC) fibrozis
• SONUÇEkstremitelerde kontraktür,kaseksi ve ölüm

45
NSF-Risk Faktörleri

• Ciddi veya son dönem BY
• doz Gd selatlarinin birikimi
• doz EPO
• serum PO4
• serum Ca
• Eslik eden cerrahi,enf.,vasküler olay
• Demir mobilizasyonu
• Metabolik asidoz

46
RISKLI HASTALAR

• Yüksek risk-KBH Evre 4-5
• -Diyaliz hastalari
• -Böbrek fonk.zayiflamis KC
  transplant aday/olmus hastalar
• Düsük risk-KBH Evre 3
• -lt1 y çocuklar
• Risk yokBöbrek fonk. Normal

47
YÜKSEK RISKLI AJANLAR

• GADODIAMID (Omniscan)
• -Non-iyonik lineer
• -3-7 insidans riskli grupta
• GADOPENTAT DIMEGLUMIN (Magnevist)
• - Iyonik lineer
• -0.1-1 insidans riskli grupta
• GADOVERSETAMID (Optimark)
• -Non-iyonik lineer
• -Insidans bilgisi yok

48
YÜKSEK RISKLI AJANLAR

• KONTRENDIKE
• -KBH Evre 4-5
• -Böbrek fonk.zayiflamis KC
  transplant aday/olmus hastalar
• DIKKAT EDILMELI !
• -KBH Evre 3
• -lt1 y çocuklar
• -Kullanim öncesi serum Kr.(eGFR) ölçümü gerekli

49
ORTA DERECEDE RISKLI AJANLAR

• GADOBENATE DIMEGLUMIN (Multihance)
• -Iyonik-lineer
• -Rapor edilen vaka yok
• -Düsük dozda kullanilabilir
• GADOFOSVESET TRISODYUM (Vasovist)
• -Iyonik-lineer
• -Vaka yok ,fakat yeterli klinik
  tecrübe yok
• -Düsük dozda kullanilabilir, yari
  ömrü 12 kat daha uzun

50
ORTA DERECEDE RISKLI AJANLAR

• GADOKSETATE DISODYUM (Primovist)
• -Iyonik-lineer
• -Vaka yok ,fakat yeterli klinik tecrübe
  yok
• -Organ spesifik-hepatosit
• -Düsük dozda kullanilabilir
• Kullanim öncesi serum Kr.(eGFR) ölçümü zorunlu
  degil

51
DÜSÜK RISKLI

• GADOBUTROL(Gadovist)
• -Non-iyonik siklik
• -Vaka yok
• GADOTERATE MEGLUMIN(Dotarem)
• -Iyonik-siklik
• -Vaka yok
• GADOTERIDOL(Prohance)
• -Non-iyonik siklik
• -Vaka yok
• Kullanim öncesi serum Kr.(eGFR) ölçümü zorunlu
  degil

52
RENAL YAN ETKILER

• Gadolinyumlu ajanlar önerilen dozda
  kullanildiginda nefrotoksisite riski çok düsük
• Gd-KM böbrek fonksiyonlari bozulmus hastalarda
  kulanilmamali
• Radyografik incelemelerde iyotlu KM e göre esit
  X-isini dozu verildiginde daha nefrotoksik

53
DIGER YAN ETKILER

• Ekstravazasyon
• Gebelerde
• - en düsük dozda,
• -kesinlikle gerek görülüyorsa
• -Kullanim sonrasi neonatal
  testler gerekli degil
• Emzirenlerde en az 24 st emzirme kesilmeli
• Böbrek fonk. bozuk gebe veya emzirenlerde
  kulanilmamali

54
KC spesifik MR-KM e bagli yan etki ve önlemler

• Benzer yan etkiler
• Bel-sirt agrisi(Süperparamanyetik demir oksit)
• Hayat tehdit edici etki yok
• Demir oksitParenteral demir veya dekstran a
  karsi bilinen hipersensitivite

55
KONTRENDIKASYON

• Demir oksitParenteral demir veya dekstran a
  karsi bilinen hipersensitivite veya alerji
• MnAlerji,gebelik,emzirme ve ciddi böbrek bzk.
• ÖNLEMLER
• Demir oksitHemosiderozis-Hemokramatozis
• MnKC yetm.-Kalp yetm.

56
SONUÇ

• Tani için gerekli en düsük dozda kullanim
• Klinik olarak kesin endikasyon varligi
• Vücutta en az birikimi olan ajan seçimi

57

• All things are poison and nothing is without
  poison, only the dose permits something not to be
  poisonous.
• Paracelsus

58
Mangafodipir trisodyum

• Mn5 adet eslenmemis elektron
• GÜÇLÜ PARAMANYETIK ETKI
• HEPATOSITLERIN T1 ZAMANI KISALTIR
• -Önerilen doz 0.1 mL/kg
• -B6 vit.benzer - a2 makroglobuline baglanir
• MetDefosforilasyon-Zn ile transmetalasyon
• Etki15dk-4st

59
Mangafodipir trisodyum

• T1KC de sinyal artimi
• Hemanjiom,metastaz,intrahepatik
  kolanjiokarsinom,lenfoma
• FARK BELIRGINLESIR
• Metastaz24st sonra
• PERIFERAL KONTRASTLANMA

60
(No Transcript)
61
(No Transcript)
62
Mangafodipir trisodyum

• Iyi dif.HCC,adenom,FNH VE rejenerasyon
  nodülleriMn-DPDP tutar
• Fokal lezyonlarin tanimlanmasinda IYI
• Lezyon karakterize etmede SINIRLI
• Metastaz cerrahisi(Kolorektal met)
• Hepatosit fonk.,safra yollari bütünlügü
• SirozHeterojen boyanma
• FibrozisKontraslanma

63
Mangafodipir trisodyum

• Pankreas,böbrekler,
• adrenal bezler,kalp kaslari,
• endokrin tm. Kc met.
• Yüksek tesla gücüne ve nefes tutmaya gerek yok
• YÇ görüntü için spoiled eko sekanslari
• En sik YEbulanti,bas agrisi,kasinti
• 15-25 idrar,47-59 5 gün içinde diskiyla

64
(No Transcript)
65
(No Transcript)
66
Oral kontrast maddeler

• Pozitif oral KM(T1 ve T2 sinyal intensitesini
• Negatif oral KM(KM(T1 ve T2 sinyal intensitesini
• T1 ARTIRIP- T2 azaltabilirler
• Peristaltik aktiviteye ve solunuma bagli barsak
  hareketleri
• HAYALET ARTEFAKTLARI

67
Negatif Oral KM

1. Demir oksit gibi süperparamanyetik ajanlarin
   manyetik hassasiyet ile T2 yi kisaltmasi
2. Kaolin,pektin ve baryum gibi diamagnetik
   ajanlarin hidrasyon tabakasindaki protonlarin T2
   yi kisaltmalari
3. Barsaklarin proton içermeyen gaz veya
   perflorokarbon ile doldurulmasi

68
Oral kontrast maddeler

• Perflorokarbon veya gaz disinda su ile
  süspansiyon gerekli
• Konsantrasyona-dilüsyon
• Konsantrasyon-manyetik hassasiyet artefaktlarini
  artirir
• GazMide için etkili-duodenum sonrasi etkili
  degil-mukozal tayin zor

69
Oral kontrast maddeler

• Gadopentat dimeglumin sodyum sitrat ve mannitol
  tamponu
• Oral-rektal yolla uygulanabilir
• Ferrik amonyum T1 relaksasyonu
• GIS POZITIF KONTRAST

70
PARAMANYETIK AJANLAR

• DÜSÜK DOZ
• T1 zamaninda
• kisalma etkisi

• YÜKSEK DOZ
• T2 kisalmasi bariz
• SINYAL INTENSITESINDE KAYIP

71
Oral kontrast maddeler

• Kaolin,pektin,bentonit
• -T2 KISALMASI
• -INTRALÜMINAL SINYAL KAYBI
• AMI-121(GastroMARK)ORAL demir oksit bilesigi
• SÜPERPARAMANYETIK
• T2 KISALMASI

72
Perflorooktil bromid (PFOB)

• Hidrojen atomu içermeyen sivi.
• Brom atomu-Radyoopak
• T1 veya T2 relaksasyon zamanlarini etkilemez
• Proton içermez
• Doldurdugu lümenden sinyal alinmamasi

73
Perflorooktil bromid (PFOB)

• Tüm puls sekanslari ve manyetik alan güçlerinde
  etkili
• Konsantrasyon-dilüsyon yok
• Bolus özelligini kaybetmeden barsak lümeni geçisi
• Yagli tad-rektal dolgunluk hissi
• HASTA UYARILMALI!

74
Transmetalasyon

• Çinkoyla transmetalasyon
• Dokuda suda çözünmeyen bilesikler halinde birikim
• Lineer(non-iyonik) selatlarda daha fazla
• Gadodiamid tek uygulama sonrasi plazma Zn
  seviyesi 32 azalma
• Makrosiklik-iyonik eks. Etki yok