Slide sem t

1
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
Seguimento do Pós-operatório Imediato
Complicações e Condutas

• Modificações na dinâmina cardiovascular
• Função renal
• Mecânica ventilatória

2
CARDIOPULMONAR
Mecanismos Homeostáticos
PULMONAR
RENAL
3
Seguimento do Pós-operatório Imediato
Complicações e Condutas

• Grau de influência das catecolaminas
• Maturação incompleta do sistema nervoso autônomo
• nos neonatos resposta diferente na
  criança maior
• Diferenças no rendimento ventricular
  pós-operatório
• Diferenças na resposta inotrópica e
  cronotrópica à
• dobutamina e dopamina nos neonatos e crianças
  maiores.

4
VOLUME URINÁRIO
Estado hemodinâmico
Ações hormonais
Integridade do Parênquima renal
5
Hipotermia profunda
Parada circulatória

• Atividade da vasopresina
• Catecolaminas
• Renina

6
Seguimento do Pós-operatório Imediato
Complicações e Condutas

• Circulação extra-corpórea líquido
  interstical no
• espaço extra-vascular pulmonar
  distensibilidade
• (complacência) pulmonar
• Má função pulmonar morbi-mortalidade
  no PO
• imediato
• Lactentes e neonatos alterações
  hemodinâmicas pré-
• operatórias importantes sobrevida
  depende mais dos
• cuidados pós-operatórios que da correção
  cirúrgica.

7
Aspectos Importantes para Pós-operatório Ideal

• Entendimento da anatomia do defeito
• Fisiopatologia pré-operatória
• Regime anestésico usado durante a cirurgia
• Parâmetros da CEC
• Detalhes do procedimento cirúrgico

8
Seguimento do Pós-operatório Imediato
Complicações e Condutas
- Evolução clínica satisfatória - Dados
hemodinâmicos e laboratoriais
Diagnóstico preciso Técnica cirúrgica adequada

• Defeito residual freqüentemente evolui com
  baixo
• débito cardíaco (mais do que disfunção
  ventricular
• secundária à CEC)
• Lesão residual significativa eco e/ou
  cateterismo
• cirurgia convencional ou correção por
  cateter.

9
Insuficiência Cardíaca Congestiva

• Ventriculotomia
• Ressecção extensa do miocárdio
• ICC persistente correção incompleta ou
  defeito
• não diagnosticado re-estudo
  hemodinâmico e
• re-operação

10
Insuficiência Cardíaca Congestiva

• Evitar digitalização nas primeiras 24 h se o
  nível de K
• estiver baixo
• Iniciar tratamento com diurético
• Diminuição da perfusão renal absorção
  de água e
• sódio volume circulante
• Diuréticos de alça furosemida (1 a 4
  mg/Kg)
• volume urinário 3 a 5 ml/Kg/h
• Associar com espironolactona 2 a 4 mg/Kg
• Digital dose de ataque 0,04
  mg/Kg
• dose de manutenção
  0,01 mg/Kg

11
Situações de Baixo Débito Cardíaco

• Principais causas lesões estruturais
  residuais ou não
• diagnosticadas
• Síndrome pós-perfusão pode ocorrer
• Disfunção miocárdica pós CEC pode estar
  relacionada a
• diferentes fatores
• Volume, inotrópicos e agentes redutores da
  pós-carga.

• Isquemia miocárdica causada pelo clampeamento da
  aorta
• hipotermia
• lesão de reperfusão
• proteção miocárdica inadequada
• ventriculotomia

12
Situações de Baixo Débito Cardíaco

• Shunt atrial D E em situações de
  disfunção
• ventricular pós-operatória, apesar de
  cianose
• transitória
• Quando não há CIA disfunção de VD
  baixo
• débito cardíaco disfunção ventricular
  esquerda
• T4F, truncus arteriosus e pacientes mais velhos
  com
• ventrículo único fenestração ou CIA
  é deixada
• para manter o débito cardíaco
  diminui as
• complicações pós-operatórias.

13
Suporte Farmacológico

• Catecolaminas

• Inibidores da fosfodiesterase

• Outros agentes redutores da pós-carga

14
Suporte Farmacológico
Catecolaminas

• Principal via para melhorar o débito cardíaco
• Atuam estimulando ? receptores miocárdicos
• Efeitos deletérios resultam da ação não
  específica sobre
• receptores adrenérgicos, incluíndo

• cronotropismo excessivo
• arritmias atrial e ventricular
• pós-carga (ativação de ? receptores
  periféricos)

15
Suporte Farmacológico
Catecolaminas

• Dopamina hipotensão leve a moderada
  especialmente
• onde a perfusão renal, mobilização e
  eliminação de
• líquido extravascular excessivo após CEC.
  A resposta
• em lactentes e neonatos é de aumento do
  índice cardíaco,
• freqüência cardíaca e pressão arterial
• Dobutamina disfunção miocárdica sem
  grave
• hipotensão e sepsis sem ICC. Em crianças
  maiores e
• neonatos índice cardíaco e
  resistência vascular
• sistêmica com doses de 2,5
  mcg/Kg/min., sem
• significante FC.

16
Suporte Farmacológico
Catecolaminas

• Isoproterenol bradicardia sinusal e BAV
  transitório
• baixo débito na HP persistente do neonato ou
  pós cirurgia
• cardíaca. Evitar na cardiomiopatia
  hipertrófica
• Epinefrina baixo débito cardíaco com
  hipotensão,
• especialmente choque cardiogênico ou
  séptico não
• responsivo a dopamina.

17
Suporte Farmacológico
Inibidores da Fosfodiesterase

• Amrinone e milrinone baixo débito cardíaco
  com disfunção
• miocárdica e resistência vascular sistêmica
  (RVS) elevada
• sem hipotensão severa.
• Amrinone índice cardíaco e
  resistência vascular
• sistêmica sem aumentar a FC
  principalmente quando
• associada a dobutamina.
• Milrinone a RVS mais que a
  dobutamina, não o
• consumo de O2 pelo miocárdio e é
  vasodilatador coronariano.
• Não tem sido demonstrado efeito inotrópico
  negativo sobre o
• miocárdio neonatal e parece não ter efeito
  trombocitopênico.

18
Suporte Farmacológico
Outros Agentes Redutores Pós-carga

• Nitroprussiato de sódio baixo débito
  cardíaco pós
• cirurgia cardíaca, IM ou IAo e ICC. Também é
  usado
• na hipertensão pulmonar e sistêmica,
  incluindo aquela
• observada após correção de CoAo
• IECA (enalapril) meio vida longa
• Betabloqueador pressão sanguínea, mas
  prejudica
• função ventricular
• Bloqueador de canal de cálcio severa
  hipotensão e
• bradicardia no neonato.

19
Complicações Neurológicas

• Lesões do sistema nervoso central tendem a
  aparecer
• durante ou logo após cirurgia cardíaca
• CEC, hipotermia profunda e parada circulatória
• Convulsões 4-25 focal ou generalizada
  entre
• 1º e 4º dia de PO controlada com
  anti-convulsivante.

20
Complicações Pulmonares

• Paresia ou paralisia diafragmática
  dissecção de artérias
• pulmonares ampla (T4F e operação de Jatene)
  manipulação
• VCS (Glenn), re-operação
• Broncoespasmo broncodilatador inalado ou
  sistêmico
• Edema pulmonar, pneumonia e atelectasia
  causas mais
• comuns de anormalidades nas trocas gasosas
• Derrame pleural e ascite operação de
  Fontan, T4F.

21
LESÕES ESPECÍFICAS
22
COMUNICAÇÃO INTERATRIAL

• Complicações pós-operatórias são raras
• Arritmia atrial ou disfunção nó sinusal 5
• CIA seio venoso RVPA disfunção do nó
  sinusal
• MP temporário

23
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR

• Shunt residual ou não diagnosticado no pré-
• operatório
• Distúrbios do sistema de condução
• Nos casos de CIV subpulmonar IAO

24
DEFEITO DO SEPTO ATRIOVENTRICULAR COMPLETO

• Shunt residual ausculta , ecocardiografia
  e/ou
• cateterismo cardíaco
• Função da valva AV esquerda
• Condução anormal
• Disfunção transitória nó sinusal trissomia
  21.

25
COARTAÇÃO DE AORTA

• Obstrução residual do arco aórtico
  palpação dos
• pulsos periféricos e medida da PA nos quatro
  membros
• Sedativos e vasodilatadores arteriais
  hipertensão no
• pós-operatório imediato
• Aumentos bruscos nos níveis pressóricos
  tensão nas
• suturas sangramento
• Hipertensão arterial persistente IECA
• Lesão frênica ou nervo laringeo recorrente,
  sepsis, AVC,
• isquemia medular ou intestinal e quilotórax.

26
TETRALOGIA DE FALLOT

• Shunt residual
• Obstrução residual da VSVD
• Alteração de condução BCRD freqüente
  quando há
• ventriculotomia
• ESV mais comum em pacientes operados
  tardiamente
• Pacientes com IP e disfunção VD ICC
  mesmo em
• shunts residuais pequenos ou EP.

27
TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção
Anatômica

• Função ventricular esquerda débito cardíaco
  sistêmico e
• pressão atrial esquerda
• Anastomoses dos grandes vasos ausculta e
  ecocardiografia
• Função da valva neo-aórtica ausculta,
  análise de pulsos
• periféricos e ecocardiografia
• Isquemia e bloqueio
• Shunt E D residual casos com CIV.

28
TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção
Anatômica

• Disfunção VE Isquemia miocárdica por
  insuficiência
• coronária
• Disfunção aguda despreparo VE
• Arritmias CEC insuficiência
  coronária
• agudo pré-carga pressão AE, edema
  pulmonar e baixo
• débito.

29
TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção
Anatômica

• Redução da pós-carga e infusão lenta de volume
• VE despreparado nas primeiras semanas raro
• Obstrução das anastomoses ou regurgitação
  neo-aórtica
• rara no pós-operatório imediato.

30
TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção Atrial

• Arritmia
• Função do ventrículo sistêmico (VD) e valva AV
  sistêmica
• ( tricúspide ) ausculta, índice
  de débito cardíaco e
• monitorização invasiva
• Obstrução venosa sistêmica exame clínico e
  ecocardiografia
• Obstrução venosa pulmonar RX (
  edema pulmonar ),
• gasometria e ecocardiografia
• Estenose subpulmonar ausculta e
  ecocardiografia.

31
TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção Atrial

• Ritmo sinusal 80 dos pacientes na alta
  hospitalar
• MP transitório no pós-operatório imediato
  diagnóstico e/ou
• tratamento
• Disfunção do VD e valva tricúspide
  incomuns no período
• imediato, mas podem aumentar com o tempo de
  pós-operatório
• Obstrução venosa sistêmica (VCS) Mustard
• Obstrução venosa pulmonar Senning.

32
RETORNO VENOSO PULMONAR ANÔMALO TOTAL

• RVPAT infradiafragmático insuficiência
  respiratória
• severa e precoce, hipoxemia e pressão
  arterial pulmonar
• supra sistêmica ( obstrução venosa
  pulmonar severa )
• cirurgia de emergência
• Obstrução venosa pulmonar residual, baixo
  débito
• cardíaco e arritmias.

33
TRUNCUS ARTERIOSUS

• Shunt residual
• Função valva truncal (neo-aórtica)
• Obstrução VSVD
• Alteração condução BCRD
  ventriculotomia D
• 3 meses hipertensão arterial pulmonar
  paroxística
• mais frequente que nos neonatos.

34
VENTRÍCULO ÚNICO - CIRCULAÇÃO PARALELA C/
MISTURA COMPLETA
Operação de Norwood, AP com Colaterais

• Fluxo sangüíneo sistêmico sem obstrução
• Retorno venoso pulmonar e sistêmico sem
  obstrução
• Fluxo pulmonar limitado, mas sem distorção
  artéria pulmonar
• Qp/Qs ao redor de 2
• Quando Qp é muito maior que Qs perfusão
  sistêmica
• inadequada, complicação renal, dificuldade
  ventilatória.

35
VENTRÍCULO ÚNICO
Anastomose Cavopulmonar Bidirecional (Glenn)

• Retorno VCS pulmões
• Fluxo pulmonar fluxo arterial braquiocefálico,
  que é
• 1/2 do débito ventricular total
• Qp/Qs 0,5 carga volume ventricular
  função
• ventricular e função valva AV.

36
VENTRÍCULO ÚNICO
Anastomose Cavopulmonar Bidirecional (Glenn)

• Sinais de pressão VCS (pletora e edema)
  podem indicar
• obstrução da anastomose, distorção da
  artéria pulmonar
• ou resistência vascular pulmonar elevada
• Saturação O2 lt 75 descompressão
  colaterais, VCSE
• persistente ou shunt intracardíaco
• Disfunção nó sinusal transitória agentes
  cronotrópicos
• ou MP temporário.

37
VENTRÍCULO ÚNICO
Operação de Fontan

• Modificações técnicas condutos, derivação
  atriopulmonar,
• derivação cavopulmonar e fenestrações
  mortalidade
• para menos de 10
• Baixo débito cardíaco pré-carga inadequada
  hipovolemia
• (baixa pressão em AD-AE) RVP (baixa
  pressão AE e alta
• pressão AD) ou obstrução anatômica
• Baixo débito pressão AE disfunção
  ventricular.

38
VENTRÍCULO ÚNICO
Operação de Fontan

• Arritmias sem sincronismo AV são mal
  toleradas mais
• freqüentes flutter atrial, taquicardia
  juncional
• Cianose shunt residual intracardíaco ou
  insaturação venosa
• pulmonar
• Derrames pericárdico e pleural complicação
  mais freqüente
• diminuíram com o uso da fenestração e
  CIA ajustável
• Disfunção hepática aguda
• Enteropatia perdedora de proteína
• Complicações sistema nervoso central.