Kraniomandibul

1
Kraniomandibuläre Dysfunktionen bei Kindern und
Jugendlichen

• 24.10.2009 in Berlin
• Dr. Horst Kares
• Saarbrücken

2
Schmerzen bei Kindern
Saarbrücker Zeitung 21.2.03
3
Pädiatrische Patienten benötigen nur selten
Schmerzmedikamente. Im Allgemeinen tolerieren sie
Schmerzen gut.

• Swafford and Allen MedClinNAm 1968

4
Durch die hohe zerebrale Plastizität in der
Kindheit, verändern starke Schmerzen das
nozizeptive System so stark, dass dies noch
lange nachweisbar ist.

• Taddio et al. , Lancet 1997

5
Schmerz wird gelernt

• Geburt
• 1 Monat
• 2 Monate
• 6 Monate
• 15 Monate
• 24 Monate

Gehirn und Geist 04/2002
6
Chronische Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen
n 6636 Perquin C et al. (2000) The Clinical
Journal of Pain
7
Kopfschmerzen vor 6 Jahren mit hohem Leidensdruck
Pothmann R, 1999, Kopfschmerzen im Kindesalter n
7000
8
Kopfschmerzerfahrung bis 12 Jahren
Pothmann R, 1999, Kopfschmerzen im Kindesalter n
7000
9
Evidenzbasierte Zahnmedizin
Klinische Erfahrung
Klinische Entscheidung
Forschungs- ergebnisse
Patienten -wünsche
www.cochrane.de, www.ebm-netzwerk.de
10
Suchstrategie CMD/Kinder

• Temporomandibular joint dysfunction syndrome AND
  children/adolescents
• Cochrane 0 Treffer
• Pubmed 24 RCT, 943 Artikel
• Medpilot 2 Prävalenzstudien in BRD

11
Der Mensch ist ein kybernetisches System
Ursache gt Wirkung
Individuellen Risikofaktoren
12
Risikofaktoren für CMD bei Kindern

• Prädisponierende Faktoren
• Genetik
• Hormone
• Entwicklungstörungen???
• Emotionaler Stress
• Frühere Schmerzerfahrungen
• Initiierende Faktoren
• Physischer Stress
• Makrotrauma, Weisheitszahnextraktion
• Okklusaltrauma? Kieferorthopädie?
• Emotionaler Stress
• Perpetuierende Faktoren
• Lokale Faktoren
• Fehldiagnose
• Iatrogene Behandlung???
• Systemische Faktoren
• Schlafstörungen
• Reduzierung des Deszendierenden Inhibitorischen
  Nozizeptiven Systems
• Emotionaler Stress

Okeson 2005, Bells Orofacial Pain, LeResche 2007
13
Diagnostische Verfahren bei CMD

• Helkimo-Index
• Beweglichkeit des UK
• Schmerzen bei Bewegung der UK
• Palpationsschmerz der Kaumuskulatur
• Funktion des Kiefergelenks
• Palpationsschmerz der Kiefergelenke
• RDC/TMD
• Myofasziale Schmerzen
• Diskusverlagerungen
• Erkrankungen des Kiefergelenks
• Psychosoziale Beeinträchtigungen

Helkimo 1974, RDC/TMD Dworkin 1993
14
Diagnostik der CMD bei Kindern/Jugendlichen

• Unter 10 ist der Einsatz von Fragebögen fraglich
• RDC/TMD heute Standard
• OPG im Einzelfall sinnvoll
• Instrumentelle Diagnostik umstritten

15
Häufigste klinische CMD-Zeichen

Gazit 2001, Widmalm 1995
16
Klinische Zeichen / Symptome einer CMD (17
jährige)
Sonmez H et al. J Oral Rehabil 2001 n 285
17
CMD nach Geschlecht

• Keine Unterschiede
• n 400, Sonmez et al. H. J Oral Rehabil 2001
• 6-8 Jahre Jungen häufiger CMD
• n 208 Ettala-Ylitalo et al.Arch Oral Biol
  1991
• 12-18 Jahre Mädchen häufiger CMD
• n 862 List et al. J Orofac Pain 1998

18
Klinische Zeichen einer CMD
10-25 51 31 50 40 68
4-6 Widmalm et al. 1995 n 203 10-13 Gazit et al. 2001 n 369 12-14 Morinushi et al. 1991 n 160 15 Pilley et al. 1992 n 791 15-17 Morinushi 1991 n 480 16-18 Gazit et al. 2001 n 369
19
(No Transcript)
20
Symptome einer CMDbei Kindern/Jugendlichen
21
Subjektive Symptome

• Kraniomandibuläre Dysfunktionen
• Eine seltene Ursache für Kopfschmerzen ?

Holmes GL, Zimmerman AW. Dev Med Child Neurol
1983
22
Schmerzhafte CMD, 4-6 Jahre
Widmalm SE, et al. J Oral Rehabil 1995 n203
23
Schmerzhafte CMD, 12-18 Jahre
List T, et al. J Orofac Pain 1998 n 862  
24
Praxisstudie n 40, 3-17 Jahre
Kares,H Komplement.integr.Med.01/2007
25
Deutliche Korrelation zw.klinischen Zeichen /
subjektiven Symptomen (Kopfschmerzen)

• N 285, 17-19 Jahre
• .
• Wanman A, Agerberg G.Cephalalgia 1987 Mar7(1)

26
(No Transcript)
27
Entwicklung der CMD-Zeichen/Symptome

• Starke Fluktuation
• Selten starke Verschlimmerung
• Selten totale Remission
• Zunahme von Knirschen und Pressen
• Rückgang anderer Parafunktionen

Egermark, et al. Acta Odontol Scand 2001 n 240,
Longitudinalstudie 20-Jahre
28
Hamburger CMD-Studie bei Jugendlichen

• N 507 zw. 10-16
• 40 Schmerzen im Kiefer-Gesichtsbereich
• 36 Geräusche der Kiefergelenke
• 5 eingeschränkte Mundöffnung
• 0,2-6,2 RDC/TMD Diagnosen
• 86 Kinische Dysfunktionen nach Helkimo
• CMD-Kinder hohe Einschränkung der Lebensqualität
• Immigranten häufiger schwere Befunde

Krizmanic 2005
29
RDC/TMD-Diagnosen bei Jugendlichen von 10-18
Jahren in Deutschland
Hirsch, John 2003, 2005
30
Typisch ist starke/sehr starke Beeinträchtigung
bei 10 der Jugendlichen

• 20 nehmen regelmäßig Schmerzmedikamente ein

Hirsch et al 2006 Qintessence Int.
31
Zahnfehlstellungen und CMD-Zeichen/Symptome
keine Korrelation bei Kindern

• Barone et al.1997
• Keeling et al. 1994(Kreuzbiss)
• Farella et al. 2007 (Kreuzbiss)

32
Deutliche Korrelation von Zahnfehlstellung mit
CMD-Zeichen/Symptome

• Klasse II Henrikson T, et al.Acta Odontol Scand
  1997 n 183
• Kreuzbiss, Kopfbiss, Offener Biss, Kl. III
  Alamoudi,et al.Clin Pediatr Dent 2000, n386
• Egermark,et al. J Oral Rehabil 1995 n 50
• Ueda HM, et al Am J Orthod Dentofacial Orthop
  2000 n 30

33
Gelenkgeräusche drei mal häufiger bei
Erwachsenen mit Kreuzbiss

• Pullinger et al. 1993
• Egermark et al. 2003

34
Vertikales Schädelwachstum korreliert mit
CMD-Zeichen und Symptomen (Druckdolente
Muskulatur)

• Sonnesen L, et al. Eur J Orthod 2001
• n 96, 7-13 Jahre
• Ueda HM, et al. K. Am J Orthod Dentofacial
  Orthop 2000 n 30

35
KFO-Behandlung hat keinen Einfluss auf die CMD

• Rendell JK, et al.
• Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992
• n 451

36
KFO-Behandlung hat Einfluss auf CMD

• Bei CMD-Kindern
• Headgear- und Kontrollgruppe 7x mehr Schmerzen in
  den Kiefergelenken als Bionator-Gruppe
• Kein Einfluss bei Gesunden
• Keeling SD, et
  al. S. Semin Orthod 1995 N 191

37
Keine Korrelation zw. CMD und Parafunktionen
(Knirschen/Pressen?)

• Barone A, et al.
• J Oral Rehabil 1997
• n 240, 7-16 Jahre

38
Deutliche Korrelation zw. Parafunktionen und CMD

• Fingernägel, Daumen
• Widmalm SE, et al. J Oral Rehabil 1995
• n 203 zw. 4-6 Jahren
• Widmalm SE, et al. Cranio 1995
• n 525, 4-6 Jahre
• Kaugummi Winocur,Gawisch, J Oral Rehabil 2001 n
  323 Mädchen zw. 15-16 Jahren
• Knirschen Alamoudi,et al.
• Clin Pediatr Dent 2000, n 386, 6-10Jahre

39
Okklusale Instabilität und CMD?
40
Okklusions-Störungen und CMDkorrelieren!
5-15 Jahre N 1008 Vorkontakte 12-15 Jahre N 29 ZÄ Restaurationen!
Pahkala R, Laine T. J Clin Pediatr Dent 1991 Kampe T, et al. Acta Odontol Scand 1987
41
Kein Zusammenhang zw. Okklusionsstörungen und CMD
6-10 Jahre N 386 12-15 Jahre N 1182 7, 11,15 Jahre N 240 Long. 5 Jahre
Alamoudi et al. Clin Pediatr Dent 2000 Verdonck et al. J Oral Rehabil 1994 Egermark-Eriksson et al. J Dent Res 1987
42
Was sind Okklusionsstörungen?Was ist eine
perfekte Okklusion?

• 28 okkludierende Zähne!
• IKP/RKP Differenzlt2mm!
• Keine Interferenzen bei Laterotrusion!

43
Es gibt keine perfekte Okklusion!

• Morphologische Abweichung im Gebiss sind die
  Regel
• 14 leichte Okklusionsstörungen
• 86 schwere Okklusionsstörungen

Helkimo 1974
44
Für die Entstehung einer CMD sind immer mehrere
Risikofaktoren notwendig!
45
Therapie der CMD bei Kindern und Jugendlichen
auf Grundlage der EbZ

• Aufklärung (Kinder, Eltern, Lehrer)
• Reversible Maßnahmen
• Verhaltensänderungen (Bewegung / Entspannung /
  Stressmanagement)
• Physiotherapie
• Funktionskieferorthopädie/Okklusionsschienen/NTI
  sehr effektiv
• Komplementäre Verfahren
• Medikamentöse Schmerztherapie

Wahlund et al. 2003
46
NTI-tss Schiene
Stapelmann Türp 2008
47
Bionator nach Balters
48
Behandlung von Kopfschmerzen mit Bionator
Praxisstudie n 9
49
Zusammenfassung

• CMD-Screening bei allen Kindern
• RDC/TMD Diagnostik Nachkontrollen bei KFO
• Gesunde Kinder vertragen KFO
• Vorsicht mit aufwändiger KFO bei CMD-Kindern!
• Okklusion ist nur ein Risikofaktor von vielen

50
Herzliche Grüße aus dem Saarland
Ludwigskirche Saarbrücke Friedrich Joachim
Stengel (1694-1787)