VIGILANCIA PRENATAL.

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VIGILANCIA PRENATAL.
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Objetivo de la Vigilancia Prenatal.

• La vigilancia prenatal, está dirigida a la
  detección y control de los factores de riesgo
  obstétrico a la prevención, detección y manejo
  de la anemia, la preeclampsia y eclampsia, las
  infecciones cervicovaginales e infecciones
  urinarias, las complicaciones hemorrágicas del
  embarazo y del retraso del crecimiento uterino.

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Disposiciones generales para la atención de la
paciente gestante.

• Se considera a la primer consulta prenatal, a
  aquella en la que se establece el diagnóstico de
  embarazo.
• En cada consulta aplicarán los criterios para la
  valoración de riesgo obstétrico y perinatal, a
  fin de clasificar el embarazo como de bajo o alto
  riesgo, y actuar conducente al resultado de ésta
  valoración.
• La embarazada de bajo riesgo, debe recibir como
  mínimo 7 consultas pre-natales, iniciando
  preferentemente ántes de la semana 14 de
  gestación.

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Disposiciones generales para la atención de la
paciente gestante

• Se otorgará consulta una vez al mes, y cuando sea
  necesario por la presencia de complicaciones, la
  cita será mas frecuente.
• A partir de la semana 36, la cita será semanal.
• Deberá vigilarse estrechamente la prescripción de
  y uso de medicamentos que puedan ocasionar
  efectos indeseables en el producto.
• Para el diagnóstico de embarazo, no deberán
  emplearse estudios radiológicos, ni administrar
  medicamentos hormonales.

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Activides a realizar en la atención prenatal.

• Elaboración de historia clínica.
• Medición y registro de peso y talla.
• Medición y registro de tensión arterial obtenida
  con la paciente sentada.
• Valoración del crecimiento uterino y del estado
  de salud del feto.

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Activides a realizar en la atención prenatal.

• Valoración y registro del riesgo obstétrico.
• Aplicación de toxoide tetánico.
• Prescripción profiláctica de hierro y ácido
  fólico.
• Prescripción de medicamentos sólo por criterio
  médico, procurando no prescribir en las primeras
  14 semanas.
• Valoración de la salud bucodental por el
  estomatólogo.

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Actividades educativas de promoción del
autocuidado de la salud materna.

• Orientación nutricional
• Identificación de signos de alarma para
  Preeclampsia- eclpampsia, hemorragia obstétrica,
  anemia, infecciones urinarias y cervicovaginales.
  
• Ventajas de la lactancia materna y el alojamiento
  conjunto.
• Ventajas de la aceptación de un método de
  planifiación familiar en el post-parto.

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Exámenes de laboratorio y gabinete en la primer
consulta de vigilancia prenatal

• Fórmula roja, glucemia, exámen general de orina y
  VDRL.
• Grupo y rH si es que se desconoce.
• VIH en mujeres de alto riesgo para SIDA.
• Se citará una semana después de la primer
  consulta para valorar los resultados de éstos
  exámenes.

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Exámenes de laboratorio y gabinete en consultas
subsecuentes

• A las 18, 31 y 36 semanas Fórmula Roja y EGO.
• Entre las 24 y las 31 semanas glucemia.
• Ultrasonido de acuerdo a criterio médico.

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La presencia de una o más de las siguientes
características constituyen riesgo obstétrico

• Hipertensión arterial
• Diabetes ()
• Cardiopatía ()
• Otra enfermedad crónica y/ o sistémica grave ()

• Dos o más cesáreas
• Dos o más abortos
• Cuatro o más embarazos
• Mayor de 34 años
• Menor de 20 años.

() Al detectarse la presencia de alguna de
estas patologías debe refierise a 2o. ó 3er
nivel para continuar controlprenatal.
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La presencia de dos o más de las siguientes
características constituyen riesgo obstétrico

• Intervalo intergenésico menor de dos años
• Un aborto
• Una cesárea
• Prematurez
• Defectos al nacimiento
• Infección urinaria crónica

• Bajo peso al nacer
• rH negativo con pareja rH positivo
• Preeclampsia-eclampsia, hemorragia obstétrica o
  infección puerperal en embarazo anterior
• Tabaquismo crónico intenso

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Factores Sociales de Riesgo.

• Primaria incompleta
• No unión a la pareja.
• En caso de existir además de factores biológicos,
  y uno o mas de órden social, el riesgo aumenta
  porque se produce sinergia o potencialización.

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Envio a EMI o Trabajo Social
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• ENVIO A T. SOCIAL
• Embarzo con riesgo obstétrico.
• Se realiza entrevista educativa personalizada.
• El control prenatal continúa a cargo del Médico
  Familiar.

• ENVIO A EMI
• Embarazo sin riesgo obstétrico.
• Menos de 28 semanas de gestación.
• Previa valoración de exámenes de laboratorio.
• De modificarse el riesgo obstétrico, el control
  prenatal regresa a cargo del Médico Familiar.

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Altura esperada de Fondo Uterino.
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Semana Altura (cm) 13 8.6 - 14.5
14 9.5 - 15 15 11.5 - 17
16 12.5 - 18 17 15 - 21
20 15.5 - 21.5 21 16.5 - 22.5
23 18.5 - 24 24 19.5 - 25
25 20 - 25.5 26 20.5 -
26.5 27 21 - 27
Semana Altura (cm) 28 22.5 - 28
29 23.5 - 29 30 24
- 29.5 31 25 - 30 32
25.5 - 31 33 26 - 32 34
26.5 - 33 35 27.5 - 33
36 28.5 - 34 37 28.5 - 34
38 30.5 - 34.5 39 31
- 34.5
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Datos clínicos durante la evolución del embarazo
que indican riesgo obstétrico
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• Salida de líquido amniótico
• Infección persitente de vias urinarias.
• Altura de fondo uterino fuera de los valores de
  normalidad establecidos en la gráfica.
• Disminucón de movimientos fetales.
• Contractilidad uterina dolorosa ántes de las 37
  semanas.

• Ganancia excesiva de peso
• Incremento de la Tensión arterial
• Edema de dos o mas cruces
• Proteinuria de mas de 300 mg por litro
• Sangrado transvaginal persistente

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Datos de laboratorio durante la evolución del
embarazo que indican riesgo obstétrico

• Bacteriuria o urocultivo positivo persistente.
• Hemoglobina menor de 9.0 g
• Glicemia mayor a los valores normales de acuerdo
  a la técnica empleada

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Envio a 2o. Nivel para control prenatal de
pacientes sin pre-eclampsia

• 34 Semanas de gestación.
• Embarazo de bajo riesgo pasa a EMI de Hospital.
• Embarazo de alto riesgo (registrar causa) pasa a
  consulta de Gineco-obstetricia.

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NORMA TECNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNOSTICO Y
MANEJ0 DE LA PREECLAMPSIA ECLAMPISA.
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Justificación.

• Incremento en la tasa de incidencia de 20 a 34
  casos por 1,000 nacidos vivos.
• Mortalidad materna por preeclampsia- eclampsia
  entre 14 y 17 por 100,000 nacidos vivos.
• Fallas en los criterios de diagnóstico,
  referencia y tratamiento.
• Falta de protección anticonceptiva en pacientes
  con riesgo alto de presentación o recurrencia.
• Falta o irregularidad de atención prenatal,
  principalmente las últimas 4 semanas de
  gestación.

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Factores de riesgo para Preeclampsia -ecplampsia

• Escolaridad menor de 6 años.
• Madre soltera o no unida
• Hipertensión arterial
• Diabetes
• Cardiopatía
• Enfermedad renal crónica o autoinmune.
• Primigesta

• Cinco o más embarazos
• Embarazo múltiple
• Enfermedad trofoblástica
• Polihidramnios
• Mayor de 34 años
• Menor de 20 años.
• Antecedente personal o familiar de Preeclampsia -
  eclampsia

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Prevención.

• Población sujeta a acciones preventivas
• Mujeres de 15 a 49 años y las embarazadas.
• Atención especial en embarazos en menores de 15
  años.

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Acciones preventivas en no gestantes.

• Valoración de riesgo de eclampsia. Uno o mas de
  los señalados constituye alto riesgo.
• Acciones educativas encaminadas a lograr
  protección anticonceptiva segura y eficaz.
• Métodos temporales si el riesgo puede desaparecer
  por el paso del tiempo, a través de medidas
  terapéuticas, o bien en caso de paridad no
  satisfecha.
• Métodos definitivos en paridad satisfecha o
  riesgo particularmente alto de presentación o
  recurrencia.

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Acciones preventivas en no gestantes.

• Cuidado especial en Menores de 20, mayores de
  35, Preeclampsia o eclampsia en algún embarao
  previo, multigravidez, hipertensión, diabetes o
  enfermedad renal.

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Prevención en embarazadas con alto riesgo de
preeclampsia - eclampsia.

• Se requiere vigilancia prenatal mas frecuente.
• Evaluar y registar en cada consulta

• Edad gestacional.
• Peso.
• Tensión arterial obtenida
• con la paciente sentada.
• Altura de Fondo Uterino

• Investigación de edema
• Síndrome vásculo
• espasmódico
• Reflejo rotuliano.

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Datos de probabiliad de inicio de preeclampsia.

• Utero menor que amenorrea (No aplica en caso de
  enfermedad trofoblástica o embarazo múltiple)
• Ganancia excesiva de peso.
• Inicio de edema. (dificultad para ponerse
  anillos, aún sin signo de godete)
• Hiperreflexia.
• Tensión arterial media mayor de 90 mmHg en el
  segundo trimestre.
• Proteinuria mínima o elevación mínima de ácido
  úrico en sangre.

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Diangóstico de Preclampsia Leve

• T.A. Mayor de 140/90 pero menor de 160/110
• Proteinuria mayor de 300 mg pero menor de 2 g.
  por litro
• Edema o ausente.
• Ausencia de síndrome vasculoespasmódico.

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Diagnóstico de Preclampsia Severa.

• T.A. mayor de 160/110
• Proteinuria mayor de 2 g.por litro
• Oliguria. Menos de 400 ml. De orina en 24 horas.
• Trastornos cerebrales o visuales.
• Dolor epigastrico o en cuadrante superior
  derecho.

• Edema pulmonar
• Cianosis
• Función hepática alterada
• Trombocitopenia.

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Diagnóstico de Eclampsia

• Cualquier caso con edema, hipertensión y/o
  proteinuria sin importar las cifras, en que se
  presenten convulsiones o coma.

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Tensión arterial en el embarazo.

• Se considerará Hipertensión arterial en el
  embarazo en los casos en que
• Si no existe antecedente de tomas previas T.A.
  mayor de 140/90 en dos tomas consecutivas con
  seis horas de diferencia.
• Si existe antecedente de tomas previas Aumento
  de mas de 30 mm Hg de sistólica o 15 mm Hg de
  diastólica.

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Hipertensión en el embarazo.

• Se considerará hipertensión arterial en el
  embarazo en los casos en que
• Se presenta una elevación de la T.A.M. de 20 mm
  de Hg en relación a las cifras del primer
  trimestre, o la presencia de T.A.M. de 105 o mas
  mm de Hg. En dos tomas con seis horas de
  diferencia.
• TAM 1/3 (Sistólica 2Diastólica)

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Clasificación de estados hipertensivos asociados
al embarazo.

• HIPERTENSION ARTERIAL GESTACIONAL. (inducida por
  embarazo). HTA que aparece en la segunda mitad
  del embarazo o primeras 24 horas post-parto sin
  edema ni proteinuria. Persiste dentro de los 10
  días siguientes a la terminación del embarazo.
• PREECLAMPSIA. Hipertensión arterial, junto con
  proteinuria y/o edema.
• ECLAMPSIA. Desarrollo de convulsiones en
  pacientes con signos y síntomas de preeclampsia,
  en ausencia de otras causas de convulsiones.

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Clasificación de estados hipertensivos asociados
al embarazo.

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRONICA. ( T. A . gt 140/90
  en dos ocasiones con mínimo de 6 horas de
  diferencia)
• Se incluye cualquier etiología.
• Preexistente al embarazo.
• Aparece ántes de la semana 20 de gestación o
  persiste más de 6 semanas post-parto.
• PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SOBREAGREGADA.
• Preeclampsia o eclampsia en paciente con HTA
  previamente diagnosticada.

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Evaluación de la Proteinuria.

• Implica presencia de 300 mg o mas de proteína en
  orina de 24 horas, o bien 300 mg/L ó mas mediante
  medición con tiras reactivas.
• 300 mg/L son con Bililabstix o con
  Rapgnost-total-screen.
• Se requieren dos determinaciones ó mas, con
  diferencia de al menos 6 horas entre una y otra.
• La orina debe ser clara, obtenida a medio chorro
  durante la micción o a través de sonda vesical y
  con la paciente en reposo.

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Factores que influyen en presencia de
proteinuria.

• Contaminación con bacterias o secresiones
  vaginales.
• Ejercicio. (aumenta la excresión)
• Postura. (proteinuria ortostática.)
• Densidad de la orina. (menor de 1.010 da falso
  negativo. Mayor de 1.030 da resultado falso
  positivo.)
• pH urinario. (Mayor de 8 da resultado falso
  positivo.)

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Incremento de peso esperado en el embarazo

• Primer trimestre 1.0 a 1.5 kg en todo el
  trimestre.
• Segundo trimestre 1.0 a 1.5 kg por mes.
• Tercer trimestre 1.5 a 2.0 kg por mes.
• Incremento de mas de 1.0 kg en una semana es
  señal de edema preclínico.

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Clasificación del edema.

• Edema pre-tibial, maleolar o de pies.
• Edema de pared abdominal o región
  lumbosacra
• Lo anterior y/o edema facial y de manos.
• Anasarca o ascitis.

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Manejo de la Preeclampsia

• Cuando la E.M.I. Detecta Hipertensión arterial,
  albuminuria y /o edema mayor de una cruz, enviará
  a la embarazada con el médico familiar para que
  la atienda el mismo día.

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Manejo de Preeclampsia leve.

• Reposo diurno 4 veces por día durante 30 min. en
  decubito lateral izq.
• Caseinato de calcio. 1 cuch. sopera en un vaso
  del leche 3 veces por día.
• Dieta normosódica
• Tranquilidad emocional
• Cita cada 3er. Día o a diario en caso necesario.
  
• Metil dopa 250 mg, o hidralazina 20 mg cada 8 hrs.

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Criterios de referencia en casos de Preeclampsia
y Eclampsia.

• La preeclampsia leve se maneja en primer nivel.
• En caso de evolución desfavorable, preclampsia
  severa, o eclampsia, envío al nivel de referencia
  con la capacidad resolutiva necesaria.
• Preeclampsia con evolución no favorable de mas de
  28 semanas, se envía a 2o. Nivel.
• Preeclampsia con evolución no favorable de menos
  de 28 semanas de gestación se envía directo a
  3er. Nivel.

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Referencia en casos de Preclampsia severa o
eclampsia.

• Traslado en ambulancia equipada y acompañada de
  personal médico (de acuerdo a disponibilidad.)
• Sedación con fenobarbital 1 amp. IM cada 12 hrs,
  o 4 g. De sulfato de magnesio I.M. (En
  concentración al 50)Reducción de la T.A.
  Nifedipina sublingual en pacientes inconcientes o
  con T.A. Diastólica mayor de 110. Continuar con
  nifedipina, 1 cápsula oral cada 6 horas.
• Solución Glucosada al 5. 1,000 cc cada 8 horas.

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Complicaciones de la preeclampsia eclampsia.

• Síndrome Hellp (Hemólisis, elevación de enzimas
  hepáticas, plaquetopenia)
• Coagulación intravascular diseminada.
• Insuficiencia renal aguda
• Hemorragia hepática.
• Accidente vascular cerebral.
• Edema agudo pulmonar cardiogénico y no
  cardiogénico.
• Insuficiencia cardíaca.
• Desprendimiento prematuro de placenta
  normomicerta.

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IUA y CV

• La causa más frecuente de prematurez son las
  infecciones urinarias asintomáticas y
  cervicovaginales a la semana 32-33.
• Hay que estarlas monitorizando.
• Se les pide EGO.
• Sirve para prevenir pérdida de AVISA.

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VIH

• Al término del embarazo, sirve para protección
  del médico y no de la px y el bebé.
• Se debe recomendar a la mamá hacerse la prueba
  para VIH al principio para en caso de tener,
  poder tratarlos y que el bebé no se contagie.
• Si se puede, complementar con perfil STORCH

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Regla para saber en qué trimestre está la px

• Regla de 5-4
• Un mes de 5, un mes de 4, un mes de 5, un mes de
  4
• El primer trimestre es de 14 semanas (545)
• El segundo empieza en la semana 15.