Slides generali per l'EDD - 6 ottobre 2005

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(No Transcript)
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Quantificazione del problema
LE CINQUE CAUSE DI DISABILITÀ PIÙ IMPORTANTI NEL 2020 SECONDO LOMS
cardiopatia ischemica depressione maggiore (IV posto nel 1990) incidenti stradali cerebrovasculopatie patologie polmonari ostruttive croniche
Disturbo Depressivo Maggioreprevalenza del
9,2-19,4 lifetime (tassi di prevalenza ed
incidenza simili in tutto il mondo
industrializzato)
WHO, 2000
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Il depresso è
un soggetto in cui la normale oscillazione del
tono dellumore si blocca stabilmente nellarea
della tristezza per almeno due settimane
TRISTEZZA
ECCITAZIONE
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di DEPRESSIONE nella popolazione italiana
10-12 (elevata, ma sottostimata)
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Depressione riconosciuta (1 su 4 pz)
Depressione non diagnosticata (20)
Pazienti depressi che non cercano laiuto del
medico (80)
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PER UNA CORRETTA DIAGNOSI

• accurata anamnesi ed esami emotochimici
• identificare sintomi e segni (abbigliamento,
  postura, mimica, tono voce)
• diagnosi differenziale, sottotipi e comorbidità
• conoscere le fasi di evoluzione della malattia
• Questo è il presupposto per una terapia e
  prognosi mirata.

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DEPRESSIONE ESAME OBIETTIVO (sintomatologia)
Marcata tristezza, perdita degli interessi e del
piacere, assenza di vitalità, ridotta autostima,
idee di colpa e di autonocumento, pessimismo,
incapacità lavorativa e progettuale, caduta del
desiderio sessuale, trasandatezza, poca igiene
personale, cefalea, disturbi alimentari, disturbi
del sonno
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CHI FA LA DIAGNOSI ?LO PSICHIATRA

• QUALE IL COMPITO DEL MMG?
• Indirizzare il paziente allo specialista
• O
• Gestire la Depressione Reattiva e Lieve
  svolgendo la funzione di rassicurazione e
  sostegno con visite di controllo ravvicinate.

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LE FASI DELLEPISODIO DEPRESSIVO

• ESORDIO
• graduale / brusco
• PERIODO DI STATO
• - quadro clinico uniforme
  
• - complicanze (TS, alcool, mediche)
  
• - durata variabile (6-8 mesi 10-20 cronici 2
  aa)
• RISOLUZIONE
• scomparsa sintomi graduale / brusca
• Incompleta Sintomi residui

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Il giudizio di gravità può essere sottovalutato
per modalità insidiose di manifestarsi del
disturbo sia quantitative che qualitative.
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PER EVITARE LE MODALITA QUANTITATIVE

• Individuare i sintomi con domande esplicite
• Lattenzione alle patologie fisiche non deve
  trascurare le sofferenze psichiche
• Atteggiamenti manipolativi, dimostrativi,
  rivendicativi non escludono la depressione
• Rischio di suicidio chiedere direttamente

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MODALITA QUALITATIVE FONTE DI ERRORE CLINICO

• La Depressione /con lappiattimento affettivo
  nello schizofrenico
• LApatia /con quella dello psicopatico
• LAstenia /con quella organica (nel depresso è
  prevalente al mattino)
• LAlterazione cognitiva /con quella del demente
  (il depresso conserva la memoria recente)

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I pazienti ignorano di essere depressi
Depressione conseguente a fatti comprensibili
Paura di essere ritenuti malati di mente
Mancato riconoscimento della depressione
Preoccupazione per gli effetti collaterali dei
farmaci
Depressione sottovalutata in alcune malattie
fisiche
Diagnosi errata di disturbi somatici
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TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONEGERARCHIA DEGLI
OBIETTIVI
Guarigione
Recupero della funzione sociale
Migliorare la qualità della vita
Riduzione dei sintomi
(APA, 2000)
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NUOVI OBIETTIVI

• Miglioramento della diagnosi
• Ottimizzazione del trattamento

(Casacchia, 2003)
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TRATTAMENTO della DEPRESSIONEPossibilità
Terapeutiche

• Farmacoterapia
• Psicoterapia
• Terapia Combinata o Sequenziale
• Ospedalizzazione
• Terapie sociali e gruppi di Self-Help

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TERAPIA FARMACOLOGICA

• Antidepressivi
• Stabilizzanti il tono dellumore
• Neurolettici (Atipici e Tipici)
• Ansiolitici

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LINEE GUIDA DELLA BPA, 2000
Il medico deve adeguare la scelta
dellantidepressivo allesigenze del paziente,
considerando gli effetti a breve e a lungo
termine, scegliere i farmaci meglio tollerati,
più sicuri in caso di sovradosaggio e con
maggiori possibilità di essere prescritti a dosi
efficaci
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FARMACI ANTIDEPRESSIVI

• Triciclici TC
• Serotoninergici SSRI (più usati per minori
  effetti collaterali dei TC)
• Serotoninergici-noradrenergici SNRI (velafaxina)
• Serotoninergici e noradrenergici NaSSA
  (mirtazapina)
• Noradrenergici NARI (reboxetina)

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CRITERI di SCELTA DI UN AD

• Tollerabilità
• Sicurezza
• Rapida titolazione e flessibilità posologica
• Efficacia nel medio e lungo termine
• Costo economico
• Scarsi o assenti sintomi da sospensione

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FASI DEL TRATTAMENTO

• FASE ACUTA
• trattamento dellepisodio depressivo fino alla
  remissione (non sono più soddisfatti i criteri
  sindromici e possono essere presenti solo minimi
  sintomi residui)
• FASE DI CONTINUAZIONE
• stabilizzazione della risposta clinica in modo
  da prevenire una ricaduta (ricomparsa dei sintomi
  depressivi nellarco di 4-6 mesi dalla
  remissione)
• FASE DI MANTENIMENTO
• trattamento a lungo termine per prevenire una
  ricorrenza (comparsa di un un nuovo episodio
  depressivo dopo la completa remissione del
  precedente con pieno ritorno del paziente al
  livello di funzionamento precedente)

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Fasi del trattamento della depressione
Guarigione
Remissione
Progressione del disturbo
Ricaduta
Recidiva
Eutimia
Recidiva
Peggioramento
Sintomi
Sindrome
Risposta
Fasi di trattamento
Acuta
Continuazione
Mantenimento
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Periodi di cura ed obiettivi
Obiettivi Completa risoluzione dei sintomi
depressivi remissione Mantenimento della
remissione Risoluzione della disabilità
sociale Prevenzione delle recidive Raggiungimento
della guarigione Mantenimento della
guarigione Prevenzione delle ricadute
Fase Acuta Continuazione Mantenimento
Durata 8-16 sett 4-12 mesi gt12 mesi
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TERAPIA ANTIDEPRESSIVA A LUNGO TERMINE
(preventiva)

• Per terapia preventiva si intende il trattamento
  a lungo termine effettuato in normotimia per
  evitare le ricadute
• Il rischio di ricaduta è del 50 ed aumenta se vi
  è stato più di un episodio precedente

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OTTIMIZZARE LA TERAPIA ANTIDEPRESSIVA A LUNGO
TERMINE

• Educare il paziente sulla necessità della terapia
  long-term (gt 1 anno)
• Aumentare la compliance alla cura
• Assicurare dosi adeguate di farmaco
• Assicurare durata adeguata della terapia
• Minimizzare limpatto degli eventi avversi

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COMPLIANCE AL TRATTAMENTO CON AD

• Il 25-30 dei pazienti trattati dal Medico di
  Medicina Generale interrompono la terapia entro
  il primo mese dallinizio del trattamento
• Più del 40 la interrompe entro 3 mesi
• Il 60 non raggiunge dosi terapeutiche
• Ladesione migliora in 3 mesi se il paziente è in
  cogestione con uno psichiatra

(Nierenberg, 2003)
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MOTIVI DI SCARSA COMPLIANCE (1) dipendenti
dal medico

• Insufficiente intervento psicoeducazionale sul
  paziente
• Difficoltà a stabilire unalleanza terapeutica
• Prescrizione di un farmaco non efficace
• Dose non terapeutica
• Scarso controllo del paziente nel tempo

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MOTIVI DI SCARSA COMPLIANCE (2) dipendenti
dal paziente

• Difficoltà a prendere più volte il farmaco
• Mancata risposta al trattamento
• Quando il paziente si sente bene ha difficoltà a
  continuare le cure a scopo preventivo
• Essere convinti che basta la forza della volontà
• Credere che accettare un aiuto sia un segno di
  debolezza
• Costo delle cure

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MOTIVI DI SCARSA COMPLIANCE (3) dipendenti
dal farmaco

• Effetti collaterali
• Latenza della risposta
• Via di assunzione
• Modalità / posologia
• Interferenze farmacologiche
• Scarsa maneggevolezza / sicurezza

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FATTORI CHE INFLUENZANO LA RISPOSTA AI FARMACI
Differenze genetiche tra i pazienti
Interazioni con altri farmaci
Adesione alla terapia
Patogenesi/gravità malattia
Condizioni generali di salute
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LIMITI DEGLI ATTUALI ANTIDEPRESSIVI

• Latenza di risposta
• Incremento di dosaggio
• Effetti collaterali SSRI
• Sintomi residui
• Scarsa adesione in acuto
• e nel lungo periodo
• (Greden, 2002)

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Caratteristiche di AD ideale
Efficacia clinica Rapidità di azione Tollerabilità
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LE PSICOTERAPIE INDIVIDUALI - (1) (da APA)

• Le Tecniche Comportamentali (BT)
• Le Terapie Cognitive (CT)
• La Psicoterapia Interpersonale (IPT)
• La Psicoterapia Psicodinamica Breve (BPT)
• La Psicoterapia psicoeducazionale

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LE PSICOTERAPIE INDIVIDUALI - (2) MODI DAZIONE

• Modifica convinzioni errate
• Modifica i comportamenti
• Modifica le relazioni interpersonali alterate
• Riporta alla coscienza esperienze infantili
  dimenticate
• Informa ed educa il paziente

• Cognitiva
• Comportamentale
• Interpersonale
• Psicodinamica
• Psicoeducazionale

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QUALI SONO I RISULTATI TERAPEUTICI?

• La risposta agli AD o ad una Psicoterapia breve
  varia tra il 50-60.
• Lalta frequenza di ricadute dopo una efficace
  farmacoterapia fa continuare per lungo tempo lAD
  aumenta la probabilità di depressione
  attraverso un processo di sensibilizzazione
  (resistenza, tolleranza, assuefazione, s. da
  astinenza, effetti paradosso).

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DEPRESSIONE Qual è il miglior approccio?
TERAPIA INTEGRATA farmaci psicoterapia di
tipo Combinato o Sequenziale
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TERAPIA COMBINATA(farmaci e psicoterapia in
acuto)

• Efficace nella Depressione Grave, Ricorrente e
  Cronica
• Non superiore ai singoli trattamenti nella
  Depressione Lieve e Moderata

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TERAPIA SEQUENZIALE (farmaci in acuto e
psicoterapia dopo)

• Lobiettivo psicoterapico non è classicamente
  predeterminato, dipende dai sintomi residui, mira
  solo alla loro risoluzione e riduce la di
  ricadute.
• Migliora la prognosi a lungo termine della
  Depressione Maggiore Primaria e della Depressione
  Ricorrente.
• (Fava, 2005)

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OSPEDALIZZAZIONE

• Arresto psicomotorio e deliri
• Serie minacce o tentativi di suicidio
• Grave decadimento fisico
• Concomitanza di gravi malattie fisiche
• Opposizione al trattamento
• Abuso di alcool o di sostanze
• Fallimento di precedenti trattamenti
  ambulatoriali
• Gravidanza o parto recente

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Medico
La rete sociale e il pz depresso
PSY
EDD
FAM
H
Ass. Auto-aiuto
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CONCLUSIONI

• La depressione è una malattia diffusa, la cui
  elevata tendenza alla cronicizzazione ed alle
  ricadute ne fa una patologia con alti costi
  sociali.
• Solo un idoneo approccio terapeutico non è
  sufficiente, è necessaria anche
• la collaborazione del paziente,
• una corretta informazione e
• una valida rete sociale, di integrazione e
  reciproco aiuto.