Pr

1
Prévention de la thrombose veineuse en chirurgie
orthopédique
Avec la collaboration de C Vielpeau
2
La Thromboseune réalité qui tue
La maladie thrombo-embolique tue plus que le
cancer du sein, le cancer de prostate, le SIDA et
les accidents de la route réunis

• 1,5 million  dévènements thromboemboliques par
  an dans lUnion Européenne
• 684.000 Thromboses Veineuses Profondes (TVP)
• 435.000 Embolies Pulmonaire (EP)
• Plus de 500.000 décès/an

Etude VITAE (VTE Impact Assesment Group in Europe)
La loi de Santé Publique daoût 2004 vise à
obtenir une réduction de 15 de la mortalité
associée aux TVP jusquen 2008
3
Incidence des thromboses sans traitement
prophylactique, après PTH et PTG
Collins N Engl J Med 1988 Mismetti J
Thromb Haemost 2004
4
La chirurgie orthopédique majeure comporte un
haut risque thrombo-embolique malgré une
couverture thromboprophylactique par héparine de
bas poids moléculaire

• L'incidence des thromboses veineuses profondes
  (TVP) asymptomatiques reste élevée
• 16 à 30  selon les études
• avec un risque d'embolie pulmonaire de 0,1 à
  0,4 
• Toutefois, les TVP symptomatiques sont plus rares

Nicolaides AN  Prevention of venous
thromboembolism. International Consensus
Statement. Guidelines compiled in accordance
withe the scientific evidence. Int Angiol, 2001,
20, 1-37.
W Geerts et al Prevention of venous
thromboembolism Chest. 2005 Nov 128 (5)3775-6
16304350
5
Dépistage de la thrombose veineuse
Fibrinogène marqué En 1970, Kakkar utilise la
méthode du fibrinogène marqué pour étudier et
dépister les thromboses veineuses.

• Phlébographie
• 9 études cliniques ont montré qu'il existait une
  corrélation statistique entre le nombre de
  phlébographies positives sans signe clinique et
  celui des évènements symptomatiques.
• La phlébographie reste un bon critère de
  substitution pour évaluer le risque d'évènements
  thrombo-emboliques avec traduction clinique.
• Dans tous les essais contrôlés évaluant les
  antithrombotiques, la découverte d'une
  phlébographie positive a entraîné
  systématiquement la mise en place d'un traitement
  héparinique, ce qui rend difficile l'analyse du
  devenir de ces phlébographies positives chez des
  sujets asymptomatiques.

Eikelboom et al, Cohen et al.
6

Historique de la prophylaxie de la thrombose

• 1970 L'héparine non fractionnée est utilisée en
  par voie sous-cutanée.
• 1980 marque le début de l'ère des héparines de
  bas poids moléculaire utilisées en chirurgie
  générale, puis en chirurgie orthopédique.
• 1987-1989 premières études avec la daltéparine
  sodique en thromboprophylaxie dans la chirurgie
  de la hanche
• L'énoxaparine est utilisée dès 1986, la
  nadroparine calcique en 1991

7
Historique de la prophylaxie de la thrombose

• Malgré ce recul, il n'existe pas un consensus
  international et des pratiques différentes
  subsistent.
• Les antivitamines K (AVK) sont encore utilisées
  en particulier aux États-Unis en chirurgie
  orthopédique, bien qu'elles perdent du terrain au
  profit des HBPM.

8
Historique de la prophylaxie de la thrombose

• Les Européens privilégient les HBPM à raison
  d'une injection sous-cutanée par jour, alors que
  les Américains sont, par exemple pour
  l'énoxaparine, à 2 injections par jour, du fait
  qu'ils l'utilisent en postopératoire et en raison
  de la pharmacocinétique du produit (demi-vie de 3
  à 4 heures).
• Le développement de l'anesthésie loco-régionale a
  soulevé le problème du moment de la première
  injection de l'HBPM  de ce fait, celle-ci est de
  plus en plus pratiquée 6 à 8 heures après la fin
  de l'acte opératoire (Samama et al.)
• La durée de la thromboprophylaxie est encore
  discutée (7 à 10 jours versus 30 à 40).

9
RAPPELS SUR LE MÉCANISME DE LA COAGULATION ET LA
PLACE DES ANTITHROMBOTIQUES
M.-M. Samama Prévention de la maladie
thrombo-embolique veineuse après chirurgie
orthopédique majeure  état des lieux et place
d'un inhibiteur synthétique et spécifique du
facteur Xa Revue de chirurgie orthopédique 2003
89 712-724
10
RAPPELS SUR LE MÉCANISME DE LA COAGULATION ET LA
PLACE DES ANTITHROMBOTIQUES

• Le temps de céphaline activateur explore la
  voie intrinsèque dans sa totalité. C'est un test
  global de coagulation. Il permet la surveillance
  d'un traitement anticoagulant.
• Le temps de Quick ou temps de coagulation évalue
  la voie extrinsèque et renseigne sur la quantité
  de prothrombine plasmatique facteur II et de 3
  autres facteurs  facteur VII ou proconvertine,
  facteur X Stuart et proaccélérine ou facteur Va.
  Ce dernier est le seul dont la synthèse ne
  nécessite pas l'intervention de vitamine K.

11
Mécanismes de la coagulation et points d'impact
des différents antithrombotiques
M.-M. Samama  Revue de chirurgie orthopédique
2003 89 712-724
Les points d'action des principaux
antithrombotiques
L'héparine non fractionnée a une action
équivalente antithrombine et anti-Xa Les HBPM ont
une action anti-Xa bien supérieure à leur action
antithrombine Le fondaparinux sodique est un
anti-Xa sélectif
12
HÉPARINES, HBPM ET FONDAPARINUX SODIQUE

• L'héparine est le plus ancien anticoagulant actif
  par voie veineuse, utilisé plus tard par voie
  sous-cutanée.
• L'héparine standard non fractionnée (HNF) est un
  polysaccharide sulfaté naturel présent dans les
  mastocytes et extrait industriellement de
  l'intestin de porc. Le poids moléculaire des
  chaînes d'héparine varie de 4 000 à 30 000 Da
  avec un pic de poids moléculaire moyen compris
  entre 12 000 et 15 000 Da.
• L'héparine n'agit qu'une fois liée à
  l'antithrombine III, aujourd'hui appelée
  antithrombine. L'antithrombine, anticoagulant
  naturel physiologique lent, devient, en présence
  d'héparine, une molécule d'action immédiate et
  puissante.

13
HÉPARINES, HBPM ET FONDAPARINUX SODIQUE

• Les HBPM sont moins hétérogènes que l'héparine
  standard.
• Elles sont constituées de molécules dont les
  poids moléculaires se situent entre 2 000 et
  12 000 Da (poids moléculaire moyen  4 000-5 000
  Da).
• Leur activité est plus prévisible, leur
  biodisponibilité voisine de 100  contre
  seulement 25  avec l'HNF,
• leur durée de vie plus longue permet
  l'administration en une seule injection par jour
  dans la prophylaxie des accidents
  thrombo-emboliques veineux.

14
HÉPARINES, HBPM ET FONDAPARINUX SODIQUE

• L'hétérogénéité des molécules d'héparine (poids
  moléculaires variables, structures moléculaires
  variables), a conduit à rechercher le mécanisme
  d'action et il est apparu qu'une structure de 5
  unités saccharidiques (pentasaccharide),
  distribuée au hasard sur les chaînes d'héparine
  était responsable de son action. C'est grâce à
  cette structure que l'héparine se lie à
  l'antithrombine et exerce ses effets
  anticoagulants fig. 5 et 6.
• Dans les préparations d'héparine NF, 30  environ
  des molécules comportent cette séquence
  pentasaccharide. Avec les héparines de bas poids
  moléculaire, ce pourcentage serait encore
  moindre. Au moment de la dépolymérisation de la
  structure des molécules d'héparine, si la coupure
  a lieu au travers de la séquence
  pentasaccharidique, les molécules ne contiendront
  pas de pentasaccharide.

15
HÉPARINES, HBPM ET FONDAPARINUX SODIQUE

• C'est pour ces raisons qu'a été réalisée la
  synthèse, par voie chimique, d'un pentasaccharide
  doté de caractéristiques bien définies par
  rapport aux variations rencontrées avec
  l'héparine ou les HBPM.
• Le fondaparinux sodique (Arixtra
  Sanofi-Synthelabo et Organon) est un inhibiteur
  synthétique et sélectif du facteur Xa
• Une fois lié à l'antithrombine, il augmente de
  plus de 300 fois l'activité inhibitrice naturelle
  de celle-ci sur le facteur X activé (Xa),
  empêchant ainsi l'activation de la prothrombine
  (facteur II) en thrombine (facteur IIa).
• La demi-vie d'élimination du fondaparinux
  sodique, indépendante de la dose administrée, est
  de l'ordre de 13 à 17 heures. Les taux
  plasmatiques maintenus à 2 heures indiquent que
  l'injection unique journalière est adaptée (Boneu
  et al )
• Les essais cliniques réalisés en prévention de la
  maladie thrombo-embolique veineuse après
  chirurgie orthopédique majeure ont montré sa
  supériorité comparativement à une héparine de bas
  poids moléculaire, sans entraîner une
  augmentation des hémorragies cliniquement
  pertinentes, si l'horaire de la première
  injection est bien respectée.

Samama MM, Gerotziafas GT, Horellou MH 
Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique. Rev
Prat, 2003, 53, 51-57.
16
Nombreuses sources dinformations
Il ny a pas de consensus, on se bornera donc à
exposer les principales études et conclusions
actuelles, très certainement provisoires
17
Claude Vielpeau, Benoît Lebel ,
Marie-Thérèse Barrelier, Michel Pégoix Thromboses
veineuses profondes, dépistées par écho-doppler,
après chirurgie prothétique du genou et de la
hanche  à propos de 1590 cas Revue de chirurgie
orthopédique 2006 92 153
18
Incidence des thromboses avec traitement
prophylactique par HBPM
PTG
N 586
20 3,4
51
TVP proximales
TVP distales (sous-poplitées)
Echo-doppler au 7è jour post-opératoire
C. Vielpeau
19
Événements thrombo-emboliques resencés dans 17
études
James Douketis, Arch Intern Med 2002




7 à 10 j de traitement





























20
Risque thrombo-embolique en fonction de la
thromboprophylaxie et du type de chirurgie

• 6e conférence de consensus de l'American College
  of Chest Physicians (ACCP) sur la thérapeutique
  antithrombotique,

• Pour la PTH, la prévalence des TVPP
  asymptomatiques et/ou symptomatiques objectivées
  par phlébographie est de
• 26,6  dans le groupe placebo/contrôle
• 10,2  sous héparine non fractionnée (HNF) à
  doses ajustées
• 5,9  sous héparine de bas poids moléculaire
  (HBPM)

Rosencher N, Barré J, Osman M, Samama M 
Prévention thrombo-embolique en chirurgie
orthopédique prothétique du membre inférieur.
Maîtrise orthopédique, 2002, 117, 24-28
Geerts et al,
21
Risque thrombo-embolique en fonction de la
thromboprophylaxie et du type de chirurgie

• 6e conférence de consensus de l'American College
  of Chest Physicians (ACCP) sur la thérapeutique
  antithrombotique, Geerts et al.

• Pour la chirurgie orthopédique majeure, le nombre
  d'évènements thrombo-emboliques reste important
  malgré une thromboprophylaxie bien menée par
  HBPM. La figure 2 indique Les taux de thromboses
  veineuses profondes totales (1re colonne) et
  proximales (2e colonne) dans trois types de
  chirurgie 
• prothèse totale de hanche
• fracture du col du fémur
• prothèse totale du genou

Geerts et al, Rosencher et al.
22
COMPLICATIONS VEINEUSES THROMBO-EMBOLIQUES ET
MORTALITÉ après chirurgie pour fracture de
hanche (1)
(1) N Rosencher, C Vielpeau, J Emmerich, F
Fagnani, CM Samama. Complications veineuses
thrombo-emboliques et mortalité après chirurgie
pour fracture de hanche létude ESCORTE. J
Thromb Haemost 2005 3 2006-2014.
23

• Pourquoi E.S.C.O.R.T.E. ?
• Évolution récente des techniques anesthésiques
  et chirurgicales, de la prise en charge
  thérapeutique et médicale globale des patients
  opérés pour fracture de hanche
• La plupart des données épidémiologiques sont
  rétrospectives ou antérieures aux stratégies
  péri-opératoires actuellement utilisées dans
  le traitement de la fracture de hanche
• Les essais cliniques randomisés portent sur des
  patients sélectionnés ne reflétant peut-être pas
  ceux de la population quotidienne
• Quest-ce que E.S.C.O.R.T.E. ?
• Une étude épidémiologique française réalisée dans
  les conditions actuelles de prise en charge de la
  fracture de hanche

24
E.S.C.O.R.T.E.- 7.019 patients inclus dans 531
centres (70 de lactivité française)ÉTUDE
PROSPECTIVE DOBSERVATION, SUR UNE COHORTE DE
PATIENTS CONSÉCUTIFS, OPÉRÉS POUR FRACTURE DE
HANCHE

• Caractéristiques des patients inclus dans
  E.S.C.O.R.T.E. Une population cumulant les
  facteurs de risque
• Une population âgée et majoritairement féminine
• Âge médian 82 ans
• 63,5 des patients sont âgés de 80 ans ou plus
• 75,6 de femmes
• Des facteurs de risque thrombo-embolique veineux

AVC Accident Vasculaire Cérébral AIT
Accident Ischémique Transitoire
25
E.S.C.O.R.T.E.-des patients au profil lourd

• Des patients insuffisants rénaux sévères 15,6
  (clairance créatinine ? 30 ml/mn)
• Des facteurs de risque cardiovasculaires
• 63,1 des patients ont des antécédents
  cardiovasculaires
• 15 des patients ont une cardiopathie ischémique

AVC Accident Vasculaire Cérébral AIT
Accident Ischémique Transitoire
26
Résultats de létude E.S.C.O.R.T.E.

• Prise en charge chirurgicale et anesthésique

• Type de fracture
• Plus de 90 de fractures cervicales vraies ou
  trochantériennes

27
Résultats de létude E.S.C.O.R.T.E.(1)

• Prise en charge chirurgicale et anesthésique

• Type dintervention chirurgicale
• 57 dostéosynthèses

28
Résultats de létude E.S.C.O.R.T.E.

• Prise en charge chirurgicale et anesthésique

• Type danesthésie
• Anesthésie générale 53,7 des cas (n 3 669)

• Lassociation AG bloc nerveux périphérique
  était significativement associée à une réduction
  de mortalité (p 0,013)
• En revanche, sous AG seule ou rachianesthésie
  seule, le risque de décès était similaire

29
Résultats de létude E.S.C.O.R.T.E.

• Suivi post-opératoire

• Autonomie des patients en post-opératoire
• Reprise de la marche
• Avant sortie de lhôpital pour 73,6 de la
  population (n 4 992)
• À 6 mois, 49 des patients ont un périmètre de
  marche gt à 100 mètres et 33 marchaient avec 2
  cannes ou un déambulateur
• Orientation des patients
• Après une durée médiane de 14 jours
  dhospitalisation en chirurgie

30
Résultats de létude E.S.C.O.R.T.E.

• Prise en charge thrombo-prophylactique

• Thrombo-prophylaxie
• 97,6 (n 6 664 / 6 828) des patients étaient
  sous HBPM en péri-opératoire
• Début de la thrombo-prophylaxie
• pré-opératoire 49,4 des cas
• post-opératoire 50,6 des cas
• Durée de la thrombo-prophylaxie
• Parmi les 5 325 patients traités par HBPM, 69,5
  (n 3 702) ont reçu le traitement pendant au
  moins 4 semaines

31
Résultats de létude E.S.C.O.R.T.E.

• Un faible taux dévénements thrombo-emboliques
  veineux symptomatiques confirmés (critère
  principal)

• 1,34 à 3 mois 1,04 1,64 (taux actuariel, n
  85)
• 75 cas de TVP symptomatiques, confirmées (1,18 )
• 16 cas dEP symptomatiques, confirmées (0,25 )
• Survenue des événements
• 67 dans le 1er mois suivant la chirurgie
• 15,3 entre le premier et le 2e mois suivant la
  chirurgie
• 17,6 entre le 2e et le 3e mois suivant la
  chirurgie

TVP Thrombose Veineuse Profonde - EP Embolie
Pulmonaire
32
Résultats de létude E.S.C.O.R.T.E.

• 0,8 dhémorragies majeures pendant
  lhospitalisation
• 1,2 dhémorragies majeures (81 cas) à 6 mois
• 0,2 de décès (16 cas) à 6 mois
• 1,0 dhémorragies mineures (68 cas) à 6 mois
• 79 des saignements sont survenus en cours
  dhospitalisation (116/149)

• Un faible taux dévénements hémorragiques

33
Résultats de létude E.S.C.O.R.T.E.

• Facteurs prédictifs dETEV

ETEV Événement Thrombo-Embolique Veineux - TVP
Thrombose Veineuse Profonde - EP Embolie
Pulmonaire
34
Résultats de létude E.S.C.O.R.T.E.

• Une mortalité principalement liée à des
  affections
• cardiovasculaires, chez des patients âgés à
  risque

• 5,2 à 1 mois, 14,7 à 6 mois toutes causes
  confondues (1 006 décès) dont 
• 4 en péri-opératoire (n 40)
• 36,4 le 1er mois (n 366)
• 34,6 entre le 1er et le 3e mois (n 348)
• 29 entre le 3e et le 6e mois (n 292)
• Les 3 principales causes de décès à 6 mois
• dorigine cardio-vasculaire 26,8 (n 270)
• syndrome de glissement avec altération de létat
  général 14,5 (n  146)
• infections pulmonaires 5,5 (n 55)

35
Conclusion de létude E.S.C.O.R.T.E.(1)
Conclusion générale

• Une population très âgée
• Plus de la moitié des patients (63,1 ) ont des
  antécédents cardio-vasculaires
• Environ 40 des patients ont un état général
  médiocre
• Une mortalité de 14,6 à 6 mois elle est
  principalement dorigine cardio-vasculaire

36
Conclusion de létude E.S.C.O.R.T.E.(1)
Conclusion sur la thrombo-prophylaxie

• La thrombo-prophylaxie par HBPM est initiée en
  pré-opératoire chez 1 patient sur 2
• La très grande majorité des patients a bénéficié
  dune prophylaxie prolongée par HBPM 97,6 des
  patients étaient sous traitement
  anti-thrombotique à la sortie de lhôpital dont
  96,7 sous HBPM
• Parmi les patients traités par HBPM à la sortie
  de lhôpital, 69,5 (n  3 702) ont reçu le
  traitement pendant au moins 4 semaines
• Le taux dETEV est faible 1,34 dETEV
  symptomatiques à 3 mois 1,04-1,64
• Le taux dévénements hémorragiques est faible
  0,8 dhémorragies majeures pendant
  lhospitalisation, 1,2 à 6 mois.

ETEV Événement Thrombo-Embolique Veineux (1) N.
Rosencher, C. Vielpeau, J. Emmerich, F. Fagnani,
C.M. Samama. Complications veineuses
thrombo-emboliques et mortalité après chirurgie
pour fracture de hanche létude ESCORTE. J
Thromb Haemost 2005 3 2006-2014.
37
ETUDE  URGENCE  étude nationale,
multicentrique, longitudinale, prospective

• Evaluation de la fréquence des événements
  thromboemboliques, des attitudes thérapeutiques
  et des modalités de prévention du risque
  thromboembolique chez des patients souffrant dun
  traumatisme de la jambe ou du pied nécessitant
  une contention sans intervention chirurgicale
• ECHO Doppler systématique à lablation de
  limmobilisation
• 750 investigateurs urgentistes (450 centres)
• Comité Scientifique
• Pr B Riou, anesthésiste, SAU, CHU
  Pitié-Salpétrière, Paris
• Dr N Lecoules, Urgentiste, SAU, CHU Purpan,
  Toulouse
• Dr C Rothmann, Urgentiste, SAU, CHU Bon Secours,
  Metz
• Pr M Samama, Anesthésiste, DAR, Hôp. Avicenne,
  Bobigny
• Dr M Hamadouche, Chirurgien orthopédiste Hôp.
  Cochin, Paris
• Dr P Ravaud, Epidémiologiste Inserm, Paris
• Dr E Bouvat, Urgentiste, médecin du sport CHU
  Grenoble
• Dr JL Bosson, Angiologue CHU Grenoble

38
Etude  urgence 

• 3698 patients inclus
• 2761 patients évaluables pour le critère
  principal (75 )
• Hommes 1391 (51) / Femmes 1358 (49)
• Age 37 ans (18 89)

• ETIOLOGIE
• Entorse bénigne de cheville 29
• Entorse grave de cheville 26
• Fracture avant et médio-pied 18
• Fracture de cheville uni-malléolaire 15
• Entorse avant et médio-pied 3
• Fracture de jambe 2
• Fracture arrière pied 2
• Divers 5

39
Etude  urgence  conditions cliniques
variées

• Fractures 39
• Sans fracture 61
• Contention
• Rigide 54
• Non rigide 38
• Souple 8
• Appui
• Interdit 44
• Partiel 31
• Total 25

40
Etude  urgence  Prophylaxie
Antithrombotique

• Traités par HBPM 61
• Non traités 39
• Durée 24 jours (extrêmes 3 90 jours)
• Posologie en fonction du traumatisme
• Dose  risque modéré  25 (n 427)
• Dose  risque élevé  75 (n 1253)

Posologie fonction du traumatisme
Dose HBPM  risque élevé  Dose HBPM  risque modéré  Non traité
Fracture 71 20 9
Non Fracture 29 12 59
41
INCIDENCE TVP/EP
Etude  urgence 

• TVP (écho-doppler) 6.4
• TVP Distale 97
• TVP symptomatique 1.0
• Embolie Pulmonaire 1 (0.04 )
• Fracture 13
• Non fracture 2.3

42
Variables associées à la survenue dune TVP
Etude  urgence 
Odds Ratio (IC 95 P
Age gt 50 ans 3.14 (2.274.33) lt0.0001
Type contention (Rigide vs Semi-rigide/Souple) 2.70 (1.664.38) lt0.0001
Gravité fonctionnelle du diagnostic (Sévère vs Modéré/Faible) 1.88 (1.342.62) 0.002
Type dappui recommandé (Sans/Partiel vs Total) 4.11 (1.729.86) 0.0015
43
COMPLICATIONS des ANTICOAGULANTS

• Hémorragie 11/1680 (0.6 )
• Hémorragie sévère 2/1680 (0,1)

44
CONCLUSION
Etude  urgence 

• Incidence non négligeable de TVP/EP 6,4
• Malgré une anticoagulation adaptée
• Principaux facteurs de risque
• - âge
• - diagnostic de sévérité (fracture)
• - contention rigide
• - absence dappui autorisé
• Faible risque de lanticoagulation

45
Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC)
Sous légide de la HAS
Prévention de la maladie thrombo-embolique
veineuse périopératoire et obstétricale 2005
46
Début de la prophylaxie

• Absence dargument pour privilégier un début
  pré-opératoire versus début post-opératoire
• Linjection pré-opératoire peut être faite mais
  nest pas obligatoire
• En cas danesthésie loco-régionale, la
  thrombo-prophylaxie peut être débutée après la
  chirurgie (Grade B)

47
Durée de la prophylaxie

• Pour la prothèse totale de hanche
• 5 à 6 semaines
• Pour la chirurgie de la fracture du col du fémur
• 5 à 6 semaines
• Pour la chirurgie du genou
• Pas de prophylaxie systématique au delà de 2
  semaines

48
(No Transcript)
49
Facteurs de Risque
Les chapitres diagnostic et FdR devraient être
traité par HAS qui a suspendu son travail Ont
donc été retenus les FdR parfaitement décrits
dans la littérature
50
RPC SFAR-ANAES chirurgie ambulatoire
(arthroscopie genou)
compte tenu du risque thromboembolique
faible, prophylaxie systématique non justifiée
B
prophylaxie si risque surajouté B
si prophylaxie indiquée, HBPM B
51
Méta-analyse sur données individuelles des
essais randomisésEnoxaparine versus Héparine
Non Fractionnéechez des patients présentant une
TVP ? EP
Voir aussi
52
Facteurs extérieurs intervenant dans la thrombose

• Rôle de lexpérience du chirurgien
• Garrot
• Marche ou décubitus
• Traumatisme opératoire des grosses veines
• Incidence de la durée du traitement

C Vielpeau
53
Rôle du chirurgien
Protocole commun Péridurale 1à 2 j Bas de
contention Aspirine Phlébographie J4-5 Warfarine
1mois si T dist Coumadine 3 m si T proxi
Sharrock NE Insall J J of arthroplasty 1993
N 571 PTG
A dégonfle le garrot puis le regonfle sans
vidange du membre B et C dégonflent à la fin
A laisse ses malades au lit 24 à 48h puis
commence la mobilisation passive continue B et C
mobilisation passive continue demblée
54
Incidence de lexpérience du chirurgien
comparaison - jeunes chirurgiens (CCA 1ère ou
2ème année) - séniors (PUPH ou PH)
PTH Jeunes (n216) Séniors (n171) ED
25 ED 23,5
PTG Jeunes (n92) Séniors (n194) ED
53,2 ED 52
Département dorthopédie - CHU Caen
C. Vielpeau
55
Pendant la PTH
Position forcée en - adduction - flexion -
rotation externe (luxation en AV) - adduction -
flexion - rotation interne (luxation en AR)
- angulation et rétrécissement de la veine
fémorale en regard du petit trochanter (voie ant.
ou post.) avec ralentissement du flux et souvent
remplissage du réseau superficiel
saphène (phlébographies per op - Stamatakis
1977 - Johnson 1978)
Travaux cadavériques (A. Planés 1990)
C. Vielpeau
56
artère
veine
Cuisse en position normale
A. Planés JBJS 72-B 1 p.11
57
Plicature des vaisseaux fémoraux (cuisse en
flexion -adduction)
A. Planés JBJS 72-B 1 p.11
C. Vielpeau
58
(No Transcript)
59
Conséquences du garrot ?
données contradictoires
Le garrot augmente lincidence des TVP Cohen
(1973), Mc Kenna (1976, 1980), Price (1980)
Avec garrot 10 TVP Sans garrot 30
(phlébograpie) Fahmy (1981)
Le garrot diminue lincidence des complications
thrombo-emboliques Nakahara (1967), Kroese
(1976), Klenerman (1977) Pas de différence avec
ou sans garrot Wakankar HM 1999 Le garrot ne
semble pas augmenter les TVP, sauf si le membre
inférieur na pas été complètement
exsanguiné Sharrock J. of Arthr 1993, Cohen
JBJS 1973
Avec garrot D Dimères hauts (PTG unilat ou
bilat) Nischiguchi Thromb res 2005
60
Pas de différence avec ou sans garrot Wakankar HM
1999
Durée op Douleur post-op (prise dantalgiques)
Saignement (drainage) Gonflement Complications Ci
catrice
Sans garrot Meilleure mobilité après
1 semaine mais idem après 6 sem et 4
mois
61
Incidence du garrot sur les marqueurs de la
génération de thrombine et de la fibrinolyse
Mesures avant op, après coupes osseuses, après
cimentation sans garrot ou 2 mn après
dégonflage du garrot et 1 heure post-op
Les marqueurs sont augmentés avec et sans garrot
mais plus avec garrot
Sans garrot les marqueurs augmentent pendant
lopération Avec garrot ils commencent à monter
après dégonflage
Aglietti P Clin Orthop 2000
62
Cinétique dapparition des Evénements
Thrombo-Emboliques dans les PTH et PTG
63
Complications Thrombo-emboliques symptomatiques
après PTH et PTG

• Données en réseau (Etat de Californie) des TVP ou
  EP jusquà la sortie et pendant les 3 mois après
  chirurgie (entre 1991 et 1993)
• 19 586 PTH Évènements Thrombo-Emboliques 2.8
  
• diagnostiqués après sortie de lhôpital 76
• diagnostiqués à 17 jours (médiane)
• incidence diminue pour atteindre un plateau à 10
  semaines
• 24 059 PTG Évènements Thrombo-Emboliques 2.1
  
• diagnostiqués après sortie de lhôpital 47
• diagnostiqués à 7 jours (médiane)
• incidence diminue pour atteindre un plateau à 4
  semaines

White et al. Arch Intern Med 1998
64
Incidence des complications thrombo-emboliques
symptomatiques après PTH et PTG
( pendant les 3 mois après la chirurgie)
2,8
pour 19 586 PTH
pour 24 059 PTG
2,1
White et al. Arch Intern Med 1998 158 1525-31
65
Traitement court vs long
TVP tot Proxi ETE
Comp et coll. JBJS 2001 83A 336-45
66
PTG
TVP fréquentes (images) précoces
distales - dévénements cliniques événements
cliniques précoces
Conséquences sur la durée de la
prophylaxie Caractère pathogène des thromboses
distales
67
Durée de la prophylaxie pratiquée
232 centres 14900 PTG
68
DUREE de la prophylaxie
Grade A
PTG prescription systématique après J14 non
recommandée
Grade B
Mais peut-être envisagée après J14 si risque TE
surajouté
Grade B
Ann. Françaises Anest. Réa 2005
69
Recommandations Nord-Américaines
PTG 10 jours
PTH 28 à 35 jours
7è conférence Nord Américaine Chest sept 2004
70
Etude PROTHEGE (PHRC)
Contact 3 mois
71
Complications thrombo-emboliques après PTH
Le risque augmente Avec lâge 1.6 fois après
70 ans Avec le type danesthésie 2.2 fois sous
AG vs péridurale
Dépistage des TVP après PTH par échodoppler
G. Agnelli et al (Thromb Haemost, 1992) 26 NE
Sharrock, CS Ranawatt et al (Anesth Analg, 1993)
15 Expérience du service de Giens (Lecuire
Rubini Basso)
72
Expérience de lHôpital R. Sabran - Giens
(Lecuire F Rubini J Basso M)
Dépistage des TVP par échodoppler après PTH, PTG
et PUC

Sexe ratio 67,7 femmes 32,3 hommes
73

• 6th ACCP consensus conference on antithrombic
  therapyChest 119, 2001 (suppl)

RRR Relative Risk Reduction
TOTAL DVT RRR






54.2
Placebo
ES
41.7
23
IPC
20.3
63
Warfarine
22.1
59
70
16.3
Recomb Hirudin
LMWH
70
16.1
Total DVT in THR determined by routine contrast
venography