IL BUON USO DEL SANGUE

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IL BUON USO DEL SANGUE

• LA SICUREZZA TRASFUSIONALE

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LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE

• DECRETO LEGISLATIVO 6 novembre 2007, n. 191
  "Attuazione della direttiva 2004/23/CE sulla
  definizione delle norme di qualità e di sicurezza
  per la donazione, l'approvvigionamento, il
  controllo, la lavorazione, la conservazione, lo
  stoccaggio e la distribuzione di tessuti e
  cellule umani."  
• DECRETO LEGISLATIVO 9 novembre 2007, n.
  207"Attuazione della direttiva 2005/61/CE che
  applica la direttiva 2002/98/CE per quanto
  riguarda la prescrizione in tema di
  rintracciabilità del sangue e degli emocomponenti
  destinati a trasfusioni e la notifica di effetti
  indesiderati ed incidenti gravi.

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LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE

• DECRETO LEGISLATIVO 9 novembre 2007, 208
  "Attuazione della direttiva 2005/62/CE che
  applica la direttiva del 2002/98/CE per quanto
  riguarda le norme e le specifiche comunitarie
  relative ad un sistema di qualità per i servizi
  trasfusionali."  
• DECRETO MINISTERIALE 26 Aprile 2007 (G.U.
  25.06.07 n. 145) ISTITUZIONE DEL CENTRO
  NAZIONALE SANGUE
• RACCOMANDAZIONE MINISTERO DELLA SALUTE -
  Dipartimento Qualità (05.03.2007)
  "Raccomandazione per la prevenzione della
  reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 "

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LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE ITALIANA

• Legge n 219 del 21 OTTOBRE 2005 Nuova
  disciplina delle attività trasfusionali e della
  produzione nazionale degli emoderivati
• Decreto Legislativo 19 AGOSTO 2005 n. 191
  Attuazione della Direttiva 2002/98/CE che
  stabilisce norme di qualità e di sicurezza per la
  raccolta, il controllo, la lavorazione, la
  conservazione e la distribuzione del sangue umano
  e dei suoi componenti
• Decreto Ministeriale 3 MARZO 2005
  Caratteristiche e modalità per la donazione del
  sangue e di emocomponenti
• Decreto Ministeriale 3 MARZO 2005 Protocolli
  per l'accertamento della idoneità del donatore di
  sangue ed emocomponenti

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LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE ITALIANA

• Accordo tra il Ministero della Salute, le regioni
  e le provincie autonome di Trento e Bolzano
  "Linee guida sulle modalità di disciplina delle
  attività di reperimento, trattamento,
  conservazione e distribuzione di cellule e
  tessuti umani a scopo di trapianto

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LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE ITALIANA

• Ordinanza Ministeriale 29 MARZO 2004 Non
  idoneità alla donazione di sangue di coloro che
  hanno soggiornato nel Regno Unito
• Accordo tra il Ministro della Salute, le regioni
  e le province autonome di Trento e Bolzano "Linee
  guida in tema di raccolta, manipolazione e
  impiego delle cellule staminali emopoietiche
  (CSE)
• Ordinanza Ministeriale 10 GIUGNO 2003 Misure
  precauzionali atte ad evitare il rischio di
  trasmissione di SARS attraverso la trasfusione di
  sangue o di emocomponenti

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LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE ITALIANA

• Direttiva 2005/61/CE della COMMISSIONE del 30
  Settembre 2005 applica la Direttiva 2002/98/CE
  del Parlamento europeo e del Consiglio per quanto
  riguarda le prescrizioni in tema di
  rintracciabilità e la notifica di effetti
  indesiderati ed incidenti gravi.
• Direttiva 2005/62/CE della COMMISSIONE del 30
  Settembre 2005 recante applicazione della
  Direttiva 2002/98/CE del Parlamento europeo e del
  Consiglio per quanto riguarda le norme e le
  specifiche comunitarie relative ad un sistema di
  qualità per i servizi trasfusionali.
• Racc. CoE Rec(2004)18 Recommendation (2004) 18
  of the Commitee of Ministers to member states on
  teaching transfusion medicine to nurses

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LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE ITALIANA

• Direttiva 2004/23/CE del Parlamento Europeo e del
  Consiglio del 31 marzo 2004 Norme di qualità e
  di sicurezza per la donazione, l'approvvigionament
  o, il controllo, la lavorazione, la
  conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione
  di tessuti e cellule umani.
• Direttiva 2004/33/CE della Commissione del 22
  marzo 2004 Applicazione della Direttiva
  2002/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio
  relativa a taluni requisiti tecnici del sangue e
  degli emocomponenti.
• Direttiva 2002/98/CE del Parlamento Europeo e del
  Consiglio del 27 gennaio 2003 Norme di qualità
  e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la
  lavorazione, la conservazione e la distribuzione
  del sangue umano e dei suoi componenti e che
  modifica la direttiva 2001/83/CE.

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- Ministero della Sanità Commissione Nazionale
per il Servizio Trasfusionale- D.M. 25 gennaio
2001

• I RESPONSABILI DI REPARTO
• Responsabilità del medico
• Responsabilità dellinfermiere
• Corresponsabilità del medico e dellinfermiere

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IL FLUSSO OPERATIVO

• Accertamento dellindicazione alla trasfusione
  (medico)
• Valutazione della possibilità di autotrasfusione
  (medico)
• Richiesta di consenso alla trasfusione (medico e
  infermiere)
• Compilazione della parte anagrafica della
  richiesta (infermiere)
• Prelievo e firma dei campioni (infermiere/medico)
• Compilazione della parte clinica e firma della
  richiesta (medico)
• Verifica della correttezza dei dati (medico)
• Invio al Servizio Trasfusionale della richiesta
  e dei campioni (infermiere)

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IL FLUSSO OPERATIVO

• Trasporto in reparto in contenitore idoneo
  (personale del reparto)
• Conservazione idonea dellunità fino al
  momento della trasfusione (infermiere)
• Verifica dellidentità tra il paziente che
  deve ricevere la trasfusione e il nominativo
  riportato sullunità e sul modulo di
  accompagnamento (infermiere)
• Seconda verifica dellidentità tra il
  ricevente e il nominativo riportato sullunità
  e sul modulo e controllo della compatibilità
  teorica (medico)

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IL FLUSSO OPERATIVO

• Ispezione della sacca prima della trasfusione
  (medico)
• Registrazione dellora di inizio della
  trasfusione , del numero della unità e firma
  del medico responsabile della trasfusione
  (medico)
• Esecuzione della trasfusione (medico
  /infermiere)
• Sorveglianza del paziente e monitoraggio della
  trasfusione (medico e infermiere)
• Registrazione dellora di fine trasfusione e
  eliminazione del contenitore (infermiere)

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IL FLUSSO OPERATIVO

• Segnalazione al Servizio Trasfusionale
  dellavvenuta trasfusione e di eventuali reazioni
  avverse (medico/infermiere)
• In caso di reazione trasfusionale, invio al
  Servizio Trasfusionale dellunità e dei campioni
  del paziente per i necessari controlli
  (infermiere)

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I RESPONSABILI DI REPARTORESPONSABILITA
DELLINFERMIERE

• Compilazione della parte anagrafica della
  richiesta
• Esecuzione del prelievo dei campioni,
  compilazione delle etichette e firma delle
  provette e della richiesta (per la parte di sua
  competenza)
• Invio delle richieste e dei campioni al Servizio
  Trasfusionale
• Gestione in reparto delle unità fino al momento
  della trasfusione
• Trasfusione sorveglianza del paziente ( insieme
  al medico)
• Registrazione dellora di termine della
  trasfusione ed eliminazione della sacca
• Invio al Servizio Trasfusionale del modulo di
  assegnazione della trasfusione

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I RESPONSABILI DI REPARTOCORRESPONSABILITA DEL
MEDICO E DELLINFERMIERE

• Identificazione del paziente al momento dei
  prelievi del sangue e della trasfusione
• Verifica dellidentità tra il paziente che deve
  ricevere la trasfusione e i dati riportati
  sullunità
• Esecuzione della trasfusione e sorveglianza del
  paziente
• Registrazione dei dati

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Ministero della SanitàCommissione Nazionale per
il Servizio Trasfusionale INDICAZIONI ALLUSO
DEL SANGUE

• EMOCOMPONENTI sono componenti del sangue che
  possono essere ottenuti con tecniche semplici,
  utilizzabili in un Centro Trasfusionale
• Emazie concentrate
• Plasma fresco congelato
• Concentrati piastrinici

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EMAZIE CONCENTRATE

• Sono indicate per aumentare rapidamente
  lapporto di ossigeno ai tessuti
• Il valore soglia di Hb che giustifica la
  trasfusione di globuli rossi nel paziente adulto
  è in genere di 6-7 g/dl, ad eccezione di quei
  casi che presentano marcata diminuzione della
  ossigenazione tissutale (anormalità della
  funzione cardiocircolatoria, respiratoria..). In
  tali pazienti la soglia può essere innalzata fino
  a 9 10 g/dl a seconda delle condizioni cliniche

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TRASFUSIONE OMOLOGAEMAZIE CONCENTRATE

• NON SONO INDICATE
• PER ESPANDERE IL VOLUME PLASMATICO
• IN SOSTITUZIONE DI EMATINICI
• A SCOPO RICOSTITUENTE

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PLASMA FRESCO CONGELATO

• È indicato
• In presenza di emorragia nei deficit congeniti o
  acquisiti di singoli fattori della coagulazione
  quando non sono disponibili i concentrati
  inattivati degli specifici fattori (per es nel
  deficit del fattore V e XI)
• Nella fase acuta della CID
• Nel trattamento della porpora trombotica
  trombocitopenica
• Come antagonista degli anticoagulanti orali in
  presenza di manifestazioni emorragiche maggiori
  se non disponibile il concentrato di complesso
  protrombinico

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PLASMA FRESCO CONGELATO

• NON è indicato
• Nei deficit congeniti o acquisiti della
  coagulazione non accompagnati da emorragia
• Per espandere il volume plasmatico
• Come apporto nutritivo
• A scopo profilattico in caso di circolazione
  extracorporea o di trasfusione massiva
• Nella correzione della terapia eparinica in caso
  di PTT eccessivamente allungato

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CONCENTRATI PIASTRINICI

• Sono indicati
• per il trattamento (e la profilassi) delle
  emorragie dovute a carenza quantitativa o
  qualitativa delle piastrine

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CONCENTRATI PIASTRINICI

• Per i pazienti medici in condizioni stabili e
  senza complicazioni il valore soglia è 10.000
• Per i pazienti chirurgici, il valore soglia è
  50.000.
• Se il conteggio è compreso tra 50.000 e 100.000
  la trasfusione di piastrine è indicata solo in
  particolari condizioni (procedure a cielo
  coperto, neurochirurgia, campi operatori
  altamente vascolarizzati)

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EMODERIVATI

• Si tratta di prodotti derivati dal sangue che
  richiedono una lavorazione complessa di tipo
  industriale. I più importanti sono
• ALBUMINA
• GAMMAGLOBULINE
• CONCENTRATI DI ANTITROMBINA III
• CONCENTRATI DI FATTORE VII
• CONCENTRATI DI FATTORE VIII
• CONCENTRATI DI FATTORE IX
• CONCENTRATI DI COMPLESSO PROTROMBINICO

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TRASFUSIONE AUTOLOGA

• PREDEPOSITO
• RECUPERO INTRAOPERATORIO
• RECUPERO POST OPERATORIO

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TRASFUSIONE AUTOLOGA

• PREDEPOSITO il paziente si auto-dona 1- 2 unità
  di sangue in previsione di un intervento
  chirurgico
• E INDICATO
• Quando il paziente debba essere sottoposto a un
  intervento di chirurgia maggiore, con perdite
  previste superiori al 20 del volume ematico
  iniziale
• Quando sia richiesto per quel tipo di intervento
  un fabbisogno standard uguale o superiore a 2
  unità
• Lemoglobina al momento del predeposito deve
  essere almeno di 11,5 gr/dl

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TRASFUSIONE AUTOLOGA

• RECUPERO INTRAOPERATORIO
• Gli ambiti duso sono prevalentemente i seguenti
• Cardiochirurgia
• Chirurgia vascolare maggiore
• Chirurgia ortopedica
• Trapianto di fegato
• Interventi durgenza in pazienti con
  emoperitoneo rottura di milza, gravidanza
  extra-uterina, rottura di A.A.A.

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TRASFUSIONE AUTOLOGA

• RECUPERO INTRAOPERATORIO
• E CONTROINDICATO
• - in caso di infezioni acute
• in caso di neoplasia
• in caso di contaminazione del campo operatorio
  con liquidi organici dellintestino o delle vie
  urinarie,in caso vi sia bile o enzimi pancreatici

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TRASFUSIONE AUTOLOGA

• RECUPERO POST OPERATORIO
• E INDICATO
• - in alcuni interventi ortopedici, in
  particolare nelle protesi di ginocchio

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Il Consenso

• Latto sanitario, ancorché comportante una
  lesione, è lecito purché vi sia il consenso
  dellavente diritto, cioè del paziente, ove
  questi sia maggiorenne, non interdetto, capace di
  intendere e di volere al momento della
  espressione del consenso, sempre nei limiti posti
  dallart.5 C.C., con lesclusione solo di casi
  particolari contemplati da norme speciali (cfr
  trapianto di rene tra viventi)

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Il Consenso

• Nessuna prestazione medica è, quindi, lecita
  senza il consenso del paziente.
• Lapplicazione di provvedimenti diagnostici o
  terapeutici, in tal caso, potrebbe configurare
  diversi tipi di reato, dal sequestro di persona
  alla violenza privata, alle lesioni personali
  lievi o gravi

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CONSENSO GENERICO

• o tacito allatto sanitario che è implicito nella
  richiesta di visita o di prestazione sanitaria in
  genere, nonché nella richiesta di ricovero
  ospedaliero si riferisce a pratiche diagnostiche
  e/o terapeutiche normali, in senso lato prive di
  particolari rischi per il paziente (atto medico
  ordinario)

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CONSENSO SPECIFICO

• od esplicito che deve essere richiesto ogni
  qualvolta i sanitari ritengano di dover procedere
  a manovre diagnostiche complesse e rischiose, ad
  interventi chirurgici demolitori e/o menomanti, a
  pratiche terapeutiche comunque non prive di
  pericoli

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Dovere di informativa

• Precedente al consenso e come fattore di validità
  giuridica dello stesso, vi è il dovere di
  informativa del medico (con la eventuale
  collaborazione del personale infermieristico) nei
  riguardi del paziente, in merito al trattamento
  terapeutico specifico oggetto della richiesta di
  consenso

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• Il consenso ha la sola funzione di rendere lecito
  latto sanitario, ma non solleva in alcun modo il
  personale sanitario da eventuali responsabilità
  penali e civili da comportamento colposo

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IL CONSENSO ALLA TRASFUSIONE

• Decreto Ministero della Sanità 3 marzo 2005
• Art. 11. Consenso informato del ricevente 
• 1. Il ricevente la trasfusione di sangue o di
  emocomponenti e/o la somministrazione di
  emoderivati, preventivamente informato che tali
  procedure possono non essere comunque esenti da
  rischio, e' tenuto ad esprimere per iscritto il
  proprio consenso o dissenso. 

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IL CONSENSO ALLA TRASFUSIONE

• PROCEDURA
• Informare correttamente il paziente sulle sue
  possibili necessità trasfusionali, sui rischi
  della trasfusione omologa e sulle conseguenze
  che può comportare il mancato consenso a
  sottoporsi al trattamento trasfusionale,
  correlando il tipo di informativa al livello
  culturale e intellettuale del malato
• Far firmare al paziente il modulo di consenso.

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LA RICHIESTA DI SANGUE

• La non corretta identificazione del paziente e
  dei suoi campioni di sangue è la principale causa
  di incompatibilità AB0 e può determinare reazione
  trasfusionale emolitica acuta e, nei casi più
  gravi, la morte del paziente

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LA RICHIESTA DI SANGUE

• Lidentità del paziente non può essere accertata
  direttamente dal Servizio Trasfusionale, ma viene
  stabilita indirettamente in base ai dati
  riportati sui campioni e sulla documentazione
  (richiesta di gruppo e di terapia trasfusionale)
• Pertanto è indispensabile che in reparto vengano
  adottate tutte le misure necessarie a garantire
  la corretta identificazione del paziente e dei
  suoi campioni di sangue (accertamento
  dellidentità al letto del paziente,
  possibilmente chiedendogli di fornire le
  generalità, contemporanea identificazione delle
  provette, uso di portaprovette separati per
  pazienti diversi ecc)

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LENTITA DELLA RICHIESTA

• Ai fini pratici è bene ricordare che in un
  paziente adulto di media corporatura, senza
  complicanze emorragiche ed in condizioni stabili,
  la trasfusione determina i seguenti incrementi
• Una unità di emazie concentrate aumenta
  lemoglobina di 1 g/dl circa
• Un concentrato piastrinico da aferesi
  (corrispondente a 6 concentrati piastrinici da
  singola unità) con un contenuto medio di
  piastrine di 4x1011 aumenta la conta piastrinica
  di circa 35000/µl

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IL PRELIEVO DEI CAMPIONI

• Tutti i campioni diretti alla tipizzazione
  eritrocitaria , alla ricerca di anticorpi
  irregolari e allesecuzione delle prove crociate
  di compatibilità devono essere perfettamente
  identificati e FIRMATI DAL RESPONSABILE DEL
  PRELIEVO
• (D.M.S. 25 gennaio 2001)

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IL PRELIEVO DEI CAMPIONI

• IL RESPONSABILE DEL PRELIEVO SI IDENTIFICA NEL
  SANITARIO CHE LO ESEGUE
• LINFERMIERE CHE PRELEVA I CAMPIONI FIRMA LE
  PROVETTE CORRISPONDENTI

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IL PRELIEVO DEI CAMPIONI

• Il campione di sangue che accompagna la richiesta
  trasfusionale deve essere in quantità non
  inferiore a 5 ml
• Il campione deve essere raccolto in provetta
  sterile (in Litio eparina) entro le 72 ore
  precedenti la trasfusione

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LASSEGNAZIONE DEL SANGUE

• E NECESSARIO ESSERE CERTI DEL GRUPPO SANGUIGNO
  DEL PAZIENTE
• Deve risultare da 2 determinazioni effettuate su
  2 diversi campioni prelevati in due momenti
  diversi e possibilmente da diversi operatori
• Le due determinazioni di gruppo devono essere
  effettuate prima di procedere alla trasfusione

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LASSEGNAZIONE DEL SANGUE

• Qualora la doppia determinazione non sia
  possibile, si può utilizzare, in luogo della
  prima determinazione, un documento che riporti il
  gruppo del paziente eseguito in precedenza
• Se neppure questo è possibile, si consiglia luso
  di sangue di gruppo 0, possibilmente Rh negativo

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IL TRASPORTO

• Il personale addetto al ritiro delle unità deve
• - Recapitare immediatamente lunità in reparto
• Conservare lunità nellapposito contenitore
• Non esporre lunità a traumatismi o a temperature
  elevate
• Non lasciarla incustodita
• Non prolungare i necessari tempi di trasporto
• Consegnare lunità direttamente allinfermiere di
  reparto

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LA CONSERVAZIONE IN REPARTO

• LE UNITA RITIRATE DEVONO ESSERE TRASFUSE NEL
  PIU BREVE TEMPO POSSIBILE E COMUNQUE ENTRO 30
  MINUTI

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LA CONSERVAZIONE IN REPARTO

• I FRIGORIFERI DI REPARTO IN GENERE NON HANNO LE
  CARATTERISTICHE PREVISTE DALLA NORMATIVA PER LA
  CONSERVAZIONE DEI CONCENTRATI ERITROCITATI E
  QUINDI NON POSSONO ESSERE UTILIZZATI

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LA CONSERVAZIONE IN REPARTO

• Non esporre a fonti di calore
• Rispettare assolutamente lintegrità della sacca
  evitare traumatismi, cadute
• Linserimento del set da trasfusione deve
  avvenire solo immediatamente prima della
  trasfusione

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LA RESTITUZIONE

• unità non trasfuse possono essere restituite al
  Centro Trasfusionale solo se accompagnate da
  dichiarazione firmata attestante la conservazione
  delle unità in maniera conforme ai protocolli

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ASSISTENZA AL PAZIENTE DURANTE LA TRASFUSIONE
51
LA TRASFUSIONE

• GLI ERRORI AL MOMENTO DELLA TRASFUSIONE SONO
  LA CAUSA PIU FREQUENTE DI TRASFUSIONE DI SANGUE
  SBAGLIATO

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IDENTIFICAZIONE

• PRIMA DI INZIARE LA TRASFUSIONE VERIFICARE CHE
• I PARAMETRI IDENTIFICATIVI DEL PAZIENTE
  CORRISPONDANO A QUELLI DELLETICHETTA E DEL
  MODULO CHE ACCOMPAGNA LA SACCA
• IL GRUPPO AB0 E Rh E IL NUMERO DI SACCA SIANO
  IDENTICI SU SACCA, ETICHETTA E MODULO DI
  ACCOMPAGNAMENTO
• SE VI SONO DISCREPANZE LA SACCA NON DEVE ESSERE
  TRASFUSA

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ISPEZIONE

• CONTROLLARE CHE LA SACCA NON SIA SCADUTA, NON
  MOSTRI SEGNI DI DANNEGGIAMENTO, DI EMOLISI O UN
  COLORE INSOLITO

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INFUSIONE

• NON E NECESSARIO DI ROUTINE RISCALDARE IL
  SANGUE LINFUSIONE DI 1 3 UNITA DI SANGUE
  REFRIGERATO IN ALCUNE ORE NON CAUSA NESSUN DANNO
• IL SANGUE FREDDO INFUSO AD UNA VELOCITA gt 100
  ml/min PUO DETERMINARE ARRESTO CARDIACO
• TENERE IL PAZIENTE CALDO E PIU IMPORTANTE CHE
  RISCALDARE IL SANGUE

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INFUSIONE

• LE REAZIONI AVVERSE DELLA TRASFUSIONE SONO DI
  SOLITO DOSE- DIPENDENTE PERCIO LA VELOCITA DI
  INFUSIONE INIZIALE DEVE ESSERE MOLTO BASSA 15
  50 ml DURANTE I PRIMI 15 MINUTI (25 GOCCE/MINUTO)
• SUCCESSIVAMENTE LA VELOCITA DI INFUSIONE PUO
  ESSERE AUMENTATA A 60/80 GOCCE AL MINUTO
• LA MAGGIOR PARTE DELLE TRASFUSIONI SI CONCLUDE
  ENTRO 2 ORE
• SI CONSIGLIA DI NON SUPERARE LA DURATA DI 4 ORE
  (RISCHIO DI PROLIFERAZIONE BATTERICA)

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INFUSIONE

• AL SANGUE NON DEVONO ESSERE AGGIUNTI FARMACI O
  SOLUZIONI INTRAVENOSE DIVERSE DALLA SOLUZIONE
  FISIOLOGICA

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MONITORAGGIO DEL PAZIENTE

• I PAZIENTI CHE RICEVONO LE TRASFUSIONI DEVONO
  ESSERE MONITORATI PER EVIDENZIARE I SEGNI DI
  POTENZIALI COMPLICAZIONI ALLA TRASFUSIONE

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MONITORAGGIO DEL PAZIENTE

• FORNIRE AL PAZIENTE INFORMAZIONI SU POSSIBILI
  REAZIONI AVVERSE E LIMPORTANZA DI RIFERIRE
  IMMEDIATAMENTE QUALSIASI REAZIONE COME TREMORI,
  BRIVIDI, VAMPATE, DIFFICOLTA RESPIRATORIE,
  DOLORI ALLE ESTREMITA O NELLA REGIONE LOMBARE
• ESEGUIRE LE TRASFUSIONI IN AREE CLINICHE DOVE IL
  PAZIENTE PUO ESSERE FACILMENTE OSSERVATO

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MONITORAGGIO DEL PAZIENTE

• PRIMA DELLINIZIO DELLA TRASFUSIONE VALUTARE LE
  CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE RIPORTARE IN
  CARTELLA I SEGNI VITALI POLSO, PRESSIONE
  ARTERIOSA, TEMPERATURA
• INDICARE IN CARTELLA LINIZIO DELLA TRASFUSIONE
• INIZIARE LA TRASFUSIONE CONTROLLANDO ATTENTAMENTE
  IL PAZIENTE PER I PRIMI 15 MINUTI
• DOPO I PRIMI 15 MINUTI DEVONO ESSERE RIVALUTATI
  LE CONDIZIONI CLINICHE E I PARAMETRI VITALI DEL
  PAZIENTE
• OSSERVARE IL PAZIENTE PER TUTTO IL RESTO DELLA
  TRASFUSIONE, PER EVIDENZIARE LINSORGENZA DI
  REAZIONI
• AL TERMINE DELLA TRASFUSIONE RICONTROLLARE E
  RIPORTARE IN CARTELLA I PARAMETRI VITALI

60
REGISTRAZIONI

• PER OGNI TRASFUSIONE, REGISTRARE IN CARTELLA
• DATI IDENTIFICATIVI DEL TRASFUSORE
• DATA E ORA DI INIZIO E DI FINE DELLA TRASFUSIONE
• TIPO DI EMOCOMPONENTE TRASFUSO E NUMERO
  IDENTIFICATIVO
• SEGNI VITALI PRESI PRIMA, DURANTE E DOPO LA
  TRASFUSIONE
• EVENTUALI REAZIONI TRASFUSIONALI E LORO
  TRATTAMENTO
• IL PAZIENTE DOVREBBE RIMANERE SOTTO OSSERVAZIONE
  PER ALMENO UNORA DOPO LA FINE DELLA TRASFUSIONE

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FASE SUCCESSIVA ALLA TRASFUSIONE

• LA SITUAZIONE DEL PAZIENTE DOPO LA TRASFUSIONE
  E QUELLA DI UNA SOGGETTO CUI E STATO EFFETTUATO
  UN TRAPIANTO DORGANO CON
• EFFETTI SUL SISTEMA IMMUNITARIO
• IMPATTO EMODINAMICO

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Il Rischio Trasfusionale

• La trasfusione di sangue allogenico gioca un
  ruolo terapeutico essenziale sia nel campo medico
  che chirurgico
• Espone però il paziente a diversi tipi di rischi
• Si sono ottenuti significativi progressi verso la
  sicurezza del rischio virologico
• Il rischio maggiore è ora costituito dalle
  reazioni avverse non attese a dagli errori
  trasfusionali.
• Questi rischi devono sempre essere comparati ai
  benefici che ci aspettiamo dalla trasfusione

63
Reazioni Trasfusionali

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Reazioni trasfusionali
Immediate
Ritardate
Immunologiche Non immunologiche Immunologiche Non immunologiche
Emolitiche Contaminazione batterica Emolitiche ritardate emosiderosi
Febbrili non emolitiche Sovraccarico circolatorio Alloimmunizzazione Trasmissione malattie infettive
Allergiche Emolisi fisico/chimica Immunomodulazione
TRALI Danni da conservazione GVHD
65
Reazioni Trasfusionali GraviDati SHOT 1996-2003
su 2087 incidenti
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Reazioni Immediate Reazione allergica
(orticarioide)

• Reazione abbastanza frequente, che si presenta
  con ogni tipo di emocomponente contenente plasma
• La reazione orticarioide si accompagna a prurito,
  eritema e arrossamento cutaneo
• Ulteriori sintomi possono complicare il quadro
  clinico
• Vie aeree superiori (edema laringeo) raucedine,
  stridore
• Vie aeree inferiori (broncocostrizione) dispnea e
  cianosi
• App. gastroenterico nausea, vomito, dolori
  addominali
• Diagnosi differenziale reazione a farmaci, TRALI

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Reazioni Immediate Reazione febbrile non
emolitica

• reazione acuta abbastanza frequente
• Aumento della temperatura pari o superiore a 1 C
  30-120 dallinizio della trasfusione di GRC o
  CP
• usualmente accompagnata da brividi e cefalea
  meno frequenti nausea e vomito
• Reazione innocua e di breve durata
• Causata da anticorpi diretti contro antigeni
  leucocitari oppure dallaccumulo di citochine ad
  attività pirogena (TNF-alfa, IL-1, IL-6) durante
  la conservazione dellemocomponente
• Diagnosi differenziale Reazione emolitica acuta,
  Contaminazione batterica, Febbre causata da
  malattia di base o da altri trattamenti

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Complicanze Acute Reazione anafilattica

• Rara (1 ogni 20.000-170.000 unità trasfuse),
  potenzialmente fatale
• Si manifesta più frequentemente in pazienti con
  deficit di IgA che sviluppano anticorpi anti-IgA
• Sintomatologia tipica reazione allergica con
  interessamento cardiovascolare (tachicardia e/o
  altre aritmie fino allarresto cardiaco,
  ipotensione, shock). Linteressamento
  respiratorio può essere molto pronunciato. In
  genere la febbre è assente
• Diagnosi differenziale TRALI, reazione
  emolitica, contaminazione batterica

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Complicanze Acute Reazione emolitica acuta

• Si manifesta generalmente entro pochi minuti
  dallinizio della trasfusione di pochi ml di GRC
  ABO-incompatibili (interessati anche antigeni di
  altri sistemi, quali ad esempio il Kidd)
• Frequenza stimata 138000 170000 unità
  trasfuse
• Sintomatologia febbre e brividi, nausea e
  vomito, dolore, ipotensione, dispnea,
  sanguinamento (DIC), emoglobinuria, insufficienza
  renale
• In pazienti anestetizzati, diffuso sanguinamento
  nel sito chirurgico, ipotensione, emoglobinuria

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Complicanze Acute Reazione emolitica acuta

• Dati di laboratorio emoglobinemia,
  emoglobinuria, rialzo LDH, iperbilirubinemia,
  aptoglobina bassa, Coombs diretto positivo
• Diagnosi differenziale emolisi non immune,
  reazione trasfusionale febbrile o anafilattica,
  contaminazione batterica

71
Complicanze Acute Contaminazione batterica

• Rappresenta una delle più importanti cause di
  morbilità e mortalità causate dalla trasfusione
  (rischio di shock settico)
• E più frequente nei concentrati piastrinici
• La contaminazione può avvenire tramite
• Batteri presenti sulla cute del donatore al
  momento del prelievo non rimossi dalla
  disinfezione
• Batteriemia, di solito asintomatica, nel donatore
• Trattamento improprio nella preparazione e
  manipolazione degli emocomponenti
• Uso di materiale contaminato nella raccolta o
  somministrazione

72
Complicanze Acute Contaminazione batterica

• Molti degli effetti sistemici associati allo
  shock settico acuto come febbre e vasodilatazione
  sono provocati da citochine (TNF-alfa, IL-1beta,
  IL-6, IL-8) secrete dai macrofagi attivati dalle
  endotossine batteriche piuttosto che dalla
  proliferazione attiva dei microrganismi nel
  ricevente.
• Frequenza
• RBC 1 200.000
• Platelets 1 50.000 5.000
• Mortalità
• RBC 1 10.000.000
• Platelets 1 1.000.000

73
Complicanze Acute Contaminazione batterica

• La sintomatologia inizia durante o subito dopo il
  termine della trasfusione con febbre alta,
  brividi, rigidità, ipotensione, nausea, vomito,
  dispnea. Shock,oliguria e DIC possono complicare
  il quadro clinico. In questi casi la mortalità è
  alta.
• Diagnosi differenziale con reazioni emolitiche
  intravascolari acute, reazioni febbrili non
  emolitiche, TRALI, anafilassi, sepsi non
  correlate a trasfusione.
• La diagnosi viene accertata dalla emocoltura sul
  sangue del paziente e sulle unità incriminate

74
Complicanze Acute Transfusion-Related Acute Lung
Injury(TRALI)

• Grave sindrome respiratoria che interviene
  durante o entro 6 ore dal termine della
  trasfusione con una frequenza variabile 15000
  -1190000 (le forme lievi frequentemente non
  vengono diagnosticate)
• E causata da
• Anticorpi nel plasma dellunità trasfusa diretti
  contro antigeni HLA o granulocitari del ricevente
  
• Oppure dalla presenza di lipidi biologicamente
  attivi che si liberano durante la conservazione
  di emocomponenti cellulati
• Se la reazione si verifica in pazienti con
  preesistente danno endoteliale a livello dei
  capillari polmonari, si ha un importante aumento
  della permeabilità che instaura il quadro tipico
  di edema polmonare acuto

75
Complicanze Ritardate Alloimmunizzazione

• E la più comune complicanza trasfusionale
• Possibile immunizzazione
• Verso Ag dei globuli rossi circa 1
• Verso Ag di leucociti e piastrine (circa 10)
• Clinicamente silente, ma
• in caso di ulteriori necessità trasfusionali
• Possibilita di reazione emolitica ritardata
• Difficoltà a reperire sangue compatibile
• Reazioni trasfusionali febbrili
• Refrattarietà a trasfusioni piastriniche
• in caso di futura gravidanza
• Possibilita di malattia emolitica del neonato

76
Complicanze Ritardate Reazione emolitica
ritardata

• Per definizione si manifesta dopo 24 ore dalla
  trasfusione (usualmente entro 2 settimane) con
  una frequenza di 15000 111000 unità di GRC
  trasfusi.
• Sintomatologia calo inatteso dellemoglobina,
  febbre, modesto ittero, occasionalmente
  emoglobinuria, raramente insufficienza renale
• Laboratorio anemia, iperbilirubinemia, rialzo
  LDH, emoglobinemia, emoglobinuria, Cooms diretto
  positivo, rilevazione dellanticorpo in causa
• Diagnosi differenziale sanguinamento di altra
  origine come causa del calo di emoglobina,
  infezione occulta, malattie emolitiche

77
Complicanze Ritardate Porpora post-trasfusionale

• Improvvisa, severa ed auto limitante
  trombocitopenia che si verifica 5-10 giorni dopo
  la trasfusione di un emocomponente dovuta ad un
  anticorpo antipiastrinico (HPA-1a) presente nel
  siero del ricevente. (lt2 della popolazione manca
  dellAg)
• Le piastrine autologhe vengono distrutte come
  conseguenza di
• Immunocomplessi tra Ab del paziente e Ag solubili
  nel plasma del donatore si legano alle piastrine
  del ricevente tramite recettore Fc
• Ag solubili del donatore si assorbono sulle
  piastrine del ricevente
• Cross-reattività tra Ab e piastrine autologhe
• Trattamento plasma-exchange, IGIV, Piastrine
  compatibili

78
Complicanze Ritardate Transfusion Associated
Graft vs Host Disease(TA-GVHD)

• Rara, ma spesso fatale (gt90)
• Causata dallattecchimento ed espansione clonale
  di linfociti T del donatore in
• pazienti immunocompromessi
• Pazienti immunocompetenti trasfusi con
  emocomponenti provenienti da donatori che
  condividono aplotipi HLA (di solito consanguinei)
• I linfociti sviluppano una risposta immune contro
  i tessuti dellospite e, con laiuto di citochine
  rilasciate da cellule immunoreattive (TNF-beta,
  IL-1, IL-2, Gamma-interferon) provocano lesioni
  in diversi organi

79
Complicanze Ritardate Transfusion Associated
Graft vs Host Disease (TA-GVHD)

• Inizia generalmente 10-12 giorni dopo la
  trasfusione
• Sintomatologia febbre, dermatite o eritroderma ,
  epatite, enterocolite con diarrea profusa,
  pancitopenia con ipoplasia midollare
• La pancitopenia si complica spesso con sepsi che
  è la maggior responsabile dellalta mortalità in
  questi pazienti
• Diagnosi
• Documentazione della presenza di linfociti del
  donatore nel sangue del paziente
• Biopsia cutanea

80
Complicanze Ritardate(TA-GVHD)

• Terapia nessun trattamento si è dimostrato
  veramente efficace per cui la prevenzione è
  indispensabile
• Prevenzione utilizzo di emocomponenti irradiati
  al fine di impedire la proliferazione dei
  linfociti trasfusi (dose 2500 cGy)
• Indicazioni allirradiazione
• Trasfusioni intrauterine, exanguinotrasfusione,
  trasfusione in neonati
• Trapianto autologo/allogenico di CSE
• Pazienti in terapia per malattie
  onco-ematologiche
• Immunodeficienze cellulari congenite
• Trasfusioni di granulociti

81
Complicanze RitardateTRIMTransfusion Realated
IMmunomodulation

• Studi in vivo suggeriscono che gli effetti siano
  mediati dai leucociti o da fattori solubili
  che derivano dai leucociti inducendo uno stato
  di anergia nel ricevente attraverso
• Rilascio di citochine e proteine solubili
• aumento dei CD8 T-suppressor
• Alterazione funzionale dei macrofagi e monociti
• Alterazione del rapporto CD4/CD8
• Alterazione della funzione NK
• Delezione clonale di linfociti T
• Leffetto sarebbe quindi funzione di
• numero dei linfociti presenti negli emocomponenti
  
• tipo di emocomponente
• Tipo di preparazione e stato di conservazione
• quantità trasfusa

82
Complicanze RitardateTRIM effetti clinici

• POSITIVI
• Aumento della sopravvivenza nei trapiantati
  dorgano
• Prevenzione degli aborti ricorrenti
• Soppressione di alcune patologie infiammatorie su
  base autoimmune
• NEGATIVI
• Aumento delle recidive di neoplasie quali
• Colon
• Colon-retto
• Polmone
• Testa-collo
• Mammella
• Aumento della suscettibilità alle infezioni
  post-operatorie
• Riattivazione di infezioni latenti (CMV, HIV)

83
Complicanze RitardateTRIM

• Esiste l effetto trasfusione ?
• Probabilmente sì ma i meccanismi con cui si
  innesca non sono chiari e, quasi sicuramente,
  sono multipli nelle diverse manifestazioni
  cliniche
• Quali le possibili soluzioni
• Leucodeplezione ? ( benefico effetto contestato
  per npl del colon-retto e in cardiochirurgia)
• Irradiazione ?
• Ma soprattutto caratterizzazione e conoscenza
  dellimpatto clinico della trasfusione

84
Complicanze Ritardate Infezioni
post-trasfusionali

• Il RISCHIO ZERO NON ESISTE
• periodo finestra
• Virus emergenti
• Varianti di virus noti
• Sensibilità dei test disponibili

85
Il processo trasfusionale
Area paziente
Area donatore
SELEZIONE DEL DONATORE
ACCETTAZONE PAZIENTE
SELEZIONE DEL DONATORE
ACCETTAZONE PAZIENTE
RACCOLTA DEL SANGUE
INDICAZIONE TRASFUSIONE
DISTRIBUZIONE EMOCOMPONENTI
RACCOLTA DEL SANGUE
INDICAZIONE TRASFUSIONE
DISTRIBUZIONE EMOCOMPONENTI
TEST SUL DONATORE
PRELIEVO CAMPIONE SANGUE
IDENTIFICAZIONE PAZIENTE
TEST SUL DONATORE
PRELIEVO CAMPIONE SANGUE
IDENTIFICAZIONE PAZIENTE
TRASFUSIONE EMOCOMPONENTI
TRASFUSIONE EMOCOMPONENTI
PREPARAZIONE EMOCOMPONENTI
INVIO CAMPIONE E MOD. RICHIESTA
PREPARAZIONE EMOCOMPONENTI
INVIO CAMPIONE E MOD. RICHIESTA
FOLLOW UP PAZIENTE
CONSERVAZIONE EMOCOMPONENTI
TEST PRE-TRSFUSIONALI E SELEZIONE EMOCOMPONENTI
FOLLOW UP PAZIENTE
CONSERVAZIONE EMOCOMPONENTI
TEST PRE-TRSFUSIONALI E SELEZIONE EMOCOMPONENTI
Safety blood
Transfusion safety
Sicurezza trasfusionale totale
86
Total Transfusion Process safety
Transfusion Safety
Blood Safety
Rischio virale trasfusionale residuo HIV
1/1.000.000 HCV 1/2.000.000 HBV 1/72.000 (no
NAT)
Rischio trasfusionale Errori trasfusionali
1/19.000 Trasf. ABO incompatibili 1/33.000
di cui fatali 1/600.000

• Nuovi Test sierologici (EIA)
• Tecnche ampl. acidi nucleici (NAT)
• Adozione GMPs (Good manufactoring Practices)ecc..

Trasf. errate ABO comp. 1/12.000 La maggior
parte delle trasfusioni AB0 incompatibili sono il
risultato di un errore umano (clerical errors).
Riduzione periodo finestra con test NAT Riduzione periodo finestra con test NAT Riduzione periodo finestra con test NAT Riduzione periodo finestra con test NAT
Virus P.F. Giorni P.F. Giorni Rid.
HCV 70 12 83
HIV 22 11 50
HBV 59 35 41
Il 51 dei casi di morte trasfusione correlati
(dopo aver escluso quelli da AIDS o epatite) sono
da attribuire a emolisi secondaria a trasfusione
di unità AB0-incompatibili
Velati et al., 2005 - Velati C et al.
Transfusion 2002 - Tosti ME et al. Br J
Haematol 2002
Linden et al. 1992 - Sazama 1990
87
Incidenti trasfusionali 457 casi anno 2004
IBCT 76
quasi esclusivamente dovuta a errore umano!
Legenda IBCT trasfusione non corretta di
emocomponenti
88
Tipi di errori in caso di reazione emolitica
acuta (da Sarzana, 1990, modificato)
51 AB0
72 dei casi nei reparti di degenza
89
ERRORE TRASFUSIONALE
Report su 104 casi di errori trasfusionali di New
York su 1.784.600 trasfusioni (Linden et al.
1992, modificato)
gt 50 gli errori in reparto
Periodo di osservazione 22 mesi Periodo di osservazione 22 mesi
Unità di globuli rossi trasfusi 1.784.600
N di errori trasfusionali 92 (1/19.000)
Trasfusioni ABO incompatibili 54 (1/33.000)
di cui a esito fatale 3 (1/600.000)
Trasfusioni errate AB0-compatibili Stimate1/12.000
Proiezione dei dati di NY sul territorio USA n di errori ABO 800 - 900
Errore di identificazione del pz e/o dellunità prima della trasfusione 43
Errore del flebotomista 11
Errore della Banca del Sangue 25
Errori di altri servizi 17
90
Cause degli errori Trasfusionali
New York State, 1990 -1999 (Linden JV, 2000)
91
ERRORE TRASFUSIONALE

• Lincidenza dellerrore trasfusionale riferita in
  letteratura è largamente sottostimata, in quanto
  i dati pubblicati corrispondono a quelli
  segnalati dai clinici solamente in seguito a
  complicanze clinicamente gravi o rilevanti della
  trasfusione
• In Italia vige lobbligo di segnalazione al
  Servizio di immunoematologia e trasfusione (SIT)
  di tutti gli eventi avversi, ma non esistono dati
  ufficiali a livello nazionale in quanto il
  Sistema di emovigilanza italiano è ancora in fase
  di implementazione

92
Tratto da Wilai Chalermchan - National Institute
of Health --At National Blood Center, 23 March
2007
93
Sicurezza trasfusionale totale

• Negli ultimi 40 anni si è quasi azzerata
  lincidenza delle infezioni da trasfusione,
  mentre non si è minimamente ridotto il tasso
  degli errori trasfusionali (Rubertelli, Borzini,
  Molaro, 2002)
• In Europa, le sepsi batteriche trasmesse per via
  trasfusionale causano un maggior numero di morti
  delle infezioni da HIV, HBV ed HCV (M. Contreras,
  2003)
• Ogni sforzo teso a raggiungere il traguardo della
  disponibilità di sangue a rischio zero produce
  scarsi risultati ed assorbe risorse, che, se
  dirette altrove, potrebbero dare migliori
  risultati per la salute pubblica (R.Y. Dodd, 92)
• Gli sforzi per aumentare la sicurezza
  trasfusionale dovrebbero orientarsi su temi
  diversi dalle infezioni virali

94
GESTIONE DELLE RAZIONI TRASFUSIONALI

• TUTTE LE TRASFUSIONI DEVONO
• ESSERE MONITORATE CON
• ACCURATEZZA E INTERROTTE AL
• PRIMO SOSPETTO DI REAZIONE

95
GESTIONE DELLE REAZIONI TRASFUSIONALI

• PORRE ATTENZIONE A OGNI SEGNO O SINTOMO CHE
  COMPAIA NEI PRIMI 15 MINUTI DELLA TRASFUSIONE
• SENSO DI ANGOSCIA
• BRIVIDI
• FEBBRE
• DOLORI LOMBARI
• TREMORI
• ORTICARIA

96
GESTIONE DELLE REAZIONI TRASFUSIONALI

• QUANDO SI SOSPETTA UNA REAZIONE
• interrompere immediatamente la trasfusione
• Tenere pervia la vena utilizzando una soluzione
  salina con un nuovo set da infusione
• Documentare i segni vitali
• Controllare letichetta della sacca e i dati del
  paziente
• Avvisare il medico responsabile

97
GESTIONE DELLE REAZIONI TRASFUSIONALI

• IN CASO DI REAZIONE TRASFUSIONALE
• .- inviare la sacca al Centro Trasfusionale
• - inviare un campione di sangue del paziente al
  Centro Trasfusionale
• - inviare campioni di sangue e urine per gli
  accertamenti di laboratorio
• - segnalare la reazione trasfusionale
  sullapposito modulo e inviarlo al Centro
  Trasfusionale

98
(No Transcript)