Tuberculosis

1
Tuberculosis

• Dr. Warner Rodríguez Jerez
• Neumólogo/Internista

2
Historia

• Antigüedad entre 15.000 y 20.000 años, evolucionó
  de otros microorganismos más primitivos dentro
  del propio género Mycobacterium
• Evolución
• Barera biológica
• Primer especimen del Mycobacterium bovis

3
Historia

• Papiro Ebers
• Documento médico egipcio (1550 a. C.)
• Una consunción pulmonar asociada a adenopatías
  cervicales

4
Historia

• Herdódoto
• Este autor relata en el libro VII
• Jeries abandona la campaña contra Grecia debido
  al agravamiento de su tisis.
• 460 a. C. Hipócrates
• En el libro I de su "Tratado sobre las
  enfermedades"
• "tisis caracterizado por la supuración pulmonar
  y su posterior ulceración
• Más frecuente enfermedad de su tiempo
• 18 a 35 años y casi siempre fatal,
• Aristóteles (384-322 a. C.)
• Enfermedad contagiosa, muchos autores griegos la
  creían hereditaria
• Contagio respiratorio
• Galeno
• Ulceración de los pulmones, tórax o garganta,
  acompañada por tos, fiebre, y consunción del
  cuerpo por el pus

5
Historia

• Durante la Edad Media no se produjo ningún avance
  en el conocimiento de la tuberculosis
• (Le Roy te touche, et Dieu te guérit) Siglos VII
  y VIII

Enrique IV de Francia tocando a numerosos
enfermos durante la ceremonia del "Toque Real".
6
Historia

• Plaga blanca
• La epidemia de tuberculosis en Europa (XVII -200
  años)

La Miseria, de Cristóbal Rojas (1886). El autor,
aquejado de tuberculosis, refleja el aspecto
social de la enfermedad, y su relación con las
condiciones de vida durante los últimos años del
siglo XIX.
7
Revolución IndustrialSiglo XVIII y XIX La
incidencia de la TB va aumentando y desplaza a la
lepraDesplazamientos masivos de campesinos hacia
las ciudades Hacinamiento, pobreza, jornadas de
trabajo interminables, viviendas en condiciones
de humedad y pobre ventilación
8
Historia

• La enfermedad romántica
• Revolución francesa
• Lady Windermere
• Anemia hemolítica
• Finales del siglo XIX
• Wilhem Roentgen
• Laennec
• Rudolph Virchow
• En 1882 Robert Koch
• novedoso método de tinción y lo aplica a muestras
  de esputo de pacientes con tuberculosis
• por primera vez el agente causante de la
  enfermedad el Mycobacterium tuberculosis, o
  bacilo de Koch

9
WHO Datos a nivel mundial

• 5,8 millones de casos nuevos de TB (todas las
  formas) en 2009
• 9,4 millones según WHO al considerar el
  subdiagnóstico
• 95 de los casos se registraron en los países en
  desarrollo

10

• WHO Library Cataloguing-in-Publication Data
• Global tuberculosis control WHO report 2011, pp
  48

11
Situación Epidemiológica de la TB en Costa Rica

• En el ultimo quinquenio un total de 3,866
• Morbilidad global19.18 por 100,000 habitantes
• (TBP) representa el 83 de los casos
• Extrapulmonares mas frecuentes ganglionar y
  pleural
• Vacunación con BCG a 90 de los recien nacidos
• Edad media es 25 años
• Sexo masculino el mas afectado. 90 son
  costarricenses
• Mortalidad de 2.3/100,000 hab

12
El Bacilo

• Bacilo de Koch es aerobio estricto
• Sensible al calor, luz solar y luz ultravioleta
• Puede permanecer en estado latente o durmiente
  durante dias o años.
• Incubacion de 2 a 10 semanas
• Transmision
• Aerosoles (3000 nucleos de gotas por cada acceso
  de tos)
• Los microorganismos en los pulmones comienzan a
  multiplicarse, produciéndose de esta forma la
  infección

13
El Bacilo

• No formador de esporas
• 0,5 µ por 3 µ
• Neutrales en la tinción de Gram
• Una vez teñido, los bacilos no puede ser
  decolorados por el alcohol ácido, esta
  característica justifica su clasificación como
  bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR)
• Resistencia al ácido es debido al alto contenido
  de ácidos micólicos de cadena larga con ácidos
  grasos entrecruzados, y otros lípidos de la pared
  celular
• Otras bacterias acido resistentes incluyen
  especies de Nocardia y Rhodococcus, Legionella, y
  los protozoos Isospora y Cryptosporidium
• En la pared celular, los lípidos (por ejemplo,
  ácidos micólicos) están vinculados al subyacente
  arabinogalactano y peptidoglicano. Esta
  estructura confiere muy baja permeabilidad de la
  pared celular resistencia bacteriana
• Otra molécula en la pared celular de las
  micobacterias, lipoarabinomanano, está implicado
  en la interacción patógeno-huésped y facilita la
  supervivencia de M. tuberculosis dentro de los
  macrófagos.

14
Generalidades

• Transmisibilidad
• Todo el tiempo que un enfermo sea bacilífero
• Enfermos no tratados o mal tratados
• Transmisibiiidad depende de
• de bacilos y su virulencia
• calidad de la ventiladon
• de la exposición de los bacilos al sol o a la luz
  ultravioleta
• El periodo más peligroso para que aparezca la
  enfermedad clínica son los primeros seis a doce
  meses post infección

15
(No Transcript)
16
Clasificación

• Primaria
• Postprimaria
• Enfermedad
• Infección Primaria
• Primera exposición al bacilo tuberculoso
• Microorganismo se aloja en los alveolos
  terminales, inicia la multiplicación del bacilo
  (Foco de Ghon)

17
Infección Primaria
18
Clasificación

• TB Postprimaria
• Posterior a latencia de meses o años después de
  la infección primaria
• Reactivación o de una reinfección
• Enfermedad
• De los infectados 80-90 no se enferman nunca a
  menos que su inmunidad esté comprometida
  severamente

19
Factores de riesgo para TB post primaria
20
Tuberculosis Pulmonar (TBP)

• Mas de un 80 de casos
• Contagiosa cuando es baciloscópicamente positiva
• Capaces de transmitir la infeccion a 10 o 12
  personas más/año
• Los BK (-), () sólamente por cultivo, son 7 a 10
  veces menos infecciosos que los BK ().

21
Tuberculosis Extrapulmonar (TBE)

• Pleura
• Ganglios linfaticos
• Columna vertebral
• Articulaciones
• TGU
• SNC
• Abdomen

22
Cuadro Clinico

• TBP
• Tos persistente de dos o más semanas (SR)
• Expectoración productiva a veces sanguinolenta
• Otros
• Fatiga
• Perdida de peso
• Anorexia
• Adinamia
• Fiebre vespertina
• Sudoración nocturna
• Disnea
• En algunos casos dolor torácico.

23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
Tuberculosis Renal

• Diseminación sanguínea de la primaria
• 5 a 15 años post primo infección.
• Manifestada unilateralmente, aunque es bilateral
  por modo de diseminación
• Comienza en la corteza renal y avanza
  destruyendo el tejido renal, y formando una
  cavidad
• Si el material inflamatorio obstruye los
  ureteres, la presión retrograda puede provocar
  una destrucción difusa del riñón o formar un
  absceso
• Al diseminar hacia la vejiga puede formar ulceras

28
Tuberculosis Renal

• Clínicamente el paciente puede presentar
• Disuria, Hematuria, Micción frecuente, Dolor
  lumbar, Piuria, Absceso renal en casos avanzados
• Dx
• EGO hematuria
• PIV muy util si está disponible
• El cultivo positivo por M. tuberculosis es
  indispensable

29
Tuberculosis Renal
30
TB Tracto Genital Femenino

• Diseminación hematógena, después de una infección
  primaria
• Infecta el endometrio y las trompas de Falopio.
• Clínicamente
• Dolor pelvico
• Irregularidad menstrual
• Infertilidad
• Puede progresar hacia la formación de abscesos
• Puede producir embarazo ectópico.
• Dx
• Requiere biopsia y/o cultivo mediante dilatacion
  o curetaje

31
TB Tracto Genital Masculino

• Próstata, vesículas seminales y epidídimo
• Diseminación sanguínea o del TGU.
• Clínica
• Aumento de tamaño de un testículo
• Lesión del epidídimo puede transformarse en un
  absceso con compromiso de piel y genera una
  fístula
• La próstata puede palparse irregular
• 40 presentan los síntomas y signos de TB
  urinaria
• Dx
• Por frotis o cultivo de los especímenes

32
TB Tracto Genital Masculino
33
Tuberculosis ósea

• Vía hematógena
• Lesión pulmonar activa en 30-50
• Localización vertebral es la mas frecuente
• (mal de Pott) ? parte inferior de la columna
  dorsal y lumbar (gt50)
• 2ª localización articulaciones de cadera,
  rodilla, tobillo, hombro, muñeca y codo
• Clínica suele ser inespecifica
• Dolor impotencia funcional
• Casi siempre inflamación local de grado variable
• Fiebre y compromiso general suelen no ser
  importantes

34
Tuberculosis ósea
35
Tuberculosis ósea
36
TBE grave

• Tuberculosis Miliar
• Síntomas
• Fiebre
• Perdida de peso
• Tos
• Linfadenopatía
• Esplenomegalia
• PPD (-)
• ZN es positiva sólo en el 30
• Diagnóstico tiene que basarse en la clínica Rx
• En el fondo de ojo se visualizan lesiones
  caracterfsticas

37
TB ocular

• Hematógena o por contigüidad
• Más común uveítis
• Puede presentarse aún sin evidencia clínica de
  TB.
• Clínica
• Granulomas en párpados, conjuntiva, córnea,
  esclerótica, úvea, nervio óptico, órbita,
  queratitis intersticial, enfermedad flictenular,
  epiescleritis, uveítis granulomatosa y vasculitis
  retiniana
• La uveítis tuberculosa 0.2 de todos los casos
  de uveítis
• TB ocular casi exclusivamente en pacientes con
  SIDA

38
TB ocular
39
Meningitis Tuberculosa

• Sus síntomas
• Fiebre
• Tos
• Vomito
• Cambios de conducta
• Rigidez de nuca y convulsiones
• Diagnóstico mediante el examen de (LCR)
• Claro
• Células y proteínas ?
• Glucosa ?
• Debe cultivarse para confirmar el diagnostico

40
Meningitis Tuberculosa
41
Definición

• Sintomático Respiratorio (SR)
• Persona de 10 años
• 1a vez a un establecimiento de salud por
  cualquier causa y manifiesta
• Tos
• Expectoracion y/o
• Hemoptisis de dos o más semanas de evolución

42
Influencia del VIH
Características Infección precoz por el HIV Infeccion tardía por el HIV
Clínica TB típica Fiebre, postración, pérdida de peso predominan sobre la tos y síntomas respiratorios TB Extrapulmonar
Baciloscopía Frecuentemente positiva Frecuentemente positiva
Radiografía Cavidades frecuentes Sombras, infiltrados sin cavernas
PPD Frecuentemente positiva Frecuentemente negativa
43
Diagnóstico

• Esputos
• Cultivo
• Técnicas de amplificación de ácidos nucléicos
• Rx de tórax
• PPD ?
• Histopatológico

44
Dx por Laboratorio

• Baciloscopia (Esputo)
• Permite detectar 10,000 bacilos/ml
• Para todos los SR
• Es una técnica en la que los BAAR se colorean por
  Z-N, y luego se identifican y cuentan al
  microscopio
• Sensibilidad
• 1ª muestra 70-80
• 2ª muestra agrega un 15
• 3ª muestra un 5

45
Dx por Laboratorio

• Cultivo
• Más sensibles que la baciloscopia, pudiendo
  detectar 10 bacilos / ml (baciloscopia 10.000
  bacilos / ml)
• Indicaciones
• Diagnóstico del SR con repetidas baciloscopias
  (-)
• Diagnóstico TBE
• Muestra pediátrica (contenido gastrico, biopsias,
  orina, LCR)
• TB y VIH (), DM, tx inmunosupresor
• Identificar correctamente las cepas aisladas
• Confirmar fracasos (baciloscopias () del 5º mes
  en adelante)
• Todo paciente antes tratado y con baciloscopias
  positivas

46
Dx por Laboratorio

• Cultivo
• Identificacion de Mycobacterias no tuberculosas
  se indican en
• Sospecha de TBE
• Inmunosupresión
• Pacientes BK () a pesar de DOT completo
• Cultivo para conteo de colonias se indica en
• Baciloscopia () al 5º , 6º y 8º mes deben
  cultivarse para conocer el número de colonias y
  compararlo con el cultivo al inicio del
  tratamiento (Para determinar apego al tratamiento
  y sensibilidad de la bacteria)

47
Dx por Laboratorio

• PSA se indican en
• Pacientes clasificados como recaida, fracaso,
  abandono recuperado o casos crónicos que inician
  tratamiento
• Resistencia a alguna droga
• Tratamiento con mala evolución clínica
• Sospecha clínica de (TB-MDR)
• Contactos con TB- MDR

48
Dx por Laboratorio

• Radiografla.
• Es sensible pero inespecífica.
• Imágenes sugestivas de TB no permite afirmar el
  diagnóstico y solamente indican que se debe
  realizar el estudio microbiológico

49
Dx por Laboratorio

• PPD
• Valor limitado como dx, más aún en regiones donde
  la TB es frecuente y la cobertura por BCG es alta
• Una prueba () no significa enfermedad sino
  infección en algún momento con una micobacteria
• Prueba (-) no excluye totalmente infección o
  enfermedad
• 10 de los niños inmunocomprometidos con
  baciloscopia () no reaccionan inicialmente a la
  PPD

50
Dx por Laboratorio

• PPD
• No hay criterios para distinguir PPD () por BCG
  o por infección
• Las recomendaciones para interpretar PPD son
• Poco probable una reacción cutanea gt 10 mm
  despues de 5 años de aplicada la BCG durante la
  lactancia.
• El test de mantoux es la única herramienta
  práctica para el diagnóstico de infección TB, así
  como para el diagnóstico de enfermedad en los
  casos en los cuales la baciloscopía es negativa

51
PPD
52
Dx por Laboratorio PPD - Falsos negativos

• Tuberculosis muy agudas o graves
• Formas miliares
• Meningitis
• Infección por el VIH
• Otras infecciones virales y bacterianas
• Vacunaciones con virus vivos
• Corticoides y drogas inmunosupresoras
• Edades extremas
• DPC

53
Dx por Laboratorio

• Diagnostico anatomopatologico.
• Granulomas tuberculosos en bx
• Tinción ZN
• Cultivo de las muestras
• Otras formas
• Medición de ? Interferon
• Técnicas de amplificación de ADN

54
Tratamiento

• Las condiciones para realizar un tx correcto son
• 6 u 8 meses
• 4 o 5 medicamentos en la fase crucial (R, H, Z, E
  y S)
• Dosis adecuadas.
• Puntualidad
• Tratamiento bajo estricta supervision
• Una sola toma, dos horas despues de desayunar.

55
Medicamentos Antituberculosos Esenciales

• H y R
• Bactericidas para todas las poblaciones de
  bacilos
• Z y S
• Bactericidas contra ciertas poblaciones
• Z en pH ácido es activa contra los bacilos del
  interior de los macrofagos
• S es activa contra los bacilos EC en
  multiplicación rápida.
• E
• Bacteriostatico (reduce la velocidad de
  crecimiento)
• Se utiliza en asociación con fármacos más potentes

56
Tipos de esquema

• Tratamiento Acortado
• Dos fases
• Inicial
• Dos meses utilizando H, R, Z, E
• Dosis diaria de lunes a sabado.
• Continuation
• Cuatro meses utilizando H, R
• Administrados tres veces por semana

57
Tipos de esquema

• Tratamiento Acortado
• Indicaciones
• Pacientes nuevos con TBP BK() o cultivo positivo
• Paciente nuevo con TBE
• Paciente nuevo con sospecha clínica y/o
  radiológica y BK (-)
• Control baciloscópico
• Al 2o, 5o mes y al final de tx

58
Tipos de esquema

• Cuando pasar a la fase de continuation en el
  esquema acortado?
• Baciloscopía (-) al final del 2o mes
• Si baciloscopía se mantiene () al finalizar fase
  inicial
• 1 más con H, R, Z, E y luego
• Iniciar la Fase de continuación y
• Baciloscopía 5º mes de persistir () fracaso

59
(No Transcript)
60
Acortado 2 RHEZ / 4 (RH)3Fase inicial 2 RHEZ
MEDICAMENTO VIA DOSIS DIARIA (L-S) DOSIS MAXIMA
Rifampicina (R) O 10 mg/kg 2 capsulas 300 mg 600 mg
Isoniacida (H) O 5 mg/Kg 1 tableta 300 mg 3OO mg
Etambutol (E) O 20 mg/Kg 3 tabletas 400mg 1.2g
Pirazinamida (Z) O 25 mg/Kg 3 tabletas 5OOmg 1.5g
61
Tratamiento acortado 2 RHEZ / 4(RH)3 Fase
Continuación 4(RH)3
MEDICAMENTO VIA DOSIS INTERMITENTE (3 VECES POR SEMANA) DOSIS MAXIMA
Rifampicina (R) O 10 mg/Kg 2 capsulas 3OOmg 600 mg
Isoniacida (H) O 10 mg/Kg 2 tabletas 3OOmg 600 mg
62
Tipos de esquema

• Retratamiento
• Indicaciones
• Fracaso terapéutico BK () al 5º mes de tx
• No se completó un régimen adecuado
• Recaida Pte curado y después de tx de nuevo con
  BK ()
• Abandono Pacientes BK (), que han iniciado tx,
  y lo abandonan durante dos meses o más

63
Tipos de esquema - Retratamiento

• Fase inicial
• 2 (HRZES)
• 1 (HRZE)
• Fase de Continuation
• 5 (HRE) ? L,M,V
• Siempre debe tomarse esputo para PSA
• previo al inicio de Retratamiento

Lunes - Sábado excepto S (L-V)
64
Tipos de esquema

• Retratamiento
• Control baciloscópico al 3o, 5o mes y al final
  del tx
• Cuando pasar a la fase de continuation?
• Baciloscopia (-) al 3º mes (inicial) y PSA
  inicial (S) a todos los tx
• Baciloscopia (-) al 3o mes (inicial) cuya PBR
  inicial (R) solo a H o R
• Si la baciloscopia se mantiene () al finalizar
  la fase inicial
• Tx por un mes más con HRZE, luego iniciar
  continuación
• Baciloscopia al 5o mes
• Positiva, considerarlo un fracaso

65
Retratamiento 2 (RHEZS) 1 (RHEZ) / 5 (RHE)3
Fase inicial - 2 (RHEZS) 1 (RHEZ)
MEDICAMENTO/ VIA DOSIS DIARIA (LUNES A SABADO) DOSIS MAXIMA
Rifampicina (R) O 10 mg/Kg 2 capsulas 300 mg 600 mg
Isoniacida (H) O 5 mg/Kg 1 tableta 300mg 300 mg
Etambutol (E) O 20 mg/Kg 3 tabletas 400mg 1.2 g
Pirazinamida (Z) O 25 mg/Kg 3 tabletas 500mg 1.5g
Estreptomicina (S) IM 15 mg/Kg 1 frasco 1 g 1g
66
Retratamiento 2 (RHEZS) 1 (RHEZ) / 5
(RHE)3Fase continuación 5 (RHE)3
MEDICAMENTO VIA DOSIS INTERMITENTE (3 VECES POR SEMANA) DOSIS MAXIMA
Rifampicina (R) O 10 mg/Kg 2 capsulas 3OOmg 600 mg
Isoniacida (H) O 10 mg/Kg 2 tabletas 300mg 600 mg
Etambutol (E) O 20 mg 3 tabletas 400 mg 1.2g
67
Sospecha de TB MDR
68
Tratamiento

• Mujer embarazada.
• El tratamiento de la TB es imprescindible
• Todos los medicamentos antifímicos se pueden usar
  con seguridad durante el embarazo, excepto S
• S (ototoxicidad y nefrotoxicidad para el feto)
• El esquema indicado sera el acortado durante 6
  meses
• Lactancia materna
• No está contraindicado

69
Tratamiento

• Anticonceptivos orales.
• R reduce el efecto de los anticonceptivos
• Problemas hepaticos
• Nunca se debe demorar el inicio del tratamiento
• Solo se debe monitorear más estrechamente
• En insuficiencia hepatica severa
• No usar H ni Z
• Usar 2 (RSE) / 10 (RE)2

70
Tratamiento

• Tuberculosis Extrapulmonar
• Usar los mismos esquemas terapéuticos a las
  mismas dosis
• Algunas excepciones mal de Pott, TB miliar y
  meningitis
• 9 o 12 meses a criterio del especialista

71
Tratamiento

• Tuberculosis y sida
• Estrategia de tx
• Acortado 2 RHZE / 4RH
• Se sugiere un esquema antirretroviral que no
  incluya inhibidores de proteasas (AZT
  Lamivudina Efavirenz)
• Si fuese necesario inhibidores de proteasas y
  antifímicos sin Rifampicina, el esquema es 2
  HZES / 10 HE
• Si el ARV no puede iniciarse, debe considerarse
  prioritario el antifimico. Estos pacientes,
  recibirán el esquema convencional 2 RHZE / 4 RH

72
Tratamiento

• Tuberculosis y sida
• Si CD4 gt 200 Acortado (6 meses) 2 RHZE / 4
  RH, e inicio de ARV al concluir este esquema.
• Si CD4 100 - 200 Acortado y terapia ARV
  después del 2º mes
• Si CD4 lt 100 Inicio simultáneo de
  antirretroviral antifímica
• 2 HRZE / 6 HR si terapia ARV no incluye inh.
  proteasa
• 2 HZES / 10 HE si se utiliza inh. proteasa
• Es preferible no utilizar S (inyectable) a menos
  que se trate de un esquema de Retratamiento

73
Droga y Presentation Efectos Adversos
Isoniacida (H) bactericida Hepatotoxicidad, Neuropatia periferica, Reacciones cutaneas Puede aumentar niveles de carbamazepina, difenilhidantoma, anticoagulantes y benzodiacepinas
Rifampicina (R) bactericida esterilizante Intolerancia digestiva, Prurito, Trombocitopenia, Hepatotoxicidad Disminuye efectividad de glucocorticoides, cumarinicos, teofilina, hipoglicemiantes orales, antiarritmicos, anticonvulsivantes, ketoconazole, metadona, anticonceptivos Orales
Etambutol (E) bacteriostatico Neuritis optica retrobulbar disminucion de la agudeza visual, perdida de la percepcion de colores verde y rojo.
Pirazinamida(Z) estirilizante Artralgias, Hiperuricemia, Hepatitis, Hiperglicemia
Estreptomicina (S) bactericida Ototoxicidad disfuncion vestibular, vertigo y disfuncion auditiva (disminucion de la audicion)
74
Muchas Gracias