Title: Opciones Quir
1Opciones Quirúrgicas en el Tratamiento de la
Insuficiencia Cardíaca. Cual y para Quién?.
Dr. José J. Cuenca Castillo.Jefe de Sección de
Cirugía Cardíaca.Hospital Juan Canalejo. A
Coruña.
2Geometría ventricular y función cardíaca (I).
Lorenz CH et al, Journal of Cardiovascular
Magnetic Resonance 20002(2)97-108 Moore CC et
al, Radiology 2000214453-466
3Geometría ventricular y función cardíaca (II).
4Geometría ventricular y función cardíaca (III).
5Geometria Ventricular e Insuficiencia Mitral.
Comin J et al. Rev Esp Cardiol 199952512-520
6Tratar la enfermedad, no los síntomas.
- No debemos ver el proceso de remodelado
ventricular como un mecanismo fisiológico
compensatorio, sino como un factor etiopatogénico
de la insuficiencia cardíaca - Perdida de eficiencia contráctil miocardio
remoto. - Alteraciones tejido conjuntivo y stress pared en
miocardio remoto, que conducen a isquemia y
arritmias. - Insuficiencia mitral funcional.
7Concepto de Restauración Ventricular
- Nueva aproximación diagnóstica y terapéutica del
paciente con disfunción ventricular severa que
pretende una normalización de la geometría
ventricular (vasos, válvulas y miocardio).
8Restauración ventricular en la Miocardiopatía
Isquémica.
9Nueva aproximación diagnóstica (I) Morfología
ventricular / No F.E.
- LVESVI
- lt 25 ml/m2 normal.
- gt 40 ml/m2 progresión IC.
- gt 60 ml/m2 mortalidad (30 1 año).
- Zona de Asinergia (aquinesia y/o disquinesia).
Gaudron P et al, Circulation 199387755-63. Migri
no RQ et al, Circulation 19979616-21.
10Aproximación diagnóstica (II) LVESVI / No F.E.
Yamaguchi A et al, Ann Thorac Surg 199865434-8.
11Información básica para la selección de pacientes
con MCD isquémica
- Volumen telesistólico VI.
- Cuantificación y localización zona de asinergia.
- Estado del miocardio remoto.
- Viabilidad del miocardio en la zona de asinergia
y remota. - Morfología y función válvula mitral.
- Afectación arterias coronarias.
12Morfología de la zona de Asinergia y
Funcionalidad del Miocardio Remoto.
(ventriculografía)
Strobeck J, Congestive Heart Failure
200410Issue 1.
13Exploraciones complementarias para la selección
de pacientes con MCD isquémica.
- Ecocardiografía
- Presencia, grado y mecanismo de la IM
- Velos patológicos.
- Dilatación anillo.
- Tracción del aparato subvalvular.
- Descartar otras patologías.
- Coronariografía Ventriculografía.
- Cardio RNM.
14Información básica aportada por la Cardio RNM
para la selección de pacientes
- Volumen telesistólico VI.
- Cuantificación zona de asinergia.
- Estado del miocardio remoto.
- Viabilidad del miocardio en la zona de asinergia
y remota. - Morfología y función válvula mitral
- Tamaño del anillo mitral.
- Separación de los Músculos Papilares.
- Afectación arterias coronarias.
Lloyd SG, Eur J Cardiothorac Surg
200629SS216-S224.
15Nueva aproximación diagnósticaResonancia
Nuclear Magnética (I).
LVESVI 120 ml/m2 FE 28
LVESVI 63 ml/m2 FE 48
16Nueva aproximación diagnósticaResonancia
Nuclear Magnética (II).
Contractilidad. Extensión zona Asinergia.
17Nueva aproximación diagnósticaResonancia
Nuclear Magnética (III).
Viabilidad Realce tardío con Gadolinio.
18Nueva aproximación diagnósticaResonancia
Nuclear Magnética (IV).
Valoración de la Insuficiencia Mitral.
19Restauración ventricular el tratamiento
quirúrgico del paciente con disfunción
ventricular severa isquémica es una trilogía.
1. Revascularización miocárdica extensa
(Miocar. Hibernado).
2. Plastia mitral con anillo
completo y sobrecorrector.
2.Válvula mitral (IM gt 2)
3. Miocárdio necrosis y/o dilatación (LVESVI gt
60-70 ml/m2 viable lt 50)
3. Reducción ventricular - Plastia Circular
Endoventricular. - Exclusión septal
(Pacopexia). - Dispositivos contención ?.
20Plastia Circular Endoventricular.
A
B
21Resultado funcional de la PCE.
Artrip J, J Thorac Cardiovasc Surg
2001122775-782.
ESPVR
Presión VI
EDPVR
Volumen VI
Donato MD CL, Heart Fail Rev 20059307-15.
22Resultados (I) Registro RESTORE.
- 1198 pacientes. 62 9 años.
- F.E. 29 11, LVESVI 80,4 51 ml/m2.
- Akinesia 65. Diskinesia 35.
- 95 revascularización. 22 Plastia mitral.
- 5,3 m.h. 68,6 3 supervivencia 5 años.
- F.E. 39 12 , LVESVI 56,6 34 ml/m2 .
- 78 libres reingresos. 85 clase I-II NYHA.
- Predictores mortalidad FE lt 30, LVESVI gt 80
ml/m2, NYHA IV, gt 75 años.
Athanasuleas CL, Heart Fail Rev 20059287-97.
23Resultados (II) RESTORE.
Isomura T, Eur J Cardiothorac Surg
200629S245-250S.
24Resultados (III) Registro RESTORE.
- Ventricular arrhytmias after LV remodelling
surgical ventricular restoration or ICD?. - 382 pac 87 TVes, 109 TVin, 190 TVno.
- LVESVI predictor TV
- gt 120 ml/m2 TVes. gt 100 ml/m2 TVin. lt 100
ml/m2 TVno. - 7,6 m.h. (2,5 muerte súbita).
- Inducibilidad 41 preop., 8 precoz, 8 al año.
- Igual mortalidad cardíaca en los tres grupos a 5
años con 1 solo implante de DCI. - Conclusión candidato a restauración con
arritmias no DCI.
Donato MD CL, Heart Fail Rev 20059299-306.
25Restauración Ventricular Experiencia Juan
Canalejo.
85
Junio 94 / Noviembre 06
26Restauración Ventricular Experiencia Juan
Canalejo.
- 64 8,3 años F.E. 30,4 (15-65).
- 5 portadores DCI.
- Mortalidad hospitalaria 4/85 (4,6).
- TXC urgente 2/85 (2,3).
- Incremento F.E. 10 3,4 .
- 2 pacientes grado III NYHA.
- 1 recidiva TV (aneurisma inferior).
27Restauración Ventricular Experiencia Juan
Canalejo.
28STICH trial.
CAD FE lt 35 NYHA II-IV
No
Si
No
Tronco gt 50 CCS III-IV
Cirugía Restauración?
Cirugía Restauración?
No estudio
Si
No
Si
1.600 pac.
600 pac.
600 pac.
MED 800
CABG 800
MED 200
CABG 200
CABG SVR 200
CABG 300
CABG SVR 300
29Restauración del ventrículo izquierdo en la MCD
Idiopática.
- Vasos normales
- 2. Miocardio dilatado
- 3. Insuficiencia mitral
30Insuficiencia Mitral Plastia (S. Bolling).
Todo el miocardio dilatado es igual?
Si
31Todo el miocardio dilatado es igual?
No
Suma H, Eur J Cardiothorac Surg
200629SS207-S212.
32IM recurrente.
central
- Profundidad coaptación
- gt 1 cm excesivo
- Area de tensión.
- Localización del chorro.
comisural
33Evitar IM recurrente (I) Alfieri.
Total Anillo Anillo Alfieri p
MR 0-1 61/77 (79,2) 15/23 (65,2) 46/54 (85,2) 0,048
MR 2 (n., ) 9/77 (11,6) 3/23 (13) 6/54 (11,1) 0,5
MR 3 7/77 (9) 5/23 (21,7) 2/54 (3,7) 0,02
Alfieri O, Leiden Junio 2005
34Evitar IM recurrente (II) GeoformR.
- Disminuye AP en un 41.
- 3D, Elevación en P2 (6mm) remodela VI.
35Evitar IM recurrente (III) Doble anillo.
Hvass U, Ann Thorac Surg. 2003 Mar75(3)809-11.
36Evitar IM recurrente (IV) Sistema Anuloplastia
Externa CoapsysR .
- Disminución diam A-P.
- Reposiciona papilares.
- RESTOR-MV (150 pac.)
Grossi EA, Ann Thorac Surg 2005801706-11.
37Evitar IM recurrente (V)Restauración
ventricular.
1.Válvula mitral. (IM gt 2)
1. Plastia mitral con anillo
completo y sobrecorrector.
- 2. Reducción ventricular
- Reducción guiada ETE
- - Plastia Circular Endoventricular (Dor).
- - Exclusión septal (Pacopexia).
- - Ventriculectomía lateral (Batista).
- Dispositivos contención global.
-
2. Miocárdio dilatado.
38Reducción ventricular guiada por ETE (I).
No
Suma H, J Thorac Cardiovasc Surg 20001191233-45.
39Evitar IM (recurrente) Contener VI Acorn
CorcapR.
- Disminuye y remodela
- Aumenta FE
- Disminuye IM
- No altera propiedades diastólicas.
40Evitar IM (recurrente) Contener VI Acorn
CorcapR Randomized Clinical Trial (I).
Cirugía Mitral (102 pts) vs. Baseline Cirugía Mitral CorCap (91 pts) vs. Baseline A vs. B
Mortalidad hospi. 1.0 (1) 2.2 (2) NS
Mortalidad 2 años 15.9 (16) 13.5 (12) NS
? LVEDV (ml) -27.8 .0001 -45.7 .0001 .02
? Esfericidad (units) .05 .009 0.12 .0001 .002
? MLHFQ (units) -17.6 .0001 -21.8 .0001 0.13
Acker M, Semin Thorac Cardiovasc Surg
200517361-363.
41Evitar IM (recurrente) Contener VI Acorn
CorcapR Randomized Clinical Trial (II).
- Cirugía Mitral mejora significativamente
- Grado funcional NYHA.
- Capacidad ejercicio.
- Calidad de vida.
- Cirugía Mitral Corcap tiene menos
procedimientos cardíacos mayores - TXC. - LVADs.
- Nueva cirugía mitral. - Cirugía tricuspídea.
- Marcapasos biventricular.
Acker M, Semin Thorac Cardiovasc Surg
200517361-363.
42Tratar la enfermedad, no los síntomas.
CONCLUSIONES
- El remodelado ventricular no es el punto final
sino el punto de partida de alternativas
quirúrgicas. - La precocidad en la restauración ventricular
puede ser la mejor prevención de la IC. - La RNM clave en la evaluación y selección
pacientes. - Actitud ante ventrículos muy dilatados con IM
severa...Nuevos anillos? Reducción ventricular
guiada por ETE? Corcap?... - No tratamientos emergentes.
- Nuevos estudios (STICH, RESTOR-MV...) permitirán
una mejor selección de pacientes y técnicas.