Problematiche comportamentali e uso dei farmaci in soggetti con SPW: utilit

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Problematiche comportamentali e uso dei farmaci
in soggetti con SPW utilità e limiti

• Maurizio Elia
• U.O.C. di Neurologia e Neurofisiopatologia
  Clinica e Strumentale
• IRCCS Oasi Maria SS, Troina(EN)
• melia_at_oasi.en.it

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Aspetti neurologici nella sindrome di Prader Willi

• Epilessia
• il 14 dei pazienti con SPW presenta crisi
  epilettiche
• per lo più crisi generalizzate tonico-cloniche,
  raramente assenze atipiche
• tutti i pazienti con crisi appartengono al gruppo
  con delezione 15q11-13

(Wang et al., 2005)
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Aspetti neurologici nella sindrome di Prader Willi
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Aspetti neurologici nella sindrome di Prader Willi
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Aspetti neurologici nella sindrome di Prader Willi
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Aspetti neurologici nella sindrome di Prader Willi

• Disturbi del sonno
• ipersonnia (Manni et al., 2001)
• apnee ostruttive e centrali (Nixon Brouillette,
  2002)
• risposte ventilatorie anomale allipossia e
  allipercapnia
• ipoventilazione alveolare in sonno (Menendez,
  1999)

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Aspetti neurologici nella sindrome di Prader Willi

• alterazioni dellarchitettura del sonno nei
  pazienti con SPW aumento degli episodi di REM e
  dei SOREMPs (sleep onset REM periods) e riduzione
  della REM sleep latency
• riduzione dei livelli di ipocretina nel liquor di
  soggetti con PWS
• teoria di una patogenesi comune di narcolessia e
  SPW, correlata ad una disfunzione ipotalamica
  (Vgontzas et al., 1996 Nevismalova et al., 2005)

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Aspetti neurologici nella sindrome di Prader Willi
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(No Transcript)
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A1 - High-voltage slow waves (EEG synchrony) with
no more than 20 of fast low-amplitude rhythms
(EEG desynchrony)
A2 - Slow and fast EEG rhythms with at least 50
of phase A occupied by EEG synchrony and 20-50
by EEG desynchrony
A3 - The rapid low voltage rhythms take on gt 70
of the phase A duration, the amount of slow
high-amplitude waves is lt 30
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Aspetti neurologici nella sindrome di Prader Willi

• aumento del CAP rate correlato con la sonnolenza
  (indipendentemente dagli arousals, dai disturbi
  respiratori dalla severità della malattia o dal
  BMI)
• gli autori riportano che i soggetti con SPW con
  espressione del CAP caratterizzato da più basse
  proporzioni dei subtipi A1 (con predominanza cioè
  di onde lente) presentano deficit di GH più
  severo

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Aspetti neurologici nella sindrome di Prader Willi
Analysis of NREM sleep in children with
Prader-Willi Syndrome and the effect of Growth
Hormone treatment Verrillo E, Bruni O, Franco P,
Pavone M, Ferri R, Petrone A, Paglietti MG,
Cutrera R (in press, 2008)

• GH? vs. Controls GH? PWS patients showed a
  global decrease in total CAP rate and in CAP rate
  in sleep stages 1 and 2, but not in SWS. There
  was a slight increase in the percentage of A1 and
  a decrease of A2 and A3 percentage
• GH vs. Controls PWS patients showed a
  decrease in total CAP rate and during sleep
  stages 1 and 2, but not in SWS, and a slight
  increase in the percentage of A1 and a decrease
  of A2 and A3 percentage
• GH vs. GH? GH PWS patients showed
  significantly increased CAP rate and A1 index
  during SWS, and CAP sequence duration, with
  respect to GH? PWS subjects

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Le caratteristiche comportamentali nella sindrome
di Prader-Willi

• Fase ipotonica (1 anno di vita)
• cordialità
• indolenza
• affettuosità

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Le caratteristiche comportamentali nella sindrome
di Prader-Willi

• Fase iperfagica (1-6 anni di vita)
• temper tantrums
• comportamento sociale inappropriato
• autolesionismo (skin picking)
• testardaggine
• labilità dellumore
• impulsività
• polemicità
• depressione
• ansia
• disturbo ossessivo-compulsivo

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Le caratteristiche comportamentali nella sindrome
di Prader-Willi

• Adolescenza ed età adulta
• tendenza a stare da soli
• ipoattività
• mancanza di energie o stancabilità
• depressione severa
• episodi psicotici

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Il disturbo ossessivo-compulsivo nella SPW
(Dykens et al., 1996)
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Lautolesionismo nella SPW

• Su 61 soggetti con SPW, 81 con autolesionismo
• Significativa correlazione tra età e numero di
  siti (sia nei soggetti con delezione che con UDP)
• Non correlazione con il sesso
• Nel gruppo con la delezione maggior numero di
  siti rispetto al gruppo con UPD
• Non differenza di età o di sesso tra soggetti con
  SPW autolesionismo e SPW senza autolesionismo
• Differenze di sede tra soggetti con SPW e
  soggetti con RM o altri disturbi dello sviluppo
  (vd. figura successiva)
• (Symons et al., 1999)

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Autolesionismo confronto tra SPW e RM
(Symons et al., 1999)
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Liperfagia nella SPW
Mangiano cose diverse dal cibo ad es., rifiuti, erba, sapone, etc. 17
Si rimpinzano di cibo fanno di tutto per assumere cibo (frugano nella spazzatura, rubano il cibo) 72
(Einfeld et al., 1999)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Differenze comportamentali a seconda del genotipo
(1)

• Studio su 12 soggetti con delezione di tipo I
  (500 kb più ampia del tipo II) 14 con delezione
  di tipo II 21 con UPD
• Punteggi alle scale adattive, comportamenti OC
  specifici, abilità nella lettura e nella
  matematica, integrazione visivo-motoria,
  peggiori nei soggetti con tipo I, vs tipo II e
  UPD
• 4 geni identificati recentemente nella regione
  tra BP1 e BP2 (ad es., NIPA-1) ruolo nel
  fenotipo neuropsichiatrico della SPW?
• (Butler et al., 2004)

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Differenze comportamentali a seconda del genotipo
(2)

• studio mediante questionari (Autism Screening
  Questionnaire, Vineland Adaptive Behaviour
  Scales, Pervasive Developmental Disorder Mentally
  Retardation Scale)
• i soggetti con UPD presentavano più spiccata
  sintomatologia autistica (linguaggio,
  comunicazione, immaginazione, interessi) e alla
  VABS presentavano maggiori deficit in test di
  controllo motorio e minori abilità adattive nel
  dominio Daily Living Skills (Veltman et al.,
  2004 Descheemaeker et al., 2006)

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The phenomenology and diagnosis of psychiatric
illness in people with Prader-Willi syndromeSoni
S, Whittington J, Holland AJ, Webb T, Maina EN,
Boer H, Clarke DPsychol Med 2008 41-10

• the study sample comprised 119 individuals with
  genetically confirmed PWS, of whom 46 had a
  history of psychiatric illness. A detailed
  clinical and family psychiatric history was
  obtained from these 46 using the PAS-ADD, OPCRIT,
  Family History and Life Events Questionnaires
• individuals with mUPD had a higher rate of
  psychiatric illness than those with del PWS
  (22/34 v. 24/85, plt0.001). The profile of
  psychiatric illness in both genetic subtypes
  resembled an atypical affective disorder with or
  without psychotic symptoms. Those with del PWS
  were more likely to have developed a
  non-psychotic depressive illness (p0.005) and
  those with mUPD a bipolar disorder with psychotic
  symptoms (p0.00005). Individuals with del PWS
  and psychotic illness had an increased family
  history of affective disorder. This was confined
  exclusively to their mothers

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E in età adulta avanzata?

• I disturbi adattivi e compulsivi si riducono
  significativamente nei soggetti con SPW in età
  adulta avanzata
• (Dykens, 2004)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Strategie non farmacologiche

• Un programma comportamentale globale che
  comprenda un ambiente di vita strutturato, una
  psicoterapia di gruppo e il trattamento
  psicofarmacologico è efficace nel migliorare i
  problemi comportamentali degli adolescenti con
  SPW
• Con unappropriata gestione comportamentale e
  ambientale, solo il 30 degli adulti e il 15 dei
  bambini con SPW necessitano del trattamento
  psicofarmacologico (Brice, 2000)

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Gestione comportamentale e tecniche di intervento
- Generali

• Fornire limiti e routine chiari e coerenti nei
  vari setting della vita quotidiana
• Offrire aiuto extra mediante transizioni (ad
  es., tra unattività e laltra) e facendo sì che
  le persone si stacchino dalle compulsioni (ad
  es., dare ampio preavviso, usare suggerimenti
  speciali, usare una programmazione
  comportamentale)
• Basare il curriculum scolastico sul profilo dei
  punti di forza e di debolezza dello studente
• Aumentare la frequenza dellattività di
  educazione fisica adattata
• Eseguire terapia del linguaggio per migliorare
  larticolazione e le abilità pratiche
• Prendere in considerazione la terapia
  occupazionale per lipotonia e per sviluppare le
  abilità della vita quotidiana
• Prendere in considerazione il training sulle
  abilità sociali

(Dykens Shah, 2003)
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Gestione comportamentale e tecniche di intervento
- Iperfagia

• Fornire stretta supervisione sullassunzione del
  cibo nei vari setting della vita quotidiana (ad
  es., al refettorio scolastico, al parco-giochi,
  al lavoro, a casa, in comunità)
• Implementare una dieta ipocalorica (1200 calorie
  circa/die, assicurare un adeguato introito di
  calcio)
• Misurare periodamente il peso
• Assicurare la partecipazione ad esercizi regolari
  o ad attività fisica sostenuta (fino a 30 min al
  giorno)
• Utilizzare le modificazioni ambientali necessarie
  (ad es., lucchetti ad armadi o frigoriferi)
• Incoraggiare un appropriato decision making e
  lindipendenza in aree della vita non legate al
  cibo
• Prendere in considerazione il trattamento con GH
  per lipotonia, per aumentare laltezza e la
  massa muscolare

(Dykens Shah, 2003)
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Il trattamento farmacologico dei disturbi
comportamentali nella SPW

• Problemi
• pochi studi finora pubblicati
• scarsità di studi in doppio-cieco e di tipo
  prospettico

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Il trattamento farmacologico dei disturbi
comportamentali nella SPW
Temper tantrums neurolettici, litio, beta-bloccanti, clonidina
Autolesionismo SSRI, naltrexone, neurolettici, TPM
Ansia BDZ, SSRI
Depressione TCA, SSRI, venlafaxina, reboxetina, mirtazapina
DOC TCA, SSRI, risperidone
Iperfagia fluoxetina, fenfluramina (), naltrexone (-)
Disturbi psicotici Stupor catatonico1 neurolettici tradizionali (fenotiazine, butirrofenoni, etc.), atipici (risperidone, clozapina, olanzapina, quetiapina), BDZ1
Disturbi bipolari litio, CBZ, acido valproico, GBP, LTG, TPM, Ox-CBZ
(Selikowitz et al., 1990) (Zlotkin et al.,
1986)
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Il topiramato nella SPW

• Valutazione in aperto di 7 pazienti con SPW
  effetto positivo nel ridurre i comportamenti
  autolesivi, nel migliorare lumore e nello
  stabilizzare il peso (Smathers et al., 2003)
• Descrizione di 8 soggetti adulti con SPW in cui
  migliora lautolesionismo con il TPM usato per 8
  settimane (Shapira et al., 2004)

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Uso di psicofarmaci nella SPW cautele generali

• possibilità di risposte esagerate e/o prolungate
  a qualsiasi f. sedativo
• preferibile, quando possibile, la monoterapia
  (evitare le interferenze
• attenzione in caso di anestesia per interventi
  chirurgici! (proposto sevoflurano, Rinaldi et
  al., 2002)
• molti psicofarmaci favoriscono lobesità (TCA,
  neurolettici classici, olanzapina, acido
  valproico, etc.)

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Neurofarmacologia della SPW quali prospettive
per il futuro?

• approfondire le conoscenze neurochimiche su
  modelli animali e sulluomo
• valutare, su scala nazionale, mediante
  questionari specifici n.ro di soggetti in
  trattamento, tipo di terapia, efficacia, EC, etc.
• progettare più studi neurofarmacologici di tipo
  controllato, in DC su soggetti con SPW (ruolo
  delle associazioni!)
• quantificare lefficacia dei singoli farmaci sui
  singoli endofenotipi, mediante scale
  standardizzate (iperfagia, DOC, aggressività,
  etc.)