Program wczesnego wykrywania Przewleklej Choroby Nerek

1
Program wczesnego wykrywaniaPrzewleklej Choroby
Nerek
(PChN)
Jacek Rózanski Klinika Nefrologii,
Transplantologii i Chorób Wewnetrznych PAM
2
1. Istota Przewleklej Choroby Nerek (PChN)
- podstawowe terminy - kontekst
epidemiologiczny - rokowanie
3
Definicja Przewleklej Choroby Nerek (PChN)

• Przewlekla Choroba Nerek PChN jest to
• wieloobjawowy zespól chorobowy powstaly w wyniku
  zmniejszenia ilosci czynnych nefronów
• niszczonych przez róznorodne procesy chorobowe
• toczace sie w miazszu nerek.

Wg NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002
Am J Kidney Dis 2002 39 (2, Suppl 1) S17-S31
4
Zakres pojecia Przewleklej Choroby Nerek

• Stadia Przewleklej Choroby Nerek uszeregowane
  zostaly
• w oparciu o szacowany stopien filtracji
  klebuszkowej (wspólczynnik eGFR - estimated
  Glomerular Filtration Rate)
• PChN charakteryzuje sie uszkodzeniem nerek,
• niezaleznie od ich wydolnosci, i jest pojeciem
  szerszym,
• w sklad którego wchodzi Przewlekla Niewydolnosc
  Nerek (PNN).

Wg NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002
Am J Kidney Dis 2002 39 (2, Suppl 1) S17-S31
5
Stadia PChN w oparciu o eGFR
Stadium Opis eGFR (mL/min/1.73m2)
1 Uszkodzenie nerek prawidlowe lub ? eGFR gt 90
2 Lagodne ? eGFR 60 - 89
3 Umiarkowane ? eGFR 30 - 59
4 Bardzo duze ? eGFR 15 - 29
5 Niewydolnosc nerek lt 15 lub dializa
Uszkodzenie nerek definiowane jest przez NKF
jako patologiczne odchylenia lub markery
uszkodzenia, wlaczajac nieprawidlowe wyniki badan
krwi i moczu lub badan obrazowych
Wg NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002
Am J Kidney Dis 2002 39 (2, Suppl 1) S17-S31
6
Przyczyny PNN

• Najczestsze przyczyny niewydolnosci nerek
• Cukrzyca
• Klebuszkowe zapalenia nerek
• Nadcisnienie tetnicze
• Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek
• Choroby tkanki lacznej (np. toczen, RZS)

Parmar. BMJ 2002 32585-89
7
Dializa wierzcholek góry lodowej

• Dializa to widoczna i najbardziej kosztowna czesc
  opieki nad chorymi z PChN . Pacjenci dializowani
  to zaledwie wierzcholek góry lodowej

• 400 mln osób na swiecie choruje na PChN, a w
  Polsce jest to szacunkowo okolo 4 mln

Remuzzi and Weening. Lancet 2005 365556557
8
Wystepowanie PChN w Polsce (w zaleznosci od
stadium)
eGFR Stadium PChN Szacunkowy populacji Szacunkowa liczba chorych
lt 15 stadium 5 0,15 57 000
15 - 29 stadium 4 0,2 76 000
30 - 59 stadium 3 4,3 1 634 000
60 - 89 stadium 2 3 1 140 000
gt 90 stadium 1 3,3 1 254 000
Wg Prof.. B.Rutkowskiego, w Nefrologia
9
Rokowanie pogarsza sie wraz z postepem PChN
Powiklania sercowo-naczyniowe
Zgon
Hospitalizacja
Czestosc na 100 osobolat
Wzrost czestosci zdarzen
eGFR (mL/min/1.73m2)
eGFR (mL/min/1.73m2)
eGFR (mL/min/1.73m2)
Spadek eGFR
Wg Go et al. NEJM 2004 3511296-1305
10
Temat 2. Problemy diagnostyczne PChN -
przyczyny bledów diagnostycznych - jak unikac
najczesciej popelnianych
11
Ocena stezenia kreatyniny w surowicy-
najczestsza przyczyna pomylek w rozpoznawaniu
PChN

• We wczesnych stadiach Przewlekla Choroba Nerek
  jest utajona i zbyt rzadko rozpoznawana
• Opózniona diagnoza czesto wynika z blednego
  przekonania,
• ze stezenie kreatyniny w surowicy (sCr) jest
  dobrym markerem czynnosci nerek

12
Stezenie kreatyniny w surowicyukrywa wczesne
uszkodzenie nerek
Stadia PChN
2
3
4
5
1
600
400
sCr (µmol/L)
200
0
35
70
105
140
eGFR (mL/min/1,73m2)
13
Wskazniki czynnosci nerek

• Stezenie kreatyniny w surowicy (sCr) jest latwe
  do zmierzenia, jednak nie informuje o faktycznym
  stanie czynnosci nerek, bo na wynik wplyw maja
  takze wiek, plec, rasa, czy masa ciala
• Dokladniejsza metoda oceny wydolnosci nerek jest
  pomiar GFR z wykorzystaniem takich markerów
  filtracji jak np. inulina, lecz jest to kosztowne
  i niewygodne w praktyce.
• Prosta i wygodna metoda oceny wydolnosci nerek
  jest obliczenie stopnia filtracji klebuszkowej
  eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate)

Reviewed by Agarwal. Am J Kidney Dis 2005
45610-613
14
Okreslanie czynnosci nerek na podstawie eGFR

• eGFR mozna precyzyjnie oszacowac na podstawie
  stezenia kreatyniny w surowicy (sCr)
  uwzgledniajac takie zmienne jak
• wiek, plec, rasa oraz masa ciala
• eGFR jest lepszym wskaznikiem funkcji nerek niz
  samo stezenie kreatyniny w surowicy
• eGFR mozna latwo ocenic w rutynowych badaniach

Wzory uzywane do obliczania eGFR Wzór
Cockcrofta-Gaulta uwzglednia sCr, wiek, mase
ciala i plec Wzór MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) w uproszczonej formie
wykorzystuje sCr, wiek, plec i rase
Agarwal. Am J Kidney Dis 2005 455610-613
15
Wykrywanie PChN
Kalkulatory eGFR wykorzystuja

• dane biochemiczne
• - stezenie kreatyniny w surowicy
• dane antropometryczne
• - wiek, plec, masa, rasa

16
Optymalizacja wykrywania PChN w praktyce

• Wprowadz dane chorego
• wiek
• plec
• rasa
• Wprowadz wyniki badan
• stezenie kreatyninyw surowicy

Opis przypadków Mezczyzna, lat 30, masa ciala
100 kg, wzrost 185 cm Kobieta, lat 80, masa
ciala 50 kg, wzrost 155 cm
17
Temat 3. Studium przypadku PChN -
analiza z udzialem uczestników spotkania
18
Studium przypadku cwiczenia praktyczne (1)

• Prosze obliczyc eGFR dla opisanych ponizej
  chorych,
• wiedzac, ze ich stezenie kreatyniny w surowicy
  krwi
• wynosi 1,7 mg/dl (150 mmol/l)
• A Mezczyzna, lat 30, masa ciala 100 kg,
• B Kobieta, lat 80, masa ciala 50 kg,
• Obliczanie eGFR wg. Wzoru Cocrofta Gaulta

(140 wiek lata ) x masa ciala kgeGFR
--------------------------------------------------
--------------- x 0,85 dla kobiet 72 x poziom
kreatyniny w surowicy krwi mg/dl
19
Studium przypadku cwiczenia praktyczne (2)

• Stezenie kreatyniny w surowicy krwi - 1,7 mg/dl
  (150 mmol/l)
• A Mezczyzna, lat 30, masa ciala 100 kg, wzrost
  185 cm
• B Kobieta, lat 80, masa ciala 50 kg, wzrost 155
  cm
• Obliczanie eGFR wg. Wzoru Cocrofta Gaulta

(140 wiek lata ) x masa ciala kgeGFR
--------------------------------------------------
--------------- x 0,85 dla kobiet 72 x poziom
kreatyniny w surowicy krwi mg/dl
20
Stezenie kreatyniny w surowicynie jest dobrym
wskaznikiem czynnosci nerek

• Wiek
• Plec
• Masa ciala
• Rasa

Dzieki uprzejmosci P.E. Stevens
120 mmol/L
120 mmol/L
sCr
130 mL/min
30 mL/min
eGFR
21
Problemy diagnostyczne PChN w praktyce
podsumowanie

• Wszyscy zagrozeni pacjenci
• powinni byc objeci badaniami przesiewowymi!
• Podstawowa metoda rozpoznawania PChN
• jest obliczanie eGFR

22
4. Postepowanie lecznicze w PChN
- znaczenie wczesnego wykrywania a postepy
terapii
23
Etapy opieki nad pacjentem z przewlekla choroba
nerek
Wg F Drüeke, WCN Presentation 2005
24
Optymalne podejscie terapeutycznespowalnia
postep PChN

• Postep PChN mozna opóznic eliminujac czynniki
  ryzyka
• Wazne jest jak najwczesniejsze rozpoznanie PChN
  i otoczenie chorych wlasciwa opieka nefrologiczna

25
Ryzyko wystepowania PChN w praktyce
diabetologicznej i kardiologicznej
Wg Levin et al. ISN, 2003 International survey
of 20,000 patient charts in non-nephrology offices
26
Czynniki ryzyka progresji PChN

• 1. utrzymujaca sie aktywnosc choroby podstawowej
  nerek
• 2. podwyzszone cisnienie tetnicze
• 3. utrzymujacy sie bialkomocz
• 4. wysokobialkowa dieta
• 5. hiperlipidemia
• 6. zaburzenia wapniowo-fosforanowe
• 7. niedokrwistosc
• 8. choroby sercowo-naczyniowe
• 9. palenie tytoniu

Parmar. BMJ 2002 32585-89
27
Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN

• scisla kontrola cisnienia tetniczego
• nefroprotekcja farmakologiczna
  (inhibitory ACE, blokery
  receptora angiotensyny II (ARB)
• rozpoczecie leczenia niedokrwistosci
  w odpowiednio
  wczesnym stadium PChN
• korekta dyslipidemii (statyny)
• scisla kontrola glikemii
• dieta niskobialkowa
• unikanie czynników nefrotoksycznych
• modyfikacja stylu zycia (zaprzestanie palenia)

Parmar. BMJ 2002 32585-89 NKF K/DOQI 2002. Am
J Kidney Dis 2002 39S17-S31
28
Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN -
nadcisnienie

• Celem leczenia jest obnizenie cisnienia
  tetniczego i
  spowolnienie progresji PChN, a takze zredukowanie
  ryzyka wystapienia powiklan sercowo-naczyniowych
• Scisla kontrola cisnienia krwi powinna
  doprowadzic do utrzymywania wartosci na
  poziomie odpowiednich dla chorych z
  PChN, czyli lt130/80 mmHg
• Docelowa wartosc cisnienia tetniczego dla chorego
  z bialkomoczem gt1 g/dobe powinna wynosic lt125/75
  mmHg

Reviewed by Parmar. BMJ 2002 32585-89
29
Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN -
inhibitory ACE/ARB

• celem leczenia jest redukcja wyjsciowego
  bialkomoczu co najmniej o 50 w
  ciagu pierwszych 6 miesiecy terapii
• nalezy stosowac maksymalnie tolerowane dawki
  inhibitora ACE, gdyz skuteczniej zmniejszaja
  bialkomocz
• ARB nalezy stosowac w przypadku nietolerancji
  inhibitorów ACE oraz dolaczac je do ACE przy
  braku skutecznosci monoterapii

De Zeeuw et al. Kidney Int 2004 652309-2320
Reviewed by Parmar. BMJ 2002 32585-89
30
Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN -
cukrzyca

• optymalna kontrola glikemii
• poziom hemoglobiny A1c lt6.1
• glukoza na czczo 80-120 mg/dL
• glukoza w godzinach nocnych 100-140 mg/dL

Parmar. BMJ 2002 32585-89
31
Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN
inne czynniki

• leczenie zaburzen gospodarki wapniowo
  fosforanowej
• odpowiednia dieta z ograniczona podaza bialka i
  tluszczów
• leczenie dyslipidemii
• zaprzestanie palenia
• leczenie niedokrwistosci

Parmar. BMJ 2002 32585-89
32
Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN
niedokrwistosc

• niedokrwistosc jest czestym powiklaniem
  nawet we wczesnych
  stadiach PChN
• poziom hemoglobiny obniza sie stopniowo
  wraz z pogarszaniem sie
  czynnosci nerek
• Jungers. Nephrol Dial Transplant 2002
  171621-1627
• niedokrwistosc towarzyszaca PChN
  wystepuje wczesniej u pacjentów z
  cukrzyca
• Bosman et al. Diabetes Care 2001 24495-499
  reviewed by Bilous.
• Acta Diabetol 2002 39S15-S19

33
Leczenie niedokrwistosci w PChNpoprawia rokowanie

• wytyczne EBPG (European Best Practice Guidlines)
  zalecaja leczenie erytropoetyna chorych z PChN
  w celu osiagniecia i utrzymania poziomu Hb
  powyzej 11 g/dL
• takie postepowanie pozwala na
• zwiekszenie prawdopodobienstwa przezycia
• zwolnienie tempa utraty czynnosci nerek
• ograniczenie niekorzystnego wplywu
  niedokrwistosci na LK
• poprawienie jakosci zycia chorego

ERA-EDTA Nephrol Dial Transplant 2004 19
(Suppl 2)ii6-ii15
34
5. Model wspólpracy w leczeniu PChN -
istota podejscia interdyscyplinarnego - cele
wspóldzialania
35
Znaczenie wczesnej zintegrowanej opieki nad
chorymi z PChN
kraj leczenie zintegrowane ( pacjentów)
Belgia 34
Francja 52
Niemcy 49
Szwajcaria 41
UK 42
Wielu pacjentów zostaje objetych opieka
nefrologiczna za pózno
Wg Wauters et al. Nephrol Dial Transplant 2005
20490-496
36
Optymalizacja opieki nad chorym z PChN

• pacjenci z PChN maja zle rokowanie 40 chorych
  osiaga schylkowa niewydolnosc nerek w ciagu 6
  miesiecy od przejscia pod opieke nefrologa
• objecie wczesna opieka nefrologiczna moze
  spowolnic postep niewydolnosci nerek, moze
  opóznic rozpoczecie leczenia dializacyjnego i
  zmniejszyc ryzyko smierci wskutek powiklan
  sercowo-naczyniowych
• konieczna jest optymalizacja postepowania
  leczniczego w PChN

Jungers. Nephrol Dial Transplant 2002 17371-375
37
Istota podejscia interdyscyplinarnegow
organizacji opieki nad chorymi z PChN

• wskazane jest podejscie interdyscyplinarne
• konieczna jest wspólpraca lekarzy rodzinnych,
  diabetologów, kardiologów, hipertensjologów i
  nefrologów
• niezbedne jest zachecanie do
• wczesnego i efektywnego diagnozowania PChN
• uzywanie eGFR zamiast stezenia kreatyniny
• regularnych spotkan lekarzy róznych specjalnosci
• rintegrowanego postepowania leczniczego

38
Optymalizacja leczenia PChN w praktycedalsze
kroki
39
6. Podsumowanie spotkania
40
Podsumowanie

• wczesna opieka nefrologiczna moze opóznic
  koniecznosc rozpoczecia dializ i zmniejszyc
  ryzyko smierci z powodu powiklan
  sercowo-naczyniowych
• konieczna jest poprawa postepowania
  diagnostycznego i leczniczego w PChN
• wczesne rozpoznanie z uzyciem eGFR, bez opierania
  diagnozy jedynie na stezeniu kreatyniny w
  surowicy
• eliminowanie czynników ryzyka postepu PChN
• model zintegrowanego leczenia pomaga znacznie
  obnizyc chorobowosc i smiertelnosc u pacjentów
  z PChN

41

• Interdyscyplinarna inicjatywa
• pomoze zachowac czynnosc nerek naszym pacjentom,
  
• poprawic jakosc ich zycia oraz powstrzymac rozwój
  
• smiertelnych powiklan sercowo-naczyniowych

Dr Donald ODonoghue, Chair, ILIAD