Diapositiva 1

1
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARIDipartimento per
le Applicazioni in Chirurgia delle Tecnologie
InnovativeSezione di Chirurgia dUrgenza e del
Trauma CATTEDRA DI CHIRURGIA DURGENZA E DI
PRONTO SOCCORSOTitolare Prof. S. MINIELLO
EMORRAGIE DIGESTIVETRAUMA-CORRELATE
S. MINIELLO
2
EMORRAGIE DIGESTIVETRAUMA-CORRELATE DA

• Lesioni dellapparato digerente da
• Trauma
• Cause iatrogene
• Corpi estranei
• Sindromi ischemiche acute gastro-intestinali
• Coagulopatia trauma-correlata

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EMORRAGIE DIGESTIVETRAUMA-CORRELATE

• LESIONI DELLAPPARATO DIGERENTE

• Organi cavi ematoma parietale
• Parenchimi emobilia da trauma epatico

4
Ematoma post-traumatico ostruente del colon
5
Ematoma post-traumatico ostruente del colon
ascendente
6
Angiocavernoma del IV duodeno con sanguinamento
post-traumatico
7
Angiocavernoma del IV duodeno con sanguinamento
post-traumatico
8
EMORRAGIE DIGESTIVETRAUMA-CORRELATE

• CAUSE IATROGENE

• Esami endoscopici
• Procedure trasparietoepatiche per biopsie o
  drenaggi

9
EMORRAGIE DIGESTIVETRAUMA-CORRELATE

• CORPI ESTRANEI

• Per os
• Per rectum

10
corpi estranei per os
11
corpi estranei per os
12
corpi estranei per os
13
Corpo estraneo per rectum
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
Lesione anale da impalamento
19
Allischemia splancnica acuta
conseguonoSINDROMI ISCHEMICHE ACUTE
DELLAPPARATO GASTRO-INTESTINALE quali -
erosioni e ulcera gastrica da stress, - epatite
ischemica, - colecistite acuta necrotica
alitiasica, - pancreatite ischemica, - colite
ischemica, - ischemia mesenterica non
occlusiva, - enterocolite necrotizzante del
neonato. BASTIDAS, 95
SINDROMI ISCHEMICHE ACUTE DELLAPPARATO
GASTROINTESTINALE
20
Colite ischemica post-traumatica a impronta
emorragica
21
(No Transcript)
22
SIRS
DAL TRAUMA ALLA SIRS E ALLA MOFS
TRAUMA
ATTIVAZIONE DEI MECCANISMI DI DIFESA
RISPOSTA DI FASE ACUTA (risposta
immumo-infiammatoria loco-regionale)
DEUTSCHMAN, 97
DIFFUSIONE SISTEMICA DEI MEDIATORI PROINFIAMMATORI
INSTABILITA EMODINAMICA SISTEMICA E ALTERAZIONI
DEL MACRO E MICROCIRCOLO SPLANCNICO
MODS e MOFS
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Linstabilità emodinamica SIRS-dipendente si
esprime come- sidrome maldistributiva oppure-
sindrome da bassa gittata,
SIRS

• -

entrambe idonee a determinare

• danno ischemico strutturale e funzionale della
  mucosa intestinale,
• importanti turbe dellemodinamica splancnica,
  che giustificano il ruolo di bersaglio
  SIRS-correlato interpretato dallapparato
  gastro-intestinale (sindromi ischemiche acute
  dellapparato gastrointestinale).

PINSKI, 96VALLET, 96HEARD, 97PARRILLO, 98
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TRAUMA

• Lesioni di organi
• Implicazioni immunitarie
• Implicazioni ormonali
• Implicazioni metaboliche e nutrizionali
• Turbe psichiche

MALATTIA SISTEMICA
CONDIZIONE CRITICA
POSSIBILI COMPLICANZE SISTEMICHE
- SIRS-SEPSI - IPOTERMIA
- MODS-MOFS - DISORDINI DELLA COAGULAZIONE
- ARDS - ACIDOSI METABOLICA
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IL TRAUMA COMPLICANZE SISTEMICHE

• Sindrome da risposta infiammatoria sistemica
• (SIRS - SEPSI)
• Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) e
• Multiple Organ Failure Syndrome (MOFS)
• Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
• Disordini della coagulazione
• Ipotermia
• Acidosi metabolica

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TRAUMA
TURBE DELLA COAGULAZIONE Sub-cliniche o
manifeste, ma presenti nella maggior parte delle
vittime
ENDERSON BL, 1991
ACCIDENTI EMORRAGICI
ACCIDENTI TROMBOTICI
COESISTENZA DI ACCIDENTI TROMBOTICI ED
EMORRAGICI (DIC)
27
IL TRAUMA
ATTIVA
PIASTRINE
COAGULAZIONE
VIA ESTRINSECA
VIA INTRINSECA
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IL TRAUMA ATTIVAZIONE DELLA VIA INTRINSECA DELLA
COAGULAZIONE

• Perdita di integrità degli epiteli
• Esposizione del collagene
• Lacerazione dei vasi
• Eventuale contaminazione da microrganismi

ATTIVAZIONE FATTORE XII
Attivazione del sistema chinine-callicreina
FUNZIONE PROCOAGULANTE
ATTIVAZIONE FIBRINOLISI
29
TRAUMA
SISTEMA PROCOAGULANTE
SIMULTANEA ATTIVAZIONE DI
FIBRINOLISI
BASSA INCIDENZA DI TROMBOSI VENOSA PROFONDA(DVT)
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DVT POST-TRAUMATICA
STUDIO CONDOTTO SU 141 VITTIME DEL POLITRAUMA

• 96 potenzialmente suscettibili di DVT in
  riferimento ai fattori di rischio comunemente
  accettati
• Soltanto 1,4 sviluppa una DVT clinicamente
  manifesta
• NAST-KOLB D., 1993

31
DVT POST-TRAUMATICA
In letteratura tra il 20 e il 90 se indagata
con metodiche strumentali, pur se con
bassa incidenza di manifestazioni cliniche
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DVT POST-TRAUMATICA
BASSA INCIDENZA PER

• SIMULTANEA ATTIVAZIONE DEL SISTEMA PROCOAGULANTE
  E DELLA FIBRINOLISI
• INFUSIONE DI COLLOIDI E CRISTALLOIDI NELLA FASE
  PREOSPEDALIERA ? ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE
  ? PROFILASSI PRECOCE DELLE COMPLICANZE
  TROMBOEMBOLICHE
• NAST-KOLB D., 1993

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TRAUMA E COMPLICANZE EMORRAGICHE IATROGENE (I)

• INFUSIONE MASSIVA DI CRISTALLOIDI E COLLOIDI
• TRASFUSIONI MASSIVE DI GLOBULI ROSSI O DI PLASMA

TROMBOCITOPENIA DA DILUIZIONE
COMPLICANZA EMORRAGICA
Samama C.M., 1995
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TRAUMA E COMPLICANZE EMORRAGICHE IATROGENE (II)
INFUSIONE MASSIVA DI LIQUIDI
RIDOTTA ATTIVITÀ DEI FATTORI DELLA COAGULAZIONE
COMPLICANZA EMORRAGICA

• I COLLOIDI (DESTRANO) interferiscono con il
  complesso FATTORE VIII-Von Willebrand e con la
  formazione di FIBRINA
• Le GELATINE sono invece innocue

Samama CM, 1995
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TRAUMA E COMPLICANZE EMORRAGICHE IATROGENE (III)
EMODILUIZIONE Hctlt20
RIDOTTA ATTIVITÀ EMOSTATICA DELLE
EMAZIE (incremento delle piastrine in caso di
lesione endoteliale)
COMPLICANZA EMORRAGICA
Samama C.M., 1995
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TRAUMA E COMPLICANZE EMORRAGICHE IATROGENE (IV)
IN CASO DI - TRASFUSIONI MASSIVE DI GLOBULI
ROSSI O PLASMA - EMODILUIZIONE DA INFUSIONE
MASSIVA DI LIQUIDI
MONITORRAGIO DELLEMOSTASI CON - EMATOCRITO -
CONTA PIASTRINE - TEMPO DI TROMBOPLASTINA
PARZIALE ATTIVATA - TEMPO DI PROTROMBINA
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IL TRAUMA ATTIVAZIONE DELLA VIA ESTRINSECA
DELLA COAGULAZIONE
DANNO CELLULARE
?FATTORE VII
RILASCIO FATTORE TISSUTALE
ATTIVAZIONE VIA FINALE COMUNE
COMPLESSO ATTIVANTE FATTORE X
SINTESI DI TROMBINA E FIBRINA
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IL TRAUMA ATTIVAZIONE DELLE PIASTRINE
TRAUMA

• LESIONE DEGLI ENDOTELI
• ESPOSIZIONE DEL COLLAGENE
• INTERAZIONE CON IL PAF
• PRESENZA DI MICRORGANISMI

ATTIVAZIONE DELLE PIASTRINE
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DIC POST-TRAUMATICA (I)
CARATTERIZZATA DA
ATTIVAZIONE DEL SISTEMA PROCOAGULANTE
RIDUZIONE DI - PIASTRINE - FATTORI DELLA
COAGULAZIONE
DEPOSITO INTRAVASALE DI FIBRINA
TROMBOSI DEI VASI DI MEDIO E PICCOLO CALIBRO
MANIFESTAZIONI EMORRAGICHE
ARRESTO MICROCIRCOLATORIO
MOFS
40
DIC POST-TRAUMATICA (II)
La DIC di II e III grado insorge più
frequentemente nelle vittime del trauma con -
lesioni gravi - profuse perdite ematiche - grave
shock dopo levento traumatico NEMCHENKO
N.S., 1988
41
DIC POST-TRAUMATICA (III)
AL FINE DI PREVENIRE LA DIC POST-TRAUMATICA,
PERTANTO, È NECESSARIO

• EVITARE QUANDO POSSIBILE LE PROFUSE PERDITE
  EMATICHE (EMOSTASI DURANTE IL PRIMO SOCCORSO)
• CURARE ADEGUATAMENTE LA CONDIZIONE DI SHOCK
  IPOVOLEMICO

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DIC POST-TRAUMATICA (IV)
È ANCORA DA VERIFICARE SE LA PRECOCE
EPARINIZZAZIONE SIA REALMENTE EFFICACE NEL
PREVENIRE LA DIC E LA MOFS A ESSA
CORRELATA TRENTZ O., 1979
LEPARINIZZAZIONE, TUTTAVIA, È DA RISERVARE AI
CASI IN CUI LE MANIFESTAZIONI EMORRAGICHE IN ATTO
NON LA CONTROINDICHINO
43
TURBE DELLA COAGULAZIONE POST-TRAUMATICHE
Le vittime del trauma che manifestano
ipotensione arteriosa durante le fasi di primo
soccorso presentano - AT III PC
ANTIPLASMINA - D-dimeri TAT (complesso
trombina-antitrombina)
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TRAUMA E ANTITROMBINA III
- Le vittime del trauma maggiore, pertanto,
presentano ridotti livelli di AT III -
Il decremento di AT III è commisurato a -
severità del danno - presenza di
shock LAMPL R, 1994 MILLER
RS, 1994
PENNER JA, 1998
45
TRAUMA E ANTITROMBINA III

• AT III EFFICACE NELLA PREVENZIONE DELLE
  COMPLICANZE POST-TRAUMATICHE (DIC, MOFS) SE
  IMPIEGATA
• PRECOCEMENTE
• A DOSI ELEVATE
• PENNER J.A., 1998

AT III IMPIEGABILE ANCHE NEI PAZIENTI CON RISCHIO
EMORRAGICO
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TRAUMA, SEPSI E TURBE DELLA COAGULAZIONE

• La sepsi complica frequentemente il trauma
• Le turbe della coagulazione correlate alla sepsi
  si embricano con quelle proprie del trauma,
  sinergizzando negativamente

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PREVENZIONE DELLE ALTERAZIONI POST-TRAUMATICHE
DELLA COAGULAZIONE (I)

• Immediatezza del soccorso per il trattamento
  tempestivo ed efficace dello shock i disordini
  della coagulazione sono correlati alla sua
  gravità NEMCHENKO NS, 1988
• Prevenzione dellinfezione e della sepsi
• Evitare la trombocitopenia conseguente a
• massive trasfusioni di globuli rossi e plasma
• massive infusioni di cristalloidi e colloidi

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PREVENZIONE DELLE ALTERAZIONI POST-TRAUMATICHE
DELLA COAGULAZIONE (II)

• Evitare la ridotta attività dei fattori della
  coagulazione conseguente a massiva infusione di
  liquidi
• Evitare linfusione di colloidi (destrano) per la
  possibile interferenza con
• la formazione della fibrina
• il complesso fattore VIII - Von Willebrand
• Privilegiare limpiego di cristalloidi e di
  gelatine

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PREVENZIONE DELLE ALTERAZIONI POST-TRAUMATICHE
DELLA COAGULAZIONE (III)
- Evitare leccessiva emodiluizione Hctlt 20
Inibizione della funzione emostatica dei
globuli rossi
- In caso di emodiluizione
- conta delle piastrine - ematocrito - tempo di
protrombina - tempo di tromboplastina
parziale attivata
MONITORAGGIO EMOSTASI
50
PREVENZIONE DELLE ALTERAZIONI POST-TRAUMATICHE
DELLA COAGULAZIONE (IV)

• La precoce eparinizzazione è opportuna soltanto
  
• quando eventuali manifestazioni emorragiche in
  atto
• non la controindichino
• Impiego precoce e a dosi elevate di AT III per
  la
• prevenzione di complicanze quali DIC e MOFS

51
(No Transcript)