H

1
Enfermedad Periodontal y Diabetes
2
La incidencia de la Diabetes Mellitus en el mundo
occidental está alcanzando proporciones de
epidemia siendo previsible que el número de
personas afectadas, se duplique en el año 2025.
Meltzer S y col. 1998 clinical practice
guidelines for the management of diabetes in
Canada. CMAJ 1998 159 (8suppl)S1-S29.
3
La Diabetes es una de las principales causas de
fallecimientos en España, siendo la tercera causa
de mortalidad para las mujeres y la séptima para
los hombres. Goday A. Epidemiology of diabetes
and its non-coronary complications. Rev Esp
Cardiol 2002 Jun55(6)657-70
4
Se constata que hay un gran número de diabéticos,
pero desafortunadamente, también existe un gran
número de personas que desconocen que padecen
esta enfermedad, en un estudio realizado en
Asturias, más de la mitad de la población
desconocía tener diabetes. Tan MH, MacLean DR.
Epidemiology of diabetes mellitus in Canada. Clin
Invest Med 199518240-6. Botas Cervero P y col.
Prevalence of diabetes mellitus and glucose
intolerance in the population aged30 to 75 years
in Asturias, Spain. Rev Clin Esp 2002
Aug202(8)421-7
5
CLASIFICACIÓN DIABETES

• Diabetes Care, volume 25, supplement 1, s5-s11,
  january 2002

6
A TENER EN CUENTA

• SEA CUAL SEA EL TIPO DE DIABETES PROBABLEMENTE
  SEA NECESARIO EL TRATAMIENTO CON INSULINA EN
  ALGÚN ESTADIO DE LA ENFERMEDAD.
• EL USO DE INSULINA, POR SI MISMO, NO CLASIFICA AL
  PACIENTE.

7
Diabetic ketoacidosis secondary to dento-alveolar
infection. Chandu A y col. Int J Oral Maxillofac
Surg 2002 Feb31(1)57-9

• Coma diabetico por ketoacidosis es una urgencia
  médica que puede tener un resultado fatal si no
  se reconoce y se trata adecuadamente.
• Las infecciones dentales pueden precipitar este
  proceso.
• En este artículo se mencionan dos casos de
  infecciones dentoalveolares en diabeticos tipo 1
  que presentaron este cuadro médico.

8
Histórico

• Seiffert en 1862, describio las carácterísticas
  orales de pacientes diabéticos
• Xerostomia
• Sensación de boca quemada
• Disminución del flujo salivar

9
La enfermedad periodontal

• Conjunto de enfermedades que afectan a los
  tejidos (periodonto) que rodean y
  sujetan a los dientes en los maxilares. Son
  enfermedades de naturaleza inflamatoria y de
  causa infecciosa (causadas por bacterias)

10
La enfermedad periodontal

• Dependiendo de su grado de afectación las
  denominamos gingivitis, cuando el
  proceso inflamatorio solamente afecta al
  periodonto superficial (la encía) y no están
  afectados los tejidos que sujetan el diente.
  

11
La enfermedad periodontal

• Cuando el proceso inflamatorio afecta a los
  tejidos periodontales profundos, se produce
  destrucción del hueso y ligamento que soportan y
  sujetan los dientes. A este grado de afectación
  lo denominamos periodontitis.

12
complicaciones

• Hipertension
• Accidente vasculo-cerebral
• Enfermedades coronarias
• Enfermedades renales
• Retinopatía
• 6ª

13
(No Transcript)
14
La enfermedad periodontal es la sexta
complicación en importancia dentro de la
diabetes. Los estudios muestran que los pacientes
que padecen diabetes tienen 4,2 más posibilidades
de desarrollar enfermedades periodontales que los
pacientes sin Diabetes.
15
CONEXIÓN

• Lo anterior quizás se deba al hecho de que los
  diabéticos son más susceptibles a contraer
  infecciones. De hecho, los diabéticos pierden más
  dientes que los no diabéticos.

16
In-dental-office screening for diabetes mellitus
using gingival crevicular blood. Beikler T et al.
J Clin Periodontol 2002 Mar29(3)216-8

• La mitad de los diabeticos no están
  diagnosticados
• Su objetivo determinar si la sangre del surco
  gingival sirve para diagnosticar DM
• Analizaron sangre del surco gingival y la
  proveniente del dedo

17
In-dental-office screening for diabetes mellitus
using gingival crevicular blood. Beikler T et al.
J Clin Periodontol 2002 Mar29(3)216-8

• Gran correlación en los resultados de las
  glucemias
• Sugieren que se puede utilizar, en pacientes con
  enfermedad periodontal, la sangre proveniente del
  surco gingival para diagnosticar DM

18
Diabetes y enfermedad periodontal. Pavez V, y
col. Rev Med Chil 2002 Apr130(4)402-8

• Estudio de prevalencia de enfermedad periodontal
  en diabeticos tipo 1
• 100 diabéticos tipo1 separados por presencia o
  ausencia de enfermedad periodontal
• Se observó una mayor prevalencia de enfermedad
  periodontal en aquellos con más de 10 años de
  diabetes

19
Mecanismos patogénicos
Diabetes Periodontitis Diabetes con Periodontitis
Secreción PGE2 Inhibición de la sintesis prostaglandinas inhibe diabetes inducida por streptozoticina en ratones Aumento de la secreción de PGE2 por monocitos en periodontitis agresiva Aumento del fluido gingival y aumento de la secreción de PGE2 por monocitos en pacientes con diabetes
Secreción IL-1 Citotoxicidad selectiva para islotes.Glicemias altas aumentan la estimulación de la secreción de PG Aumento de las secreciones de los monocitos en periodontitis agresivas. Polimorfismo genetico asociado de IL-1 Aumento en fluido gingival y monocitos de las secreciones de IL-1 . Contraevidencia sugiere supresión de dicho aumento en ratones
Ann Periodontol. 2001
20
Mecanismos patogénicos
Diabetes Periodontitis Diabetes con Periodontitis
Secreción TNF-a Polimorfismos de TNF-a asociados con el inicio de Tipo 1 y destrucción de celulas b. Th I caracterizada por TNF-a Aumento de la secreción de TNF-a por monocitos en periodontitis agresiva Aumento de la secreción de TNF-a por monocitos en diabeticos comparado con no diabeticos
Secreción IL-10 Aumento significativo de la secreción de IL-10 por monocitos en respuestas a los polisacaridos Niveles de fluido crevicular detectables en bolsasde pacientes periodontales y no detectable en controles
Ann Periodontol. 2001
21
Mecanismos patogénicos
Diabetes Periodontitis Diabetes con Periodontitis
Quimiotaxis defectuosa de los PMN Reducción de la quimiotaxis de los PMN comparada con controles Reducción de la quimiotaxis en periodontitis agresiva localizada. Reducción estadistícamente significativa en periodontitis agresiva

Ann Periodontol. 2001
22
Dos hipótesis
DIABETES
Cambios Relacionados Con Hiperglicemias
Primera Hipótesis
Complicaciones Sistémicas Incluida PERIODONTITIS
Ann Periodontol. 2001
23
Dos hipótesis
Medio ambiente i.e. Bacterias, stress, tabaco
Conjunto de genes Controlando la respuesta immune
Islotes Almacenamiento De Glucosa
Placa Bacteriana
Gingivitis
Periodontitis
Ann Periodontol. 2001
DIABETES
PERIODONTITIS
24
Dos hipótesis
Es posible que los dos mecanismos propuestos no
sean Independientes, pero que funcionen de manera
conjunta. En una complicada secuencia de eventos.
25
Conexión epidemiologica

• Es prudente considerar los efectos de la diabetes
  en la periodontitis y viceversa
• Existe evidencia de que la diabetes aumenta la
  prevalencia, incidencia y severidad de la
  periodontitis

26
Conexión epidemiologica

• Resultado del NHANES III, existe evidencia
  epidemiologica de que la prevalencia de diabetes
  en pacientes con periodontitis es mayor (2 veces)
  que en pacientes sin periodontitis

27
Biderectional Interrelationships Between Diabetes
and Periodontal Diseases An Epidemiological
Perspective. George W. Taylor Ann Periodontol
2001 699-112

• Revisión de la literatura en inglés desde 1960
• Medline
• Limitada a comparaciones de salud periodontal en
  individuos con y sin diabetes

28
Resumen de estudios Diabetes-Periodontitis (48)
Biderectional Interrelationships Between Diabetes
and Periodontal Diseases An Epidemiological
Perspective. George W. Taylor Ann Periodontol
2001 699-112
29
RELACIÓN ENTRE HEMOGLOBINA GLICOSILADA Y
PROFUNDIDAD DE BOLSA
30

• Un estudio al azar, controlado, de tratamiento
  periodontal en personas diabéticas mostró una
  reducción en la necesidad de insulina después del
  tratamiento periodontal
• William RC, Mahan CJ. Periodontal disease and
  diabetes in young adults. JAMA 1960 172776-778.
  
• Miller LS, Manwell MA, Newbold D, et al. The
  relationship between reduction in periodontal
  inflammation and diabetes control a report of 9
  cases.J Periodontol. 1992 Oct63(10)843-8.

31

• En un estudio prolongado de la diabetes y la
  enfermedad periodontal se demostró que la
  periodontitis severa puede representar un
  importante factor de riesgo para la progresión de
  la diabetes

32

• por lo que los médicos deben considerar la
  condición periodontal de los pacientes diabéticos
  con dificultades en el control glicémico.
• Knowier WC, Pettit DJ, Saad MF, Bennett PH.
  Diabetes mellitus in the Pima Indians incidence,
  risk factors and pathogenesis. Diabetes Metab Rev
  1990 6 1-27

33
Diabetes mellitus a review of the literature and
dental implications. Mattson JS, Cerutis
DR.Compend Contin Educ Dent 2001
Sep22(9)757-60
Recientemente se ha sugerido que la enfermedad
periodontal puede ser la sexta complicación de la
Diabetes. Se ha mostrado que una Diabetes
descontrolada, o con un control malo, tiene una
incidencia mayor en la severidad de la enfermedad
periodontal comparada con aquellos pacientes que
están bien controlados o no tienen Diabetes.
34
Diabetes mellitus a review of the literature and
dental implications. Mattson JS, Cerutis
DR.Compend Contin Educ Dent 2001
Sep22(9)757-60
Esto ha sido encontrado en pacientes Diabéticos
tipo 1 y 2. Además el paciente Diabético puede
tener una predisposición a la enfermedad
periodontal basado en la producción de productos
terminales específicos de la glucólisis, que se
adhieren a receptores de células especificas como
los monocitos.
35
Diabetes mellitus a review of the literature and
dental implications. Mattson JS, Cerutis
DR.Compend Contin Educ Dent 2001
Sep22(9)757-60
El éxito del tratamiento periodontal
aparentemente depende del control exhibido por el
paciente diabético. El diabético bien controlado
responderá bien al tratamiento, mientras que
aquel que tenga un mal control no responderá bien
o no será estable a largo plazo.
36
Glycemic control of type 2 diabetes and severe
periodontal disease in the USadult population.
Tsai C y col. Community Dent Oral Epidemiol 2002
Jun30(3)182-92

• 4343 personas edad 45-90 años participantes en el
  National Health and Nutrition Examination Study
  III .
• Se encontró una fuerte asociación entre diabetes
  tipo 2 mal controlada y enfermedad periodontal
  severa.

37
Enfermedades periodontales
38
Gingivitis asociadas con el sistema endocrino

• Gingivitis asociada con la pubertad
• Gingivitis asociada con el ciclo menstrual
• Asociada con el embarazo
• a. Gingivitis
• b. Granuloma piogénico
• . Gingivitis asociada con Diabetes Mellitus
  JOVENES IDDM

39
Tratamiento básico
40
Enseñar el uso de
41
Solo con higiene oral, hay una mejora, en casos
como este
42
Estudios Microbiológicos
43
DIABETES

• Manifestaciones bucales
• Manifestaciones periodontales

44
DIABETES

• Manifestaciones Bucales
• Manifestaciones Periodontales

• Candidiasis
• Xerostomia
• Liquen Plano
• Alteraciones del gusto
• Cicatrización alterada

45
DIABETES

• Manifestaciones Bucales
• Manifestaciones Periodontales

• Aumenta 2 a 3 veces la susceptibilidad a la
  enfermedad periodontal
• Disminuye la respuesta al tratamiento periodontal

46
DIABETES

• Manifestaciones Bucales
• Manifestaciones Periodontales

• Disminuye la quimiotaxis de los
  polimorfonucleados
• Disminuye la síntesis del colágeno

47
DIABETES MELLITUS
INFECCIÓN PERIODONTAL POR GRAM NEGATIVO
CAUSA
RESISTENCIA A LA INSULINA MAL CONTROL DE LA
GLUCEMIA
48
TRATAMIENTOS

• En un diabético bien controlado se puede realizar
  prácticamente cualquier tratamiento dental

49
Pacientes diabéticos

• Cuestionario médico en la consulta
• Conocer el inicio de la enfermedad
• Qué medicación usa?
• Nombre de su médico

50
Pacientes diabéticos

• Historia del control de su diabetes
• Resultados de laboratorio recientes?
• Frecuencia de visita al médico y tratamiento?
• Reacciones a la insulina? Cúando fue la última?
  Con qué frecuencia?
• Control personal de la glucemia

51
Pacientes diabetico ?

• Revisar signos y sintomas de la diabetes con el
  paciente
• Las complicaciones
• Pacientes de alto riesgo
• Herencia
• Obesidad
• Edad ( de 40 )

52
Pacientes diabetico ?

• Pacientes de alto riesgo
• Mujeres que han tenido bebes de alto peso
• Mujeres con historia de abortos espontaneos
• Ultimo examen de sangre
• Test en la consulta o referir al médico

53
Guía para tratar pacientes diabeticos

• Hipertension
• Accidente vasculo-cerebral
• Enfermedades coronarias
• Enfermedades renales
• Retinopatía

54
Guía para tratar pacientes diabeticos

• Hipertension
• No tratar si el paciente tiene la tension alta
  (diastolica gt 105 mm Hg) o no tiene tratamiento
  médico adecuado
• Tomar la tensión en cada cita
• Protocolo de reducción de stress y ansiedad
• Diastolica gt 105 mm Hg, referir al médico
• Diastolica gt 115 mm Hg, enviar con urgencia al
  médico

55
Guía para tratar pacientes diabeticos

• Hipertension
• No exceder de 3 carpules de xylocaina 1100000.
  Inyectar lentamente y aspirar cuidadosamente. No
  utilizar xylocaina con epinefrina si la
  intervención es lt 30 minutos de duración
• Conocer las interacciones de los medicamentos
  prescritos al paciente para controlar la HTA y la
  pauta de control del paciente
• HTA incrementa el sangrado durante las
  intervenciones

56
Guía para tratar pacientes diabeticos

• Accidente vasculo-cerebral
• No tratar hasta 6 meses despues de AVC
• Recomendar una visita al médico si el tratamiento
  es largo
• Controlar la tensión arterial
• Protocolo de reducción de stress y ansiedad

57
Guía para tratar pacientes diabeticos

• Accidente vasculo-cerebral
• Minimizar los vasoconstrictores (No exceder de 3
  carpules de xylocaina 1100000 y no utilizar
  150000 de epinefrina)
• Pacientes post AVC toman con frecuencia
  medicamentos para la HTA y anticoagulantes.
  Controlar interacciones
• No dejar ir al paciente hasta que toda hemorragia
  ha sido controlada

58
Guía para tratar pacientes diabeticos

• Enfermedades coronarias (incluye angina e infarto
  de miocardio)
• No tratar hasta los 6 meses despúes de IM
  (consultar al médico)
• Citas cortas, a primera hora de la mañana
• Protocolo de stress y ansiedad (puede necesitar
  premedicación oral i.e. Valium 5 a 10 mg)
• No exceder de 3 a 5 carpules de xylocaina
  1100000.

59
Guía para tratar pacientes diabeticos

• Enfermedades coronarias (incluye angina e infarto
  de miocardio)
• Pacientes estables (Angina Pectoris) se pueden
  tratar, Tener nitroglicerina en caso de
  emergencia
• No tratar pacientes inestables, salvo coordinado
  con el médico (Angina a menos de un mes es
  considerada inestable)
• Interacciones con medicamentos

60
Guía para tratar pacientes diabeticos

• Enfermedades renales
• Consulta médica antes del tratamiento
• Evitar medicamentos que solo se metabolozan en
  los riñones (estreptomicina, tetraciclina, etc..)
  utilizar acetominofen con precaución
• Controlar tensión arterial
• HOSPITALIZAR en infecciones severas

61
Guía para tratar pacientes diabeticos

• Enfermedades renales
• Diseñar tratamiento periodontal para un
  mantenimiento largo, extracción de dientes con
  pronóstico dudoso es recomendada
• Técnica quirúrgica con el mínimo trauma a los
  tejidos y evitar toda infección
• Pedir un buen control de Higiene Oral y
  mantenimiento frecuente

62
Guía para tratar pacientes diabeticos

• Retinopatía
• Si ha sido diagnosticado con glaucoma, no
  utilizar Valium

63
Assessment of periodontal treatment needs among
adults with diabetes in Finland. Karikoski A y
col. Int Dent J 2002 Apr52(2)75-80

• 120 diabéticos dentados
• Las enfermeras, que interrogaron a los pacientes,
  recolectaron datos en cuanto a la duración y tipo
  de diabetes, complicaciones, y valor de HbA1c. El
  examen periodontal incluyó la identificación de
  placa visible, la presencia de calculos y el uso
  del CPITN

64
Assessment of periodontal treatment needs among
adults with diabetes in Finland. Karikoski A y
col. Int Dent J 2002 Apr52(2)75-80

• El valor 3 de CPITN fue el más prevalente.
  Utilizando un modelo de regresión, un mal control
  metabolico estaba relacionado significativamente
  con bolsas patológicas. No se encontró una
  asociación significativa entre factores
  relacionados con la diabetes y el valor
  individual de CPITN de 4, el cúal sin embargo,
  estaba asociado de manera significativa con gran
  cantidad de cálculo.

65
Assessment of periodontal treatment needs among
adults with diabetes in Finland. Karikoski A y
col. Int Dent J 2002 Apr52(2)75-80

• El cuidado dental en pacientes con diabetes es
  insuficiente en la actualidad
• Se necesita una mayor colaboración con el equipo
  de tratamiento de la diabetes

66
Tratamiento odontológico
Si el paciente no conoce su enfermedad lo primero
que haremos es enviarle a su médico de cabecera
con la finalidad de que le realicen las
exploraciones oportunas para confirmar nuestro
diagnóstico de sospecha. Las sesiones deben ser
cortas, con la finalidad de evitar la
deshidratación, y el paciente deberá tener acceso
fácil a los líquidos.
67
Tratamiento odontológico
La mejor recomendación en estos casos es tenerlos
bajo el tratamiento oportuno y controlado por el
médico de cabecera o bien por el endocrino. Como
resumen final, el diabético puede ser sometido a
tratamiento odontológico normal, aunque debemos
procurar que las sesiones sean programadas y con
un tiempo mínimo de espera y sesiones breves.
68
Por favor, cuiden la boca de nuestros diabéticos
...