Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin - Presentationsmaterial

1

• Behandlingsrekommendation för
• Stabil angina pectoris
• Instabil kranskärlssjukdom
• Hjärtinfarkt
• Perkutan Coronar Intervention (PCI)
• Förmaksflimmer

2
Läkemedelsöversikt

• Aktuella läkemedel
• Trombocythämmande läkemedel
• Koagulationshämmande medel
• Fibrinolytiska (trombolytiska) läkemedel
• För samtliga läkemedel föreligger ökad
  blödningsrisk om 2 eller flera medel kombineras

3
Trombocythämmande läkemedel

• Hämmare av cyklooxygenas
• Acetylsalicylsyra
• Leder till en moderat hämning av aggregationen.
• Trombocythämmande effekt avtar med 10-15 /dag
  efter utsättning.
• I akutsituationen rekommenderas startdos om
  320-500 mg. Underhållsdos är vanligen 75-160
  mg/dag.
• Vid underhållsdosering är gastrointestinala och
  cerebrovaskulära blödningar sällsynta.
• Vid kombinationsbehandling med NSAID väljs ett
  kortverkande NSAID. ASA bör då intas 1-2 timmar
  före morgondosen av NSAID

4
Trombocythämmande läkemedel

• Blockerare av trombocytens ADP-receptor
• Tiklopidin
• Trombocythämningen, som är måttlig, är fullt
  utvecklad först efter 2-3 veckor.
• Trombocytfunktionen normaliseras vanligen inom
  7-10 dagar efter avbruten behandling.
• Biverkningar Ökad blödningsrisk och risk för
  allvarlig benmärgsskada och frekventa
  gastrointestinala biverkningar.

5
Trombocythämmande läkemedel

• Blockerare av trombocytens ADP-receptor
• Klopidogrel
• En laddningsdos om 300 mg har visats ge full
  effekt inom ett par timmar och är säker.
  Trombocythämningen är måttlig.
• 5 dygn efter utsättande normaliseras
  trombocytfunktionen.
• Biverkningar Blödningar, jämförbart med
• ASA 320 mg/dag.

6
Trombocythämmande läkemedel

• Blockerare av trombocytens glykoprotein
  IIb/IIIa-receptor
• Abciximab
• Hämning av aggregationen är dosberoende och kan
  bli total.
• Efter både bolusdos och avslutad infusion
  återkommer trombocytfunktionen inom 48 timmar.
• Ges i kombination med ASA och heparin
• Biverkningar Blödningar förekommer.
  Trombocytopeni.

7
Trombocythämmande läkemedel

• Blockerare av trombocytens glykoprotein
  IIb/IIIa-receptor
• Tirofiban
• Trombocythämningen är dosberoende och kan bli
  total.
• Effekten avklingar inom 8 timmar efter avslutad
  infusion.
• Biverkningar Blödningar förekommer.

8
Trombocythämmande läkemedel

• Blockerare av trombocytens glykoprotein
  IIb/IIIa-receptor
• Eptifibatid
• Trombocythämningen är dosberoende och kan bli
  total.
• Effekten avklingar inom 6 timmar efter avslutad
  infusion.
• Biverkningar Blödningar förekommer.

9
Koagulationshämmande medel

• Hepariner
• Heparin-ofraktionerat
• Dosberoende koagulationshämning som kan bli
  uttalad.
• Snabbt avklingade effekt vid utsättning,
  halveringstid 1 timme.
• Protamin upphäver effekten.
• Dosering Bör monitoreras med t ex APTT
• Biverkningar Dosberoende blödningar.
  Trombocytopeni förekommer i sällsynta fall.
  Osteopeni vid långvarig användning.

10
Koagulationshämmande medel

• Hepariner
• Lågmolekylära hepariner (LMWH)
• Längre effektduration än heparin efter subkutan
  tillförsel.
• Doseringen behöver ej monitoreras.
• Biverkningar Blödningar. Mindre risk för
  trombocytopeni och osteopeni än för heparin.

11
Koagulationshämmande medel

• K-vitaminantagonister
• Warfarin
• Fullt utvecklad antitrombotisk effekt ses efter
  3-5 dygn.
• Individuell dosering, komplicerad farmakokinetik
  och många interraktioner.
• Biverkningar Blödningar är vanliga, speciellt
  vid dåligt uppföljd terapi. Håravfall förekommer.

12
Koagulationshämmande medel

• Fibrinolytiska läkemedel
• Streptokinas
• Kroppsfrämmande protein
• Vissa patienter har antikroppar mot streptokinas
• Komplex kinetik
• Ges som iv-infusion
• Effekt kvarstår 24 timmar efter infusionens slut
• Biverkningar Blödningar, allergiska reaktioner,
  blodtrycksfall och bradykardi är vanliga

13
Koagulationshämmande medel

• Fibrinolytiska läkemedel
• Alteplas
• Effekt kvarstår endast ca 20 minuter efter
  avslutad tillförsel vilket dock ej innebär att
  hemostasen är normaliserad.
• Ges som iv-infusion
• Biverkningar Blödningar är vanliga. Ger sällan
  upphov till allergiska reaktioner.

14
Koagulationshämmande medel

• Fibrinolytiska läkemedel
• Reteplas
• Effektdurationen är något längre än för alteplas
• Ges som två bolusinjektioner
• Biverkningar Blödningar är vanliga,
  anafylaktiska reaktioner förekommer.

15
Långtidsprofylax vid stabil angina pectoris

• Lågdos ASA minskar risken för hjärtinfarkt hos
  patienter med stabil angina pectoris med ca 1/3
  utan att signifikant öka biverkningarna.
• Kontraindikationer mot ASA måste respekteras och
  doseringen bör vara 75 mg.

16
Instabil kranskärlssjukdom

• Omfattar icke-ST-höjningsinfarkt instabil
  angina
• Kunskap om riskindikatorer kan utnyttjas för att
  styra behandlingsintensiteten hos den enskilda
  patienten
• Tromboshämmande behandling är dokumenterat
  effektiv
• Kombination av trombocyt- och koagulationshämning
  är mer effektiv än endera principen enbart

17
Instabil kranskärlssjukdom

• Behandlingsprinciper i akutskede
• Trombocythämning
• Cyklooxygenashämning med ASA per os
• Fibrinogenreceptorblockad som iv infusion
  (abciximab, tirofiban, eptifibatid)
• Koagulationshämning
• Standardheparin som iv-infusion
• LMWH som subkutana injektioner var 12e timma

18
Instabil kranskärlssjukdom

• Akut behandling
• Vid misstänkt instabil kranskärlssjukdom
• ASA antianginös behandling
• Vid tecken på ischemi eller troponinstegring
• Tillägg av LMWH 3-8 dagar. Riskbedömning och vid
  behov koronarangiografi bör utföras.
• Vid recidiv av ischemi
• Ev tillägg av GPIIb/IIIa-blockerare
• Behandlingsstrategi bör utformas i samråd med
  interventionscenter

19
Instabil kranskärlssjukdom

• Långtidsbehandling av medicinskt stabiliserade
  patienter
• Låg risk
• Tidig utskrivning, inga omedelbara invasiva
  undersökningar
• Fortsatt ASA. Antianginös behandling efter behov.
• Avsluta all parenteral behandling.
• Belastningsprov för ställningstagande till
  invasiv utredning/åtgärd före utskrivning eller
  polikliniskt

Riskbedömning på grundval av ålder,
riskfaktorer, tidigare hjärtsjukdom,
hjärtfunktion och på ischemi (smärtor,
ST-sänkning, troponin)
20
Instabil kranskärlssjukdom

• Långtidsbehandling av medicinskt stabiliserande
  patienter
• Måttlig risk
• Fortsatt utvärdering på sjukhus
• Fortsatt ASA, LMWH och antianginös medicinering.
• Eventuellt belastningsprov före ställningstagande
  till invasiv utredning/åtgärd.

21
Instabil kranskärlssjukdom

• Långtidsbehandling av medicinskt stabiliserande
  patienter
• Hög risk
• Kvarstanna på sjukhus för invasiv
  utredning/åtgärd
• Fortsatt ASA, LMWH och antianginös medicinering.
• Belastningsprov oftast onödigt och olämpligt.
• Brådskande koronarangiografi och om lämpligt
  PCI/CABG inom ett till två dygn.

22
Riskindikatorer vid instabil kranskärlsjukdom

• Ökande ålder
• Tidigare hjärtsjukdom eller riskfaktorer
• Tidigare hjärtinfarkt och/eller hjärtsvikt
• Diabetes mellitus
• Hypertoni
• Påverkad hjärtfunktion
• Kliniska tecken på hjärtsvikt
• Hjärtförstoring eller ökad kärlfyllnad vid
  hjärt-lung röntgen
• Nedsatt vänsterkammarfunktion vid ekokardiografi
  eller nuklearangiografi

23
Riskindikatorer vid instabil kranskärlssjukdom

• Ischemi i vila
• Upprepade episoder av angina eller tidig
  reinfarkt
• Kvarstående ST-sänkning i vilo-EKG
• Myokardskada förhöjning av troponin-T och/eller
  troponin I
• Upprepade eller långvariga ST-episoder vid
  ischemimonitorering
• Upprepade och/eller långvariga ST-episoder vid
  ST-bandspelning
• Ischemi vid belastning
• Misstänkt eller säker allvarlig ischemi vid
  arbetsprov med/utan radioaktiva isotoper
• Flera stressinducerade väggrörelseabnormiteter
  vid ekokardiografi

24
Fibrinolytisk behandling vid akut hjärtinfarkt

• Framgångsrik fibrinolytisk behandling begränsar
  infarktens storlek och dess komplikationer.
• Effekten är större ju tidigare behandlingen
  startar och störst vinst kan göras de första
  timmarna.
• Registrering av EKG snarast möjligt
• EKG bör kunna utföras prehospitalt med
  teleöverföring till ansvarig läkare

25
Fibrinolytisk behandling vid akut hjärtinfarkt

• Sjukdomsbild EKG leder till beslut om adekvat
  terapi som kan innebära
• Direkt transport till HIA
• Fibrinolytisk behandling i hemmet
• Fibrinolytisk behandling under transport eller på
  vårdcentral
• Fibrinolytisk behandling med start på
  akutmottagningen
• Snabbast möjliga transport till enhet som kan
  utföra akut PCI

26
Indikationer för fibrinolytisk behandling

• Akut hjärtinfarkt
• Behandling är indicerad vid triaden
• symtom som ger stark misstanke om hjärtinfarkt,
• lokaliserad ST-höjning och
• debut av infarktsmärta inom 12 timmar
• Utebliven rekanalisering/reinfarkt inom 24 tim
• Förnyad behandling bör användas med stor
  restriktivitet
• Reinfarkt efter 24 timmar
• Vid misstanke om reinfarkt kan förnyad
  behandling ges enligt samma kriterier som ovan.

27
Fibrinolytisk behandling

• Val av läkemedel
• Fibrinolytisk behandling bör ges som en
  kombination av ett fibrinolytiskt läkemedel och
  en trombocythämmare (ASA)
• Kontraindikationer
• Färskt trauma (lt10 dagar), eller nyligen
  företagen traumatiserande åtgärd ( t ex operation
  eller biopsi)
• Svår okontrollerad hypertoni
• Tidigare genomgången hemorragisk stroke
• Aktiv blödning

28
Val av fibrinolytisk substans

• Alteplas
• rekommenderas vid framväggsinfarkt eller utbredd
  infarkt med annan lokalisation under utveckling
• Reteplas
• rekommenderas vid situationer där
  behandlingsstarten av praktiska skäl kan
  tidigareläggas genom användande av ett
  bolusfibrinolytikum.
• Streptokinas
• rekommenderas vid begränsad förväntad
  behandlingsvinst, t ex liten infarkt, sen
  behandlingsstart (gt6 tim) och förhöjd risk för
  cerebral blödning, t ex hög ålder (gt75 år),
  hypertoni och tidigare icke hemorragisk stroke.

29
Understödjande akutbehandling

• Heparin
• Samtidigt med och 24-48 timmar efter alteplas
  och reteplas ges heparininfusion för att minska
  risken för retrombotisering. Vinsten med
  heparinbehandling i samband med streptokinas
  förefaller ringa och ökar blödningsrisken.
• ASA
• ASA skall ges till alla patienter utan
  kontraindikationer med misstänkt eller säker
  hjärtinfarkt.

30
Non-invasiv monitorering och effektvärdering

• Prognosen är väsentligt bättre hos patienter hos
  vilka rekanalisering av det infarktrelaterade
  kärlet skett jämfört med patienter hos vilka
  flödet inte återställts.
• Tiden till rekanalisering är mycket
  betydelsefull, ju tidigare rekanalisering desto
  mindre myokardskada.

31
Kranskärlsutredning efter trombolys

• Genomförd fibrinolytisk behandling är i sig ingen
  indikation för koronarangiografi.
• Vid upprepade episoder av bröstsmärta och/eller
  förekomst av episoder med ischemiska
  EKG-förändringar, bör koronarangiografi utföras.
• Eventuell efterföljande intervention, PCI eller
  by-pass kirurgi, utförs på grundval av
  kranskärlsförändringarna.

32
Primär PCI vid akut hjärtinfarkt

• PCI kan utföras vid akut hjärtinfarkt med
  resultat som är minst lika bra som vid
  fibrinolytisk behandling.
• Akut koronarangiografi med sikte på PCI bör
  framförallt övervägas hos patienter med kardiogen
  chock, samt patienter där kontraindikationer
  talar mot fibrinolytisk behandling.
• Akut angiografi motiveras vid klinisk stark
  infarktmisstanke och grenblock eller
  pacemakerrytm på EKG.

33
Antitrombotisk profylax efter hjärtinfarkt

• ASA ges till alla patienter utan
  kontraindikationer. I annat fall
  ställningstagande till klopidogrel eller AK.
• Metaanalyser indikerar en möjlig större
  behandlingseffekt med warfarin, men är också
  förenat med en ökad blödningsrisk jämfört med
  ASA/klopidogrel.
• Klopidogrel förefaller ha lika god profylaktisk
  effekt som ASA, men den kliniska erfarenheten är
  ännu begränsad.
• Det vetenskapliga underlaget för att rekommendera
  warfarin till högriskpatienter, t ex genomgången
  stor framväggsinfarkt är bräckligt.

34
Antitrombotisk profylax vid koronarintervention
(PCI)

• Trombosbildning, efter trombocyt- och
  koagulationsaktivering, kan spela roll för såväl
  akuta komplikationer som för senare restenos.
• Trombocythämning
• ASA - till alla som inte har ASA-överkänslighet
• Klopidogrel - vid ASA-överkänslighet samt stent
  (ej dokumenterad pragmatisk rekommendation)
• GPIIb/IIIa hämmare i särskilda risksituationer
• Antikoagulation - under ingreppet

35
Antitrombotisk profylax vid koronarintervention
(PCI)

• GPIIb/IIIa hämmare i särskilda risksituationer
• I samband med infarkt-PCI
• Om PCI för instabil angina eller vid synlig
  trombos
• Om diabetes mellitus
• Om ogynnsam koronaranatomi, eller annars bedömd
  som ökad risk
• Kan sättas in upp till 24 timmar före ingrepp på
  refraktär instabil angina
• GPIIb/IIIa hämmare bör ej ges till patient med
  oral antikoagulationsbehandling

36
Trombosprofylax vid förmaksflimmer

• Eftersom antitrombotisk behandling innebär en
  risk i sig måste risk/benefit bedömas
  individuellt inför ställningstagande till
  profylax.
• Den årliga risken för tromboemboliska
  komplikationer bör ligga i storleksordningen gt3-4
  för att risk/benefit ska vara positiv.
• Behandlingseffekten med ASA är betydligt lägre
  men samtidigt förenad med lägre blödningsrisk.
  Lågdos warfarin ensamt eller i kombination med
  ASA tillför inget värde utöver ASA.

37
Trombosprofylax vid förmaksflimmer

• Riskfaktorer för utvecklandet av tromboembolism
  vid icke-valvulärt förmaksflimmer
• Ålder gt65 år
• Hypertoni
• Diabetes
• Tidigare stroke eller TIA
• Hjärtsvikt
• Ekokardiografiska riskmarkörer

38
Trombosprofylax vid förmaksflimmer

• Paroxysmalt förmaksflimmer och förmaksfladder
• Riskvärdering och behandlingsindikationer som för
  kroniskt förmaksflimmer.
• Dokumentationen är svagare än den för kroniskt
  förmaksflimmer.

39
Trombosprofylax vid förmaksflimmer

• Riskbedömning samt primärprevention
• Noll risk lt60 år och avsaknad av riskfaktorer
• ? Ingen behandling
• Låg risk 60-65 år och avsaknad av riskfaktorer
• ? ASA Dos ca 320 mg

40
Trombosprofylax vid förmaksflimmer

• Forts.
• Hög risk lt65 år och förekomst av en eller flera
  riskfaktorer, gt65 år eller klaffel
• ? Warfarin med behandlingsmål INR 2,0-3,0
• Mekaniska klaffproteser högre behandlingsintensite
  t
• Patienter gt75 år extra noggrann INR kontroll
• Vid kontraindikationer, compliance problem och
  allvarliga biv. ASA Dos ca 320 mg

41
Elektiv och akut konvertering av förmaksflimmer

• Elektiv konvertering
• 3-4 veckors stabil warfarinbehandling och 1-3
  månaders warfarin efter konvertering
• Akut konvertering
• Vid akut hemodynamisk situation - omedelbar
  konvertering.
• lt2-3 dagars duration av förmaksflimmer Ingen
  behandling
• 2-3 dagars duration av förmaksflimmer Eventuellt
  heparin i 24 timmar
• Efter konvertering rekommenderas waran 1-3
  månader