OTITIS EXTERNA NECROTIZANTE MALIGNA

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OTITIS EXTERNA NECROTIZANTE MALIGNA
Sección de Neurorradiología Hospital de Cruces
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DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA

• La otitis externa necrotizante maligna (OENM) es
  una infección agresiva del conducto auditivo
  externo (CAE), cuyo germen más frecuente es
  Pseudomonas Aeruginosa.
• Poco descrito en bibliografía son las OENM
  producidas por Aspergillus Fumigatus que
  muestran gran agresividad y de las que
  presentamos dos casos de nuestro archivo.

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EPIDEMIOLOGÍA

• Casi exclusivamente ancianos diabéticos.
• En menor medida en pacientes no diabéticos y
  niños inmunodeprimidos.
• Alguno de los pacientes de nuestra casuística son
  VIH.

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CLÍNICA

• Suele presentarse como otalgia y secreción
  purulenta.
• Pueden hallarse también pequeñas colecciones de
  tejido de granulación en el suelo del CAE.
• Habitualmente tras tratamiento antibiótico
  local/desbridamiento regresan al de varias
  semanas por recurrencia del episodio inicial o
  persistencia del tejido de granulación.

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DIAGNÓSTICO

• Sospecha diagnóstica
• Anciano con Diabetes Mellitus.
• Aumento VSG.
• Tejido de granulación en el CAE.
• Destrucción ósea en TC.
• Confirmación diagnóstica
• Cultivo microbiológico (Ps. Aeruginosa).
• Exclusión de neoplasia (Carcinoma Epidermoide)
  mediante biopsia.

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ENFERMEDAD LOCALIZADA

• Se inicia habitualmente como un pequeño tejido de
  granulación en la unión entre las porciones ósea
  y la cartilaginosa del CAE, a menudo en
  produciendo condritis y osteomielitis.
• Radiológicamente indistinguible de otitis externa
  simple.

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VÍAS DE DISEMINACIÓN
FOSA INFRATEMPORAL
MASTOIDES
CAE
ATM
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VÍAS DE DISEMINACIÓN
BASE DE CRÁNEO PARAFARINGE
INTRACRANEAL
CAE
OÍDO MEDIO
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? FOSA INFRATEMPORAL

• Vía de diseminación más frecuente.
• La enfermedad tiene tendencia a extenderse
  inferiormente desde el suelo del CAE, a través de
  pequeñas fisuras en la porción cartilaginosa del
  CAE denominadas fisuras de Santorini.

Borramiento de planos grasos y realce sugestivos
de cambios inflamatorios en fosa infratemporal en
paciente afecto de OENM
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? ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR (ATM)
Cuando la OENM se extiende hacia territorio
anterior tiende a afectar a la ATM y puede
dirigirse hacia la región parotídea.
TC axial tras contraste yodado extensión
anterior de OENM con inflamación de tejidos de
partes blandas y formación de un pequeño absceso.
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? ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR (ATM)
El cóndilo mandibular se suele desplazar
anteriormente y puede estar erosionado por
osteomielitis.
Osteolisis de cóndilo mandibular
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Secuencia T1 axial efecto de masa en espacio
masticador derecho con alteración de la señal
ósea en cóndilo (izquierda) y rama vertical
(derecha) de mandíbula.
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? MASTOIDES
Región ósea afectada cuando la OENM invade en
dirección posterior rompiendo la cortical
mastoidea y produciendo ocupación de las
celdillas.
Ocupación casi completa de celdillas mastoideas
en contexto de OENM.
TC coronal de peñasco izquierdo en paciente VIH
que presentó OENM producida por Aspergillus
Fumigatus se aprecia una importante osteolisis
de la mastoides.
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? REGIÓN MEDIAL

• Puede dirigirse inferior y medialmente por debajo
  del hueso temporal hacia el vértice del peñasco
  hacia el espacio parafaríngeo involucrando así en
  su trayecto a los pares craneales VII, IX, X, XI
  y XII, por este orden.

Si afecta al bulbo yugular puede producir
trombosis del seno transverso.
TC coronal de paciente con trombosis del seno
transverso derecho, con aire en su interior.
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? REGIÓN MEDIAL
TC axial tras contraste yodado evidenciando
extensión de la enfermedad a región parafaríngea
con borramiento de los planos grasos. El paciente
presentaba parálisis facial por afectación del
VII par craneal.
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? REGIÓN MEDIAL

• La afectación del oído medio es poco frecuente,
  al contrario de lo esperable, y cuando éste lo
  está es por migración de la enfermedad por el
  peñasco, ya que el tímpano actúa como barrera
  para la afectación directa.
• Es posible también evidenciar afectación de base
  del cráneo (afectación de pares craneales a nivel
  óseo).

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? REGIÓN MEDIAL
TC coronal ocupación de oído medio y luxación de
cadena de huesecillos. El TC previo solo mostraba
lisis de peñasco con oído medio preservado
(invasión indirecta).
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? REGIÓN SUPERIOR
La enfermedad se extiende hacia el peñasco,
llegando a invadir el espacio extradural
intracraneal con riesgo de meningitis, absceso
cerebral o trombosis del seno transverso.
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? REGIÓN SUPERIOR
TC craneal en paciente con OENM secundaria a
Aspergillus Fumigatus objetivando importante
destrucción de peñasco e intenso realce
intracraneal consecuencia de la afectación
meníngea.
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CONCLUSIONES

• La OENM es una infrecuente enfermedad que todo
  neurorradiólogo debe conocer.
• Si bien el germen más frecuente es Pseudomonas
  Aeruginosa las OENM pueden ser raramente
  producidas por Aspergillus Fumigatus con gran
  agresividad.

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CONCLUSIONES

• La técnica de imagen de elección para el
  diagnóstico y el seguimiento es la TC,
  fundamentalmente por su capacidad para detectar
  erosión ósea, aunque el hueso tiende a no
  remineralizarse con la curación de la OENM y en
  la evolución habrá que basarse en la mejoría de
  la afectación de partes bandas.
• La RM se muestra más eficaz para demostrar
  extensión dural y alteraciones en la señal de la
  médula ósea sobre todo, aunque también es más
  sensible para afectación de partes blandas en
  general.

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CONCLUSIONES

• Cada grado de extensión disminuye
  significativamente las posibilidades de
  supervivencia.
• Son criterios iniciales no específicos la
  presencia de masa de densidad de partes blandas
  en el CAE y la ocupación de celdillas mastoideas.

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CONCLUSIONES

• Signos de peor pronóstico y más específicos son
  destrucción ósea, borramiento de planos grasos,
  afectación de fosa infratemporal (más frecuente),
  ATM, espacios masticador o parafaríngeo, o pares
  craneales (VII), así como la extensión
  intracraneal.

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