Reumatismi articolari infiammatori

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Reumatismi articolari infiammatori

• ARTRITE REUMATOIDE

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BE, femmina, 29 anni

• Attività lavorativa operaia.
• Anamnesi patologica remota negativa.
• Anamnesi patologica prossima
• Tre mesi fa comparsa di dolori a mani e polsi
  inizialmente attribuiti alla attività lavorativa.
• I dolori si sono accentuati molto rapidamente
  fino a rendere difficoltose le normali attività
  del vivere quotidiano.
• In particolare sta male la notte e la mattina.
  Riferisce di avere grosse difficoltà e dolore a
  risveglio. Forse i dolori si attenuano
  leggermente intorno alle 2 del pomeriggio.
• Ha assunto FANS con lieve miglioramento.
• Comparsa di tumefazione delle articolazioni
  dolenti.

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Valutazione ambulatoriale

• Esame obiettivo articolare
• Tumefazione a carico di polsi, articolazioni
  metacarpofalangee, articolazioni interfalangee
  prossimali.
• Dolore alla palpazione e mobilizzazione delle
  articolazioni sopramenzionate ma anche delle
  caviglie (dove non sono evidenti segni di
  infiammazione).
• Esami ematochimici
• Aumento degli indici aspecifici della
  infiammazione, VES e PCR.
• Positività di autoanticorpi fattore reumatoide e
  anticorpi anti-peptidi citrullinati.
• Esami strumentali
• Radiografia standard di mani e polsi tumefazione
  delle parti molli articolazioni interfalangee
  prossimali, osteoporosi iuxta-articolare
• Ecografia di mani e polsi evidenza di SINOVITE.

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Diagnosi?

• La paziente ha una ARTRITE REUMATOIDE
• La artrite reumatoide è un reumatismo articolare
  infiammatorio caratterizzato dalla presenza di
  una sinovite simmetrica, erosiva che interessa le
  articolazioni diartrodiali

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CF, femmina, 49 anni

• Anamnesi patologica remota negativa.
• Anamnesi reumatologica è affetta da artrite
  reumatoide da cinque anni. La malattia è insorta
  con artrite a mani e polsi, rigidità mattutina e
  impotenza funzionale. Ha fatto terapia con
  miglioramento delle manifestazioni articolari
  anche se ha presentato brevi periodi di
  riacutizzazione trattati con piccole modifiche
  della terapia.
• Tuttavia negli anni non è mai stata completamente
  senza dolore ma ha ritenuto la situazione
  accettabile.
• Ha comunque modificato le attività del vivere
  quotidiano, ha un aiuto a casa.

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Situazione attuale

• Rigidità mattutina della durata di circa 20
  minuti.
• Tumefazione dei polsi, dolore a carico delle
  articolazioni metacarpofalangee, interfalangee
  prossimali.
• Esami ematochimici indici di flogosi nella
  norma.
• Esami strumentali
• Radiografia standard mani e polsi presenza di
  erosioni marginali a carico delle articolazioni
  interfalangee prossimali
• Ecografia di mani e polsi presenza di modesta
  sinovite, non segnale power doppler. Presenza di
  erosioni

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(No Transcript)
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Evoluzione del danno articolare nella AR polsi
Fig. A Articolazioni normali (3/1989)Fig. B
Tumefazione dei tessuti molli e riduzione degli
spazi articolari (11/1990)Fig. C Numerose
piccole erosioni e chiaro restringimento degli
spazi articolari (3/1992)Fig. D Erosioni
multiple con marcata riduzione degli spazi
articolari (11/1993)Fig. E Erosioni multiple
con alterazioni distruttive. Rimangono piccole
parti delle superfici articolari (1/1995)Fig.
F Completa distruzione delle superfici
articolari prossimali e distali (6/1996).
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AB, femmina, 65 anni

• Anamnesi patologica remota ARTRITE REUMATOIDE da
  25 anni.
• Nel corso degli anni ha assunto terapia con
  scarso controllo della artrite
• Attualmente lamenta rigidità a mani e polsi di
  breve durata limitazione funzionale. Limitazione
  dei movimenti di flesso-estensione del polso
• Esame obiettivo
• Tumefazione dei polsi
• Ipotrofia dei mm interossei
• Deviazione ulnare del carpo
• Deformità a collo di cigno di 2-3-4 dito mano
  destra e sinistra pollice a Z bilaterale

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AR avanzata delle mani

• Sinovite cronica di polsi e dita
• Sublussazione volare e deviazione ulnare del
  carpo
• Deformità a collo di cigno (particolarmente
  evidenti a carico del 5 dito della mano sinistra)
• Marcata ipotrofia muscolare derivante dalla lunga
  durata della malattia

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(No Transcript)
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Quali manifestazioni caratterizzanti?

• Presenza dei segni della infiammazione dolore,
  rossore, calore, tumefazione, functio lesa.
• Dolore articolare di tipo INFIAMMATORIO (maggiore
  al mattino dopo il riposo).
• Manifestazioni cliniche persistenti e ADDITIVE.
• Possibile sviluppo di deformità.
• Limitazioni funzionali e allo svolgimento delle
  normali attività del vivere quotidiano.

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ARTRITE REUMATOIDE
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La classificazione delle malattie reumatiche

• Reumatismi infiammatori
• 1. Artrite reumatoide e varianti, Spondiloartriti
  e artriti sieronegative
• 2. Cronici dellinfanzia
• 3. Transitori o ricorrenti

• Osteoartrosi e altre forme degenerative
• 1. Osteoartrosi primaria
• 2. Osteoartrosi secondaria
• 3. Degenerazione disco intervertebrale
• 4. Artropatia iperostosante dismetabolica
• 5. Artropatia acromegalica
• 6. Condromalacia della rotula

Connettiviti 1. Lupus eritematoso 2.
Sclerodermia 3. Polimiosite/dermatomiosite 4.
Sindrome di Sjögren 5. Fascite diffusa 6.
Sindromi overlap 7. Vasculiti 8. Polimialgia
reumatica 9. Panniculite ricorrente 10.
Policondrite ricorrente
Sindromi neurologiche e neurovascolari 1.
Neuropatie da compressione 2. Sindromi
algodistrofiche 3. Artropatie neurogene
Malattie dellosso 1. Osteoporosi 2.
Osteomalacia 3. Malattia di Paget 4. Osteite
condensante di ileo/ pube 5. Osteonecrosi
asettiche 6. Osteiti infettive e tossiche
Artropatie da alterazioni metaboliche 1. Artriti
da microcristalli 2. Artropatie da deposito
Neoplasie e sindromi paraneoplastiche 1.
Neoplasie delle articolazioni 2. Sinovite
villonodulare 3. Sindromi paraneoplastiche
Artriti da agenti infettivi 1. Artriti
infettive 2. Artriti reattive
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Artrite reumatoide

• Malattia sistemica, cronica, a patogenesi
  autoimmune e ad eziologia sconosciuta
• Caratterizzata da una sinovite simmetrica,
  erosiva a carico delle articolazioni diartrodiali
• Può avere manifestazioni extra-articolari ed
  interessare apparato cardiovascolare, polmonare,
  renale, sistema nervoso periferico, cute ed occhi

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Epidemiologia
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Epidemiologia
La Artrite reumatoide
Prof. S. Bombardieri
Confronto AR e patologie socialmente piene di
impatto
Prevalenza nella popolazione n pts Cirrosi
epatica 0.6 360.000 Cirrosi
HCV 0.33 200.000 Epatocarcinoma 0.033
20.000 Carcinoma mammella 0.5 300.000 Scompenso
cardiaco 0.66 400.000 ARTRITE REUMATOIDE 0.3
160.000
IMM. CLIN. REUMATOL.
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Eziologia

• Sconosciuta
• Fattori genetici. Forte associazione con antigeni
  del complesso maggiore di istocompatibilità di
  classe II
• HLA-DR4 - Nord Europei e Americani
• HLA-DR1 - Italiani, Ebrei Israeliani, Ispanici
• HLA-DR14 - Indiani Yakima
• Fattori ambientali. Virus?

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Anatomia patologica

• Sinovite, marker della malattia
• Il tessuto appare edematoso, con pliche e villi
• Iperplasia intimale
• Infiltrato massivo di linfociti T, B e macrofagi
  nella subintima
• Aumentato numero di vasi sanguigni

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Panno sinoviale

• Con il progredire della malattia il tessuto
  sinoviale mostra le caratteristiche di una
  iperplasia villosa con digitazioni che possono
  raggiungere i 2.5 cm di altezza, si forma il
  cosiddetto PANNO SINOVIALE
• I fenomeni proliferativi sono più marcati a
  livello del punto di passaggio tra membrana
  sinoviale, osso subcondrale e cartilagine
  articolare.
• Da questa sede il panno sinoviale invade losso
  subcondrale e la cartilagine articolare

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Il tessuto sinoviale

• Riveste lo spazio articolare delle articolazioni
  diartrodiali
• Intima. Parte superficiale di cellule (macrofagi
  e fibroblasti) e matrice specializzata.
  Normalmente di spessore modesto
• Subintima. Relativamente acellulare, contiene
  scarsi fibroblasti e vasi sanguigni.
• Matrice sinoviale collagene, fibronectina,
  laminina, acido ialuronico
• Una fitta rete vascolare è presente sotto la
  superficie sinoviale

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Funzioni del tessuto sinoviale

• Mantenimento di una superficie non aderente, per
  consentire il movimento
• Controllo del volume e della composizione del
  liquido sinoviale
• Lubrificazione della cartilagine e nutrimento dei
  sottostanti condrociti

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Il liquido sinoviale

• Tessuto connettivo avascolare, ipocellulato
• Trasudato del plasma contenente ialuronati
  prodotto dai sinoviociti. Il contenuto in
  proteine è di circa 1.3 g/dl (20 del plasma)
• In corso di patologia la quantità di liquido
  sinoviale aumenta e può essere aspirata ed
  analizzata
• I cambiamenti nella composizione di tale liquido
  possono dare preziose indicazioni relative al
  processo patologico in corso

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Esame del liquido sinoviale

• Aspetto
• Colore paglierino
• Trasparenza limpido
• Viscosità
• Conta cellule
• Esame microscopico
• cristalli
• es. batterioscopico
• Analisi batteriologiche

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Articolazione normale
Artrite reumatoide
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Decorso clinico

• La AR può essere distinta in precoce, progressiva
  o tardiva
• Lesordio può essere acuto, graduale o insidioso
• Il decorso può essere autolimitantesi, episodico
  o progressivo

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Impegno articolare

• Tipicamente simmetrico
• Rigidità mattutina
• Tumefazione articolare con limitazione dei
  movimenti
• Il coinvolgimento della colonna cervicale può
  portare ad una sublussazione della articolazione
  atlanto-assiale

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Classificazione delle articolazioni
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Articolazioni interessate con maggiore frequenza
Articolazioni metacarpofalangee e interfalangee prossimali 90
Polsi 80
Caviglie 80
Articolazioni metatarsofalangee 90
Ginocchio 80
Spalle 60
Articolazioni coxofemorali 50
Gomiti 50
Colonna cervicale 40
30
Manifestazioni articolari

• Reversibili i segni e sintomi sono reversibili e
  correlati alla sinovite
• Irreversibili sono il risultato del danno
  articolare irreversibile
• Il danno strutturale inizia precocemente, di
  solito nel primo anno di malattia

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Sviluppo di deformità articolari

• Immobilizzazione delle articolazioni dovuta al
  dolore e porta alla perdita del movimento
• Spasmo ed accorciamento dei muscoli che
  attraversamo zone infiammate
• Distruzione di osso e cartilagine superfici
  articolari incongrue, fusioni ossee
• Lassità dei legamenti che causa instabilità
  articolare e sublussazioni
• Alterata funzione dei tendini inspessimento
  flogistico o rottura

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Progressione della malattia

• Il danno articolare viene valutato clinicamente e
  radiologicamente
• Le alterazioni più comuni associate al danno
  articolare sono riduzione del movimento,
  instabilità, sublussazioni
• Malattia precoce assenza di erosioni
• Malattia progressiva periartrite persistente,
  VES elevata, erosioni precoci
• Malattia tardiva danno articolare

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AR insorgenza precoce delle erosioni

• Tempo con erosioni Fonti
• lt3 mesi 26 Harrison et al. AR 2000
• ?1 anno 62 Proudman. AR 2000.
• ?2 anni 75 van der Heijde. BrJR 1995.
• ?2 anni 77 Boers et al. Lancet 1997.
• ?2 anni 68 Peltomaa et al. JR 2000.

A ?2 anni, 73 5 pazienti con erosioni.
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Mano

• Polsi, articolazioni metacarpofalangee e
  interfalangee prossimali le articolazioni
  interfalangee distali sono risparmiate
• Deviazione ulnare delle articolazioni MCF
• Deformità en boutonniere flessione IPF,
  iperestensione IFD
• Deformità a collo di cigno flessione MCF,
  iperestensione delle IFP, flessione IFD
• Sindromi da compressione di nervi periferici s
  del tunnel carpale
• Rotture tendinee

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(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
Mano reumatoide
38
Spettro AR
39
Artrite reumatoide
40
Artrite reumatoide
41
Artrite reumatoide
42
Piede e caviglie

• Poiché si tratta di articolazioni che sopportano
  il peso e quindi il loro impegno causa
  disfunzione e dolore maggiori rispetto
  allimpegno delle estremità superiori
• Possibile sviluppo di deformità con
  sublussazione delle articolazioni
  metatarsofalangee
• Pronazione ed eversione del piede
• Possibili neuropatie da compressione

43
Deformità del piede
44
Ginocchio

• Presenza di tumefazione e versamento, di solito
  ben evidenziabili allesame obiettivo
• Possibile erniazione posteriore della capsula
  articolare con formazione di cisti di Baker

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Spalle

• La presenza di versamento spesso non oè
  rilevabile con lesame obiettivo
• Spesso è presente solo riduzione del movimento
  per limitare il dolore
• Tale atteggiamento può causare la sindrome da
  spalla congelata
• Fisioterapia!

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Anche

• Coinvolte frequentemente (50)
• allinizio tale impegno non è evidente ed è
  difficile evidenziare la presenza di segni di
  flogosi
• I problemi iniziali consistono nella comparsa di
  difficoltà nel mettere scarpe e calzini
• Successivamente compare dolore e limitazione
  funzionale
• Il quadro può progredire molto rapidamente e
  rendere necessaria la protesi

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Articolazione coxofemorale
Notare la presenza di erosioni ossee
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Gomito

• La sinovite è evidente alla palpazione
• Si sviluppano deformità in flessione
• Il nervo ulnare può venire compresso con la
  comparsa di parestesie a carico del 4-5 dito
  della mano

49
Colonna cervicale

• Coinvolta frequentemente
• Rigidità del collo con limitazione dei movimenti
• La tenosinovite del legamento trasverso di C1 che
  stabilizza il processo odontoide di C2, può
  causare una grave instabilità C1-C2
  (sublussazione della articolazione
  atlanto-assiale)
• Si può sviluppare un danno midollare

50
Articolazione atlanto-assiale
51
Indagini radiologiche

• Manifestazioni radiologiche
• erosioni ossee
• perdita cartilaginea
• osteopenia iuxta-articolare
• tumefazione dei tessuti molli
• Risonanza magnetica
• Sublussazione atlanto-assiale

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Evoluzione del danno articolare nella AR polsi
Fig. A Articolazioni normali (3/1989)Fig. B
Tumefazione dei tessuti molli e riduzione degli
spazi articolari (11/1990)Fig. C Numerose
piccole erosioni e chiaro restringimento degli
spazi articolari (3/1992)Fig. D Erosioni
multiple con marcata riduzione degli spazi
articolari (11/1993)Fig. E Erosioni multiple
con alterazioni distruttive. Rimangono piccole
parti delle superfici articolari (1/1995)Fig.
F Completa distruzione delle superfici
articolari prossimali e distali (6/1996).
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Evoluzione del danno articolare nella AR
articolazioni interfalangee prossimali
Fig. A Articolazione normale (3/1989)Fig. B
Tumefazione dei tessuti molli (11/1990)Fig. C
piccola erosione e restringimento dello spazio
articolare (3/1992)Fig. D erosioni più grosse
con marcato restringimento dello spazio
articolare (11/1993)Fig. E gravi erosioni
(1/1995)Fig. F Erosioni mutilanti (6/1996).
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Erosione delle articolazioni interfalangee
prossimali particolare
55
Manifestazioni extra-articolari
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Noduli reumatoidi

• Noduli sottocutanei
• 20 dei pazienti con fattore reumatoide, rari nei
  pazienti senza fattore reumatoide
• Associati a malattia grave
• Si sviluppano nelle aree sottoposte a pressione
  gomiti, dita delle mani, prominenze ischiatica e
  sacrale, tendine di Achille
• Duri e spesso aderenti al periostio sottostante
• Necrosi fibrinoide centrale con fibroblasti
• Possono regredire con il trattamento della artrite

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Anomalie sierologiche

• Anemia normocromica e normocitica
• Talvolta leucopenia e trombocitopenia
• Indici di flogosi nella diagnosi e soprattutto
  nel monitoraggio della malattia e della efficacia
  della terapia
• Ipergammaglobulinemia

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Indici aspecifici di flogosi e AR

• Incremento di VES, PCR e fibrinogeno
• PCR importanza nel monitoraggio della malattia e
  nella valutazione della risposta alla terapia

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Alterazioni del liquido sinoviale

• Liquido giallo e leggermente torbido
• Leucocitosi 5,000 a 25,000/mm3, gt 50
  polimorfonucleati neutrofili
• Fattore reumatoide presente
• Viscosità ridotta
• Cristalli assenti
• Esame colturale negativo

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Liquido sinoviale
Normale OA AR, artriti infiammatorie Artrite settica
Aspetto Limpido Limpido Opaco Opaco
Colore Giallo chiaro Giallo chiaro Giallo carico Giallo-verdastro
Volume 0-1 1-10 5-50 5-50
Viscosità Elevata Elevata Bassa Bassa
GB (cells/mmc) lt 200 200-10,000 5000-75,000 50,000
PMN lt25 lt50 gt50 gt75
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Fattore Reumatoide

• Autoanticorpo diretto contro determinanti
  antigenici localizzati sul frammento Fc delle IgG
  umane
• Normalmente di classe IgM, meno frequentemente di
  classe IgG o IgA
• Si osserva nell70-80 dei pazienti con AR e nel
  2-10 della popolazione sana (età avanzata)
• Un titolo elevato è predittivo di una prognosi
  peggiore della malattia

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Ruolo del FR nella patogenesi della AR

• ?75
• Ig (M, A, G, D, E) vs frammento Fc IgG
• linfociti B attivati CD5
• nella sinovia

• 1. contribuisce alla flogosi sinoviale
• IC attivazione C
• fattori chemotattici
• 2. non diagnostico
• 3. prognostico?

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Malattie associate a positività del FR
64

• I FR sono presenti nelle connettiviti sistemiche,
  nelle infezioni acute e croniche, nelle neoplasie
  maligne
• Tuttavia nella AR sono presenti ad alti livelli,
  e sono presenti in frequenza maggiore

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Decorso e prognosi

• Si calcola che il 10 dei pazienti entri in
  remissione spontanea (di solito nei primi due
  anni di malattia)
• Nelle forme più aggressive la aspettativa di vita
  è ridotta di 10-15 anni rispetto alla popolazione
  sana
• Le cause principali di morte sono
• infezioni secondarie alle terapie
• gravi sanguinamenti gastrointestinali
• Malattie cardiovascolari

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ARTRITE REUMATOIDE SOPRAVVIVENZA
Pincus T, Ann Intern Med, 1999
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ARTRITE REUMATOIDE INABILITA AL LAVORO
Conclusioni la inabilità lavorativa tra pazienti
con AR è 4-5 volte maggiore rispetto alla
popolazione generale (2.6)
68
Approccio multidisciplinare

• Reumatologo controllo della infiammazione e
  della evoluzione della malattia fornisce
  informazioni in merito alla malattia
• Ortopedici
• Terapia occupazionale utilizzo appropriato delle
  articolazioni, utilizzo di ausili
• Fisioterapia per mantenere i movimenti
  articolari ed impedire la atrofia muscolare
• Psicologo/psichiatra

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Terapia medica

• Anti-infiammatori non steroidei
• Corticosteroidi a basso dosaggio
• Farmaci di fondo
• antimalarici, salazopirina, sali doro
• methotrexate
• leflunomide
• anti-TNF
• altri immunosoppressori

70
Terapia non farmacologica

• Utilizzo di ausili
• Chirurgia
• sinoviectomia chimica
• sinoviectomia chirurgica
• protesi articolari
• ricostruzione articolare
• artrodesi