Les troubles bipolaires du jeune adulte

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Les troubles bipolaires du jeune adulte

• Didier Papéta
• Psychiatre des Hôpitaux des Armées
• 29240 BREST ARMEES

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Évolution des idées

• De la  bile noire  dHippocrate à la folie
  circulaire de FALRET
• La folie maniaco-dépressive de KRAEPELIN (1899)
  devient la PMD (DENY et CAMUS 1907)
• Après LEONHARD distinction unipolaire / bipolaire
• DSM IV et CIM 10
• Classification d AKISKAL

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Classifications actuelles DSM IV TR et CIM 10
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Le trouble bipolaire de type I (BP I)
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Le trouble bipolaire de type II (BP II)
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Le trouble bipolaire non spécifié
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Critères DSM IV de lhypomanie
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Critères DSM IV de lhypomanie (2)
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Quelques particularités du BP chez le jeune adulte

• Lexistence fréquente de comorbidités complique
  souvent le diagnostic et la thérapeutique
• Le premier épisode maniaque et le premier épisode
  dépressif surviennent en moyenne de 3 à 5 ans
  plus tard chez la jeune femme que chez lhomme
• Dans 35 à 45 des cas diagnostiqués chez le jeune
  adulte les premiers signes sont apparus dès
  ladolescence, ce qui constitue un facteur
  prédictif de sévérité
• Il existe probablement un sous-groupe de formes à
  début précoce biologiquement distinct

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Caractéristiques du BP chez le jeune adulte et
ladolescent

• Prévalence élevée 1 BP I ou II, 5,7 de BP non
  spécifié(1)
• Plus grande fréquence que chez ladulte de manies
  mixtes, de cycles rapides (surtout chez la jeune
  femme) et de symptômes psychotiques associés (2)
• Périodes dépressives plus marquées par
  lirritabilité que la tristesse(3)
• Comorbidités THADA, abus de substances,
  troubles des conduites, troubles anxieux(1)

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Pourquoi un dépistage chez le jeune adulte ? (1)
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Pourquoi un dépistage chez le jeune adulte ? (2)
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Mortalité des troubles bipolaires
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BP I une vignette clinique (1)

• Erwan, 18 ans, hospitalisé pour un premier
  épisode délirant étudiant moyen jusquen 2nde,
  redouble sa 1ère hyperactif depuis la rentrée
  avec des résultats qui étonnent ses professeurs
  (1er de la classe) délire polymorphe
  dapparition brutale juste après la Toussaint
  2003 est bcp sorti et a peu dormi, a découvert
  le cannabis récemment.
• Thèmes du délire congruents à lhumeur agitation
  marquée lors de moments dexaltation, quelques
  symptômes évoquant la discordance.

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Vignette clinique (2)

• Entretien avec la famille ATCD de suicides
  familiaux (GP et oncle paternels), mère
  dépressive
• Selon la mère aurait redoublé sa première car il
  était  déprimé comme elle 
• Notion de rupture sentimentale pendant les
  vacances, sa copine le trouvant trop fêtard
• Traité par divalproex 2 x 500 mg/j et cyamémazine
  200 mg/j dès lentrée

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Vignette clinique (3)

• Amélioration clinique nette dès le 8ème jour
• Sort du service 5 semaines plus tard, arrêt de la
  cyamémazine 3 mois plus tard. Observance bonne
  jusquà son admission en terminale mais poursuit
  les consultations.
• A lété 2004, reprise du cannabis, de nouveau
  hospitalisé pour un accès maniaque typique au
  cours duquel il veut participer au Tour de France
• Reprise du traitement thymorégulateur avec
  réponse thérapeutique de moindre qualité et
  nécessité dun AP2G maintenu depuis

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BP I aspects cliniques (1)

• Le plus facile à repérer la PDA ( fréquente
  que la manie aiguë)
• Diagnostic différentiel avec la schizophrénie
  parfois difficile (caractéristiques psychotiques)
• Monothérapie souvent insuffisante, association
  avec AP classiques ou AP2G et parfois AD
• Importance des comorbidités (usage de substances
  psychoactives)
• Récidive fréquente en raison dun abandon de la
  prise en charge

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BP I aspects cliniques (2) lÉpisode
dépressif majeur

• Quelquefois accès mélancolique typique de
  ladulte avec caractéristiques psychotiques
• Mais plus souvent EDM dintensité moyenne sans
  éléments délirants avec début précoce, et
  clinique marquée par lirritabilité,
  lhypersomnie, lhyperphagie, les troubles des
  conduites (gestes suicidaires, bagarres,
  automutilations), lagitation voire lexcitation
  psychique (état mixte), survenue en post-partum,
  caractère saisonnier

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BP II aspects cliniques souvent trompeurs

• Épisode dépressif majeur (cf BP I) le masque le
  plus fréquent (60 des bipolaires ont eu
  antérieurement ce diagnostic)1, avec récidives,
  comorbidités fréquentes (usage de SPA, troubles
  de la personnalité)
• Il existe souvent des symptômes de mixité
• Un repérage précoce déventuels ATCD personnels
  dhypomanie (même brève), dATCD familiaux de
  suicide ou de BP, pour permettre une prise en
  charge adaptée

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BP II autres aspects cliniques trompeurs

• Troubles anxieux trouble panique avec ou sans
  agoraphobie, trouble anxieux généralisé, TOC,
  phobie sociale
• Sagit-il dun masque clinique réel, dune
  comorbidité ou dune modalité évolutive ?
• Épidémiologie on retrouve 24(1) à 42(2) de
  troubles anxieux chez les BP et 13 à 23(3) des
  sujets présentant un trouble anxieux sont BP(3)
• Risque daccroître la vulnérabilité par
  prescription dAD

(1) Henry et al, 2003 (2) McElroy et al, 2001
(3) Freeman et al, 2002
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BP II autres aspects cliniques trompeurs

• Personnalités pathologiques cluster B des
  personnalités du DSM IV et en particulier les
  personnalités  borderline 
• Clinique plus marquée par la colère,
  limpulsivité et lagressivité que par la
  tristesse, avec réactivité aux événements
• Labilité extrême de lhumeur
• Fréquence des automutilations
• Cependant les 2 entités ne peuvent être
  superposées totalement (1)

(1) Magill, 2004
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BP II autres aspects cliniques trompeurs

• Addictions alcool, toxiques, troubles des
  conduites alimentaires
• Pour alcool et toxiques relations complexes
• Chez le sujet jeune plus grande fréquence de
  toxiques illicites (cannabis mais aussi cocaïne
  et ecstasy)
• Cependant association alcool-toxiques de plus en
  plus fréquentes
• TCA surtout boulimie (prévalence vie entière 4
  vs 2 pour lanorexie(1)

(1) McElroy, 2001
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Les aspects thérapeutiques chez le jeune adulte

• Il existe des recommandations pour le BP I dans
  les pays anglo-saxons mais pas de conférence de
  consensus en France
• 2 temps le traitement des épisodes aigus puis
  traitement de maintenance à visée préventive des
  récidives
• Association pharmacothérapie psychoéducation
  psychothérapies à privilégier

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Les aspects thérapeutiques chez le jeune adulte
(2) (1)

• Littérature peu abondante concernant les
  adolescents et le jeune adulte sauf en ce qui
  concerne lusage du lithium
• Les recommandations habituelles sont dutiliser
  des doses moindres chez ladolescent
• Il semble que les monothérapies par
  thymorégulateurs soient souvent insuffisantes
  (association fréquente aux AP2G)
• Après un épisode aigu traitement minimal de 18
  mois avec diminution progressive

(1) Maurel, 2005
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Pour conclure quelques questions en suspens .

• Liens avec le THADA ?
• Quid des traitements des manies de lenfant ?
• Intérêt dun découpage nosographique de plus en
  plus large (AKISKAL)?
• Existence de facteurs prédictifs de la réponse
  aux thymorégulateurs ?