LA VALUTAZIONE ECONOMICA IN SANITA

1
LA VALUTAZIONE ECONOMICA IN SANITA (R.Zanola,
zanola_at_sp.unipmn.it)

• Parole chiave
• Valutazione
• Costi
• Vita umana
• ACB
• ACE
• ACU
• Levaggi, R., Capri, S. (1999), Economia
  Sanitaria, F.Angeli, 104-161.

2
La valutazione economica

• Uno dei principali problemi dei sistemi sanitari
  pubblici e privati dei paesi industrializzati
  riguarda il reperimento e lallocazione delle
  risorse scarse necessarie per la prevenzione e il
  trattamento delle patologie della popolazione
  assistita. E dunque necessario ricorrere a
  strumenti che come la valutazione consenta di
  confrontare i costi e le conseguenze di due o più
  alternative.

3
Obiettivi

• Fornire degli strumenti (meglio lintuizione) per
  rispondere a domande di questo tipo
• E preferibile destinare le risorse (scarse)
  della regione per un programma di screening del
  tumore al collo dellutero o per garantire
  lintervento in caso di frattura del femore in
  pazienti ultrasettantenni?
• La pillola Ru486 rappresenta una valida
  alternativa allintervento chirurgico?
• I pazienti anziani vanno ancora curati?
• Perché farmaci come il Lipobay sono stati
  introdotti nel mercato?

4
Caveat

• Le tecniche di valutazione in sanità
• PRESCINDONO da giudizi morali
• Hanno la presunzione di essere ASETTICHE
• Scontano i limiti (quando non il dolo) degli
  strumenti utilizzati

5
La valutazione economica in sanità
BENEFICI EFFICACIA UTILITA
COSTI
6
La valutazione economica

•  A. Analisi costo-beneficio (ACB)
• Quali costi?
• Quanto vale una vita umana?
• B. Analisi costo-efficacia (ACE)
• Quali costi?
• Come misurare lefficacia?
• C. Analisi costo-utilità (ACU)
• Quali costi?
• Quale ruolo per i QALYs (Quality Adjusted Life
  Years)?

7

• I COSTI

8
Categorie di costo

• Costi diretti sanitari risorse associate al
  trattamento e allassistenza sanitaria
• Farmaci
• Visite mediche
• Terapie di supporto
• Esami di laboratorio
• Diagnostica strumentale
• Assistenza infermieristica domiciliare
• Ospedalizzazioni
• Costi diretti non sanitari risorse impiegate da
  enti assistenziali non sanitari, dai pazienti e
  dai familiari
• Servizi sociali
• Assistenza domestica
• Trasporto
• Assistenza fornita dai familiari al di fuori
  dellorario di lavoro

9
Categorie di costo

• Costi indiretti risorse non prodotte a causa
  della malattia, sia da parte dei pazienti che dei
  familiari
• Giornate di lavoro perdute per trattamento e
  assistenza sanitaria
• Giornate di lavoro perdute per la disabilità
  momentanea
• Costo opportunità
• Costi intangibili
• Stress, dolore, etc.
• P.S. linclusione o meno di alcune categorie
  dipende da.
• punto di vista dellanalisi
• il numero di alternative confrontate
• il peso relativo di alcune categorie
• la scarsa influenza di una categoria sul valore
  del costo totale

10
Caveat

• Costo opportunità (costi indiretti)
• Costo del tempo libero (costi indiretti)
• Costo medio vs. costo marginale

11
a. Costo opportunità

• Due differenti modi di calcolo
• predictive opportunity cost valore del prodotto
  a cui di fatto si è rinunciato distogliendo
  linput da tale impiego
• ideal opportunity cost valore di ciò che di
  migliore si sarebbe potuto produrre, in astratto,
  con quel dato input
• Difficoltà intrinseca nella stima dei costi
  opportunità
• Risorse che non hanno un prezzo di mercato né una
  tariffa corrispettiva
• necessità di ricorrere a delle proxy ? prezzo di
  acquisizione della risorsa stessa

12
a. Costo opportunità

• a. micro-costing rilevazione dei costi
  contabilizzati presso una data struttura di
  offerta di prestazioni sanitari
• rappresentabilità del risultato (tanto minore
  quanto minore il numero di strutture presso cui è
  effettuato)
• metodologie di calcolo dei costi di produzione
  varie (costo pieno, costo interno, etc.)
• b. utilizzo di costi standard
• disponibilità da indagini campionarie per il
  costo di riferimento
• c tariffe nazionali e regionali
• non corrispondenza con i costi reali (i) non
  conformità sul territorio e (ii) tariffa diversa
  a seconda delle strutture (non profit)

13
b. Costo del tempo libero

• Il tempo entra non soltanto nellattività
  produttiva, ma anche in quella di consumo (code)
• Non si fa riferimento al valore del tempo in sé,
  ma al suo valore coniugato ad una attività di
  produzione o consumo
• Perdita di produzione (metodo del capitale
  umano)i guadagni individuali medi per il numero
  di ore di lavoro che il soggetto avrebbe
  presumibilmente lavorato

14
c. Costo medio vs. costo marginale

• Il costo marginale aiuta maggiormente del costo
  medio nel decidere tra programmi alternativi
• Es. Neuhauser Lewicki (1976)
• Obiettivi dello studio
• verificare le differenze tra costo medio e
  marginale legate alla iterazione degli esami
  diagnostici sul sangue per aumentare la
  sensitività dellesame

15
Neuhauser Lewicki (1976)
16
I costi riflettiamo

• E possibile manipolare la valutazione? Come?
• Il dolore ha un costo?
• I DRGs sono compatibili con la valutazione in
  sanità?

17

• ANALISI COSTO-BENEFICIO

18
Analisi costi-benefici

• Si fonda sulle decisioni del consumatore
  individuale quale fonte di valore, diversamente
  da ACE e ACU che si basano sul modello
  decision-maker.
• Lindicatore della ACB è dato da ?B/?C, o
  alternativamente ?B-?C

Programma Costi Benefici ?B/?C
A 100 80 0,8
B 200 220 1,1
C 250 300 1,2
19
Analisi costi-benefici

• Vantaggi
• accettato il principio di Pareto, è sufficiente
  ?B/?Cgt1 (alternativamente ?B-?Cgt0) o quello con
  il valore più elevato in presenza di programmi
  alternativi
• consente di confrontare qualsiasi programma
  sanitario indipendentemente dalla patologia
  trattata
•  Limiti
• trasformazione del valore della vita complesso
• implicazioni di carattere etico (vita come somma
  di denaro)
• Attualmente gli svantaggi prevalgono sui vantaggi

20
Analisi costi-benefici

• es. Johannesson et al. (1991)
• Obiettivi dello studio
• pazienti ipertesi trattamento farmacologico vs.
  trattamento non farmacologico (trattamento
  farmacologico maggior monitoraggio e controllo
  informazione e formazione paziente (primi 2
  anni))
• Risultati
• tabella

21
Johannesson et al. (1991)

• COSTI
• Farmaci -1.021
• Monitoraggio e controllo 4.565
• Informazione e educzione 1.757
• Costi totali per paziente 5.301
• BENEFICI
• Disponibilità a pagare 374
• Risparmi di Costi diretti non sanitari 1.463
• Differenza dic osto 1986-1988 1.382
• Benefici totali per paziente 3.219
• BENEFICI COSTI -2082 NO!

22
Analisi costo-beneficio

• La misurazione dei benefici è una scienza da
  artigiani in cui è necessario rispondere ad una
  domanda imbarazzante
• ? Quanto vale la vita umana?

23
Quanto vale la vita umana?

• A. Metodo del capitale umano determina il valore
  di una vita umana calcolando il flusso di reddito
  che il soggetto percepirebbe negli anni di vita
  che si vanno a salvare con un programma/trattament
  o
• Attribuzione di un valore monetario agli anni di
  vita   
• Reddito medio di riferimento
• PIL/numero di lavoratori (preferibile)
• Di facile applicazione, ma non considera la
  valutazione del singolo individuo (non ha solide
  basi nella teoria neoclassica)

24
Quanto vale la vita umana?

• ACB e ACU implicano una valutazione della vita,
  mentre ACE non implica nessuna valutazione, nel
  senso di attribuire un peso relativo agli anni di
  vita.
• Valutazioni ex-ante ed ex-post
• La valutazione economica non tratta delle vite
  reali, ma delle vite statistiche poiché serve a
  stabilire ex-ante lopportunità di un programma.
• vita statistica è associata ad una probabilità
  che riguarda una popolazione, non è cioè
  possibile identificare lindividuo che avrà salva
  la vita (su 1000 persone la riduzione da 0.01 a
  0.009 salva 1 vita)
• Vita reale identifica un individuo preciso

25
Quanto vale la vita umana?

• Es. Moreschini e Zanola (2003)
• Obiettivo dello studio
• contabilizzare i costi degli incidenti e dei
  decessi che coinvolgono ciclomotori
• risultati meta-analisi

26
Moreschini e Zanola (2003)
27
Quanto vale la vita umana?

• B. La disponibilità a pagare il singolo
  individuo esprime la somma di denaro che sarebbe
  disposto a pagare per cambiare la propria
  probabilità di decesso in un dato periodo di
  tempo  
• E(u (L,y)) (1-p) u(1,y) p u(0,y)
• Dove
• u(L,y) con ugt0 e ult0
• L1 vivo e L0 morto
•  
• Allora la WTP massima (w) è data da
•  
• (1-p) u(1,y-w) p u(0,y-w) (1-p) u(1,y)
  p u(0,y)

28
Quanto vale la vita umana?

• Intervista a un campione di individui o in base
  alle preferenze rivelate
• Questionario aperto o chiuso
• Risultati differenti a seconda del problema posto
• Es. OBrien et al. (1995) 
• Obiettivi dello studio
• Quali sono le preferenze dei pazienti in
  relazione ad una riduzione del rischio di eventi
  avversi misurata attraverso la WTP?
• Le risposte sono correlate allesperienza
  precedente di tali fenomeni avversi, al reddito,
  al livello di istruzione?
• Quali i benefici netti del nuovo farmaco
  (antidepressivo)?

29
Analisi costo- (i) il valore della vita

• Il questionario parte clinica
• informazioni socio-demografiche (età, sesso,
  reddito, professione, istruzione, gravità della
  depressione
• meta-analisi sugli eventi avversi più importanti
  (7)
• ordinamento da parte di 95 soggetti degli eventi
  avversi secondo lesperienza e lopinione
  personale (conoscenza condivisa)
• Il questionario la WTP
• preferite il nuovo farmaco ai vecchi se fosse
  disponibile senza alcun costo aggiuntivo?
• Quale sarebbe la cifra massima che sareste
  disposti a pagare per il nuovo farmaco?

30
OBrien et al. (1995)
31
Analisi costi-benefici approfondimento A

• Problema dellattualizzazione (i) incertezza
  riguardo al futuro (ii) aspettative società e
  individui
• Indicatore più sintetico (rapporto
  benefici-costi)
• Il tasso di sconto utilizzato nella valutazione
  economica può influire sensibilmente sui
  risultati dellanalisi (attualmente 3) --gt
  responsabilità delle generazioni presenti per
  quelle future

32
Analisi costi-benefici approfondimento B

• Analisi di sensibilità il risultato della
  valutazione economica è soggetto a modificazioni
  in relazione a differenti valori di costo e di
  efficacia che possono essere considerati
• 4 ambiti di incertezza
• variabilità nei dati campionari (non sono
  disponibili distribuzioni delle osservazioni)
• generalizzazione dei risultati (studi relativi a
  specifici gruppi di soggetti)
• estrapolazione dei risultati ottenuti in uno
  studio clinico (combinazione di dati economici
  con dati di efficacia)
• soggettività dei metodi analitici impiegati (es.
  costi indiretti).

33
Analisi costi-benefici approfondimento B

• 4 tipi di analisi di sensibilità
• analisi semplice (Analisi di scenario) uno o più
  parametri sono fatti variare allinterno di un
  dato intervallo soggettivamente considerato
• analisi del valore di soglia si fanno variare i
  valori dei parametri rispetto ai quali si esegue
  lanalisi di sensibilità fino al punto in cui
  modificano lesito iniziale della valutazione
• analisi degli estremi
• analisi probabilistica simulazione Monte Carlo

34
ACB riflettiamo

• Semplice sinonimo di qualità?
• Ma quanto vale la vita di un anziano?
• La vita di un ricco vale di più?

35

• ANALISI COSTO-EFFICACIA

36
Analisi costo-efficacia

• E il metodo maggiormente impiegato nelle
  valutazioni economiche in sanità
• LACE risolve un problema di ottimizzazione
• (i) il decisore sotto vincolo di bilancio
  massimizza lefficacia ottenibile dal
  programma/i
• (ii) raggiungimento di una data quantità di
  efficacia sostenendo il minor costo possibile.

37
Analisi costo-efficacia

• Due definizioni di efficacia efficacia teorica
  (efficacy) ed efficacia reale o di popolazione
  (effectiveness).
•  LACE è interessata a questultima, ma la
  difficoltà di dati reali rende necessario il
  ricorso a studi di efficacia teorica, ma con
  lapplicazione dellanalisi di sensibilità.
• Tre modalità di raccolta di dati sullefficacia
• dati disponibili di sperimentazioni cliniche
• realizzazione di uno studio clinico prospettico
• ottenimento di opinioni di esperti clinici

38
Analisi costo-efficacia

• Analisi del C/E incrementale consente di
  scegliere il migliore programma tra progetti
  alternativi
• programmi sanitari indipendenti con il criterio
  decisionale del vincolo di spesa
• programmi sanitari indipendenti con il criterio
  decisionale del vincolo di costo per anno di vita
• programmi decisionali mutualmente esclusivi con
  il criterio decisionale del vincolo di spesa
• programmi mutualmente esclusivi con il criterio
  del vincolo di costo per anno di vita

39
Analisi costo-efficacia

• es. Mark et al. (1995)
• Obiettivi dello studio
• Confronto di due terapie trombolitiche in
  pazienti con infarto acuto del miocardio
• Risultati
• dati sullefficacia provenienti da uno studio
  clinico
• indicatore durata della vita (sopravvivenza)

40
Mark et al. (1995)
Gruppi pazienti Anni vita incrementali con t-PA Costo incrementale (primo anno) US C/E incrementale US
Totale pazienti in studio 0.09 2845 32678
MI inferiore, etàlt40 0,01 2845 203071
MI anteriore, età lt40 0,02 2845 123609
MI inferiore, età 41-60 0,04 2845 74816
MI anteriore, età 41-60 0,06 2845 49877
MI inferiore, età 61-75 0,10 2845 27873
MI anteriore, età 61-75 0,14 2845 20601
MI inferiore, età gt75 0,17 2845 16246
MI anteriore, età gt75 0,21 2845 13410

MI infarto acuto miocardio
41
ACE riflettiamo

• Poiché lACE non necessita di dare una valore
  alla vita umana è sempre preferibile. Vero o
  falso?
• Gli studi che accompagnano limmissione sul
  mercato di nuovi farmaci sono accompagnati da
  corposa documentazione ACE. Osservazioni?
• E meglio moltiplicare le tecniche di analisi per
  ridurre i rischi di sbagliare o no? Esempi
  generici trapianto fegato malato AIDS.

42

• ANALISI COSTO-UTILITA

43
Analisi costo-utilità

• NellACE soltanto nel caso in cui lindicatore
  sia lo stesso è possibile il confronto tra studi
  riferiti a trattamenti e patologie diverse
• Il problema è attribuire un valore allanno di
  vita guadagnato da ciascun trattamento per
  distinguerlo e potere quindi confrontarli tra di
  loro.
• Si attribuisce un peso allanno di vita QALY
  (quality adjusted life year) es. 0,8 x 10 anni
  vs. 0,6 x 10 anni

44
Analisi costo-utilità

• Indicatore ACU valore del costo/QALY
  incrementale
• Pro
• Commensurabilità
• sono metrici e lineari (utilità marginale
  costante), ma si possono attribuire pesi
  aggiuntivi
• additività (4QALYs per 1 paziente 1QALY per 4
  pazienti) ? Cautela
• Contro
• gli individui attribuiscono utilità differenti
  alla medesima condizione
• tempo trascorso in uno stato di salute influenza
  il livello di utilità ad esso attribuito
• il tipo di malattia di cui si descrive il livello
  di qualità di vita influenza la manifestazione
  delle preferenze
• utilità differente alla stessa condizione se sani
  o malati

45
Analisi costo-utilità

• LACU si applica quando
• Le patologie risentono sensibilmente dei
  cambiamenti di qualità della vita
• durata della vita (sopravvivenza) dei pazienti
  influenzata dai trattamenti stessi
• durata dei programmi si ripercuote su orizzonti
  temporali lunghi (al di fuori del periodo di
  intervento)
• P.S. Non è necessaria la compresenza dei tre
  punti.
• Ci sono 4 metodi per misurare le preferenze

46
Analisi costo-utilità

• 1. Scale di valutazione sono scale analogiche
  visuali da 0 a 100. Cè una linea termometrica
  divisa da 0 a 100 le risposte sono ricondotte ad
  una scala da 0 a 1.
• 2. Scommessa hi p / (1-p) (i condizione
  malattia cronica)
• malattia cronica p non ammalarsi mai, ma
  piccola percentuale di decessi (1-p) sviluppo
  della malattia cronica
• ? p fatta variare nelle successive scommesse
  finchè il soggetto indifferente tra le due
  alternative
• malattia cronica peggiore della morte p vivere
  x in buona salute (1-p) malattia cronica di cui
  lalternativa certa è la morte
• malattia temporanea p buona salute, ma piccola
  percent. stato peggiore stato i (1-p) certezza
  stato i

47
Analisi costo-utilità

• 3. Alternative temporali semplificazione del
  punto 2.
• malattia cronica p vivere t anni nello stato
  i (1-p) vivere x lt t in buona salute
• ? Formula per la determinazione del valore di
  preferenza hi x / t
• malattia cronica peggiore della morte p vivere
  x in buona salute e poi morire (1-p) vivere x lt
  t in buona salute e poi (t-x) nello stato i
• ? Formula per la determinazione del valore di
  preferenza hi x / (x-t)
•  
• malattia temporanea vivere t anni nello stato
  i, poi buona salute vivere x lt t stato j
  peggiore di i, poi buona salute

48
Analisi costo-utilità

• 4. Questionari qualità della vita associati con
  classificazione delle preferenze
• Incorpora in varia misura i precedenti
• EuroQuol diverse dimensioni e tre livelli di
  funzionalità
• mobilità
• capacità di auto-assistenza
• attività quotidiane
• dolore
• ansia
• Depressione
• morte e stato di incoscienza
• Differenti tecniche possono produrre risultati
  differenti

49
Analisi costo-utilità

• es. Baladi et al. (1996)
• Scopo del lavoro
• analizzare tre diverse tipologie di intervento
  prostatico (i) farmacologica (Finasteride
  terapia per tutta la vita) (ii) chirurgica
  (resezione transureale della prostata) (iii) non
  fare nulla.
• Disegno della ricerca
• si simulano i risultati sulla base di probabilità
  derivate da studi clinici di applicazione del
  Finasteride
• i costi sono stimati in relazione a quelli che
  sarebbero sostenuti dal sistema sanitario
  canadese
• Risultati
• lefficacia è stata misurata come attenuazione
  dei sintomi

50
ACU riflettiamo

• Leutanasia è lecita (sotto il profilo della
  valutazione economica)?
• LA nuove tecniche consentono il trapianto in
  pazienti ultrasessantenni. Tecnicamente possibile
  significa anche da realizzarsi?
• Lassistenza territoriale è preferibile al
  ricovero ospedaliero?

51
concludendo

• E meglio porsi qualche domanda che trovare
  tutte le risposte (James Thurber)