Presentaci

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INSTITUTO ESPECIALIZADO DE ENFERMEDADES
NEOPLÁSICAS
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MANTENER O RETIRAR EL
TRATAMIENTO
Dra. María Berenguel Cook Servicio Medicina
Paliativa y Tratamiento del Dolor
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• Hasta dónde seguir ?
• Cuándo parar?
• Y la opinión del Paciente ?

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• En el período de la antigüedad clásica de la
  medicina,generalmente no se consideraba ético que
  un médico prolongara o intentara prolongar la
  vida de un hombre que no estaba en condiciones
  de recuperar la salud.
• Darel W.Armundsen.

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• En la antigua Grecia y para Platón e
  Hipócrates un médico excelente era aquel que se
  negaba a intervenir cuando se enfrentaba con los
  límites, independiente de los deseos del paciente
  y de las posibilidades de remuneración.

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• Aliviar el sufrimiento del paciente,
• disminuir la violencia de sus
  enfermedades y no tratar a aquellos que
  están completamente tomados por su
  enfermedad, reconociendo que en tales casos
  la medicina no puede hacer nada.
• El arte en el Corpus Hipocrático
• Darel W. Armundsen

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• La preservación de la salud, la cura de las
  enfermedades y el alargamiento de la vida.
• Es el alargamiento de la vida, una parte nueva,
  poco, trabajada y la más noble
• De Aurmentis S. Cientiarum, Bacon

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• Los médicos actuantes debemos estar preparados
  para retirar medidas y/o limitar la aplicación
  de las mismas si la muerte que juzgamos
  inevitable esta siendo demorada en forma
  irrazonable.

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RELACION MEDICO PACIENTE

• VIRTUDES QUE LO CARACTERIZAN
• COMPASION
• CONFIANZA
• DISCERNIMIENTO
• INTEGRIDAD

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MODELOS DE RELACION MEDICO PACIENTE

• PATERNALISTA
• INFORMATIVO
• INTERPRETATIVO
• DELIBERATIVO

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• El paciente irrecuperable
• no siempre es terminal

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Condiciones terminales

• Enfermedad o condición patológica grave
  irreversible.
• Diagnosticada por médico experto.
• Enfermedad con pronóstico fatal próximo, en plazo
  breve.
• No suceptible de tratamiento conocido.
• Sin eficacia comprobada.
• No modifica pronóstico de muerte
• Sin recursos.

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Futilidad

• Sítuación en la que tratamientos
  ulteriores parecen inútiles.

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Intervenciones Futiles

• Inefectivas e incapaces de alcanzar un
  objetivo deseado.

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Futilidad Fisiológica

• Los médicos no deben ofrecer tratamientos que
  sean fisiológicamente futiles
• Stuart Younger (1988)
• Quién define la futilidad ?

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Tratamiento Futiles Cuantitativos

• Son tratamientos que provocan dependencia
  total.
• Y/o cuidados intensivos
• Y/o inconciencia permanente.
• Susan B.Rublén.
• When Doctors Say Wo

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• Suspensión de medidas
• de soporte a quiénes ?
• Pacientes con completa dependencia del
  tratamiento (aspiración).
• Afección del cuadro no puede ser resuelto y
  compromete toda posible sobrevida.

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Cuándo ?

• Determinarlos antes de las 48 horas,
• desmejora del paciente.
• No respuesta a tratamientos.

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Cómo ?

• Coordinar con familia.
• Toma de decisiones
• Muerte inevitable e inminente
• Ejm hemorragia intracraneal.

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Muerte Inevitable.
Familia perturbada Sepsis Mas de 3 disfunciones
organicas
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• Distanacia antónimo de eutanasia
• Muerte lenta, ansiosa, con sufrimiento

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Ortotanacia

• Honra la dignidad humana y preserva la vida
• Muerte en el momento correcto.
• Javier Gafo

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Obstinación terapéutica y/o encarnizamiento
terapeútico.

• Comportamiento médico que consiste en usar
  procedimientos terapéuticos cuyo efecto es más
  nocivo que los efectos que el mal que pretende
  curar o es inutil porque la cura es imposible y
  el beneficio esperado es menor que los
  inconvenientes previsibles .
• Pohier J.M.
• Jean-Robert Debray

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• Es la medicina una empresa humanística con un
  componente científico ? ó una empresa científica
  con un componente humanístico ?.
• The Goald of medicine
• Hostings Center Report

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• Hoy nuestro poder ha aumentado. La muerte se
  ha definido como enemiga que se ha de vencer y
  estamos dominados por la fantasia omnipotente de
  librarnos de ella de este modo nos hemos vuelto
  sordos a las lecciones que pueda enseñarnos.

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• Concepto de proporcional y lo
  desproporcional Un tratamiento cuyo peso es
  desproporcionados en relación a sus beneficios y
  utilidad, puede interrumpirse .
• Etica Teológica Católica.

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• Un paciente con poca capacidad para tomar
  decisiones, continua teniendo el derecho de
  recibir o limitar la terapia si antes expresó su
  preferencia.

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Principios

• Juicio Sustituto
• Interés superior

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• Aspectos de Análisis Etico
• Intención
• Indicación
• Elección.

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Intención

• Beneficio conseguido
• Curativo
• Paliativo
• Otros

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Indicación

• Beneficio efectivo.
• Efectividad beneficio real
• Eficaz beneficio ideal (investigación)
• Eficiente beneficio con poco
• costo.

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• Límites de Probabilidad.-
• Procedimiento terapéutico indicado sí
• significancia es 0.05 y/o 0.01 error de 5
• Tratamiento Indicado efectivo útil
• Tratamiento no indicado perjudica al
• 
  paciente.

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• Probabilidad de éxito mínimo.
• Umbral debajo del cual un tratamiento es inútil.

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• Establecer que número de pacientes es necesario
  para curar a uno por encima del cual el
  tratamiento puede ser útil.

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• La efectividad es un criterio técnico médico
  lo establece.

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• Eficiencia
• Obliga moralmente con justicia.
• Busca lo económicamente óptimo.
• Máximo benefico para todo.

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• Prestaciones eficientes.
• Criterios relaciones económicas.
• Consecuencias buenas.

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• Prestaciones exigibles
• Fundamentales
• Carácter universal.

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• Un tratamiento indicado que cura debe ser
  exigible y ofrecido a todo el que lo necesita.

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• Elección del tratamiento debe de estar en
  relación directa con el beneficio deseado.

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Tratamiento Indicado Características Efectividad Principio Etico No Maleficiencia Justicia Beneficiencia autonomía Agente moral Médico Médico Enfermo Enfermo
Contraindicado Iatrogénica No maleficiencia Médico
No indicado No efectividad y No eficiencia Justicia (distributiva) autonomía Médico Enfermo.
NNT número necesario de tratamientos para obtener una curación entre 10 y 20 ó una probabilidad de éxito mínimo entre 5 y 10. NNT número necesario de tratamientos para obtener una curación entre 10 y 20 ó una probabilidad de éxito mínimo entre 5 y 10. NNT número necesario de tratamientos para obtener una curación entre 10 y 20 ó una probabilidad de éxito mínimo entre 5 y 10. NNT número necesario de tratamientos para obtener una curación entre 10 y 20 ó una probabilidad de éxito mínimo entre 5 y 10.
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• Algunos estados solicitan un alto grado de
  certeza antes de permitir al representante
  tomar decisiones de discontinuar o mantener el
  tratamiento.

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• Supervivencia prolongada
• No siempre es Calidad de Vida