IL TRATTAMENTO DELL

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IL TRATTAMENTO DELLASMA BRONCHIALE TRA LINEE
GUIDA ED EBM

• Corso Interattivo su
• MALATTIE RESPIRATORIE
• OSTRUTTIVE
• BPCO
• ASMA BRONCHIALE

Direttore Prof. L.M. Fabbri

• Dr. ssa Elisabetta Rovatti

Modena 5/4/2002
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G INA
lobal itiative for sthma 2002
www.ginasthma.com
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GINA Workshop Report

• Categoria di Evidenza Sorgenti di Evidenza
• A Trials clinici
  randomizzati
• Numero di dati elevato
• B Trials clinici randomizzati
• Numero di dati limitato
•   C Trials non randomizzati
• Studi osservazionali
• D Comitati di esperti

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Il trattamento dellasma bronchiale tra linee
guida ed EBM
Programma in 6 parti per la Gestione ed il
Controllo dellAsma Parte1. Educare il paziente
allo sviluppo di una collaborazione nella cura
dellasma Parte 2. Valutare e monitorare la
severità dellasma Parte 3. Evitare
lesposizione a fattori di rischio Parte 4.
Stabilire piani di trattamento individuali per la
gestione a lungo termine Parte 5. Stabilire
piani di trattamento individuali per la gestione
delle riacutizzazioni Parte 6. Provvedere un
adeguato monitoraggio
Dr. ssa Elisabetta Rovatti
CORSO INTERATTIVO SU MALATTIE RESPIRATORIE
OSTRUTTIVE
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Obiettivi del trattamento

• Miglioramento (idealmente scomparsa) dei sintomi
• Riduzione (idealmente scomparsa) della frequenza
  delle riacutizzazioni
• Riduzione (idealmente assenza) dei ricoveri
• Minimo (idealmente assente) utilizzo di
  b2-agonisti
• Nessuna limitazione allattività fisica
• Variazioni circadiane del PEF inferiori al 20
• Idealmente PEF nella norma
• Minimi effetti collaterali da farmaci

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Obiettivi del trattamento

• Selezione di farmaci appropriati
• Utilizzo di farmaci a lungo termine
• Trattamento degli attacchi dasma
• Identificazione dei meccanismi che peggiorano
  lasma per
  evitarli
• Educazione del paziente a gestire la propria
  condizione
• Monitoraggio e modifica della cura dellasma per
  ottenere il controllo a lungo termine

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Il trattamento dellasma bronchiale tra linee
guida ed EBM
Programma in 6 parti per la Gestione ed il
Controllo dellAsma Parte 3. Evitare
lesposizione a fattori di rischio Parte 4.
Stabilire piani di trattamento individuali per la
gestione a lungo termine Parte 5. Stabilire
piani di trattamento individuali per la gestione
delle riacutizzazioni
Dr. ssa Elisabetta Rovatti
CORSO INTERATTIVO SU MALATTIE RESPIRATORIE
OSTRUTTIVE
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Fattori di Rischio più Comuni

• Allergeni acari
• forfore di animali
• pollini
• muffe
• Fumo di tabacco
• Infezioni respiratorie
• Attività fisica
• Farmaci (aspirina, beta-bloccanti)

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Grado di Evidenza dei Trattamenti per la Rinite
Allergica

• Trattamento Rinite stagionale Rinite
  perenne
  Adulto Bambino Adulto Bambino
• Antistaminici orali A A A
  A
• Antistaminici nasali A A
  A A
• Steroidi nasali A A A
  A
• Cromoni nasali A A A
  A
• Antileucotrieni A
  
• Immunoterapia s.c. A A A
  A
• Immunoterapia s.l. A A A
  
• Immunoterapia nasale A A A
• Allontanamento allergene D D
  D D

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Prevenzione delle Sensibilizzazioni

• Primaria interventi perinatali per prevenire la
  sensibilizzazione allergica
• Secondaria primi anni di vita per impedire lo
  sviluppo di malattia in soggetti suscettibili o
  che hanno i primi segni di malattia
• Terziaria riduzione dellesposizione agli
  allergeni per prevenire le riacutizzazioni ed il
  cronicizzarsi della malattia

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Il trattamento dellasma bronchiale tra linee
guida ed EBM
Programma in 6 parti per la Gestione ed il
Controllo dellAsma Parte 3. Evitare
lesposizione a fattori di rischio Parte 4.
Stabilire piani di trattamento individuali per la
gestione a lungo termine Parte 5. Stabilire
piani di trattamento individuali per la gestione
delle riacutizzazioni
Dr. ssa Elisabetta Rovatti
CORSO INTERATTIVO SU MALATTIE RESPIRATORIE
OSTRUTTIVE
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Terapia farmacologica
TERAPIADI FONDO (soprattutto anti-infiammatori)
TERAPIA SINTOMATICA (soprattutto
broncodilatatori rapidi)
Controllo dellasma
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Terapia farmacologica

• Farmaci di fondo (controller)
• Glucocorticosteroidi inalatori
• Glucocorticosteroidi sistemici
• Cromoni
• Metilxantine
• b2-agonisti inalatori a lunga durata dazione
• b2-agonisti orali a lunga durata dazione
• Antileucotrieni

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Glucocorticosteroidi Inalatori

• Al momento attuale sono i più efficaci
  antinfiammatori nel trattamento dellasma in
  quanto (Evidenza A)
• Migliorano la funzione polmonare
• Riducono lipereattività delle vie aeree
• Riducono i sintomi
• Riducono la frequenza e la severità delle
  riacutizzazioni
• Migliorano la qualità di vita

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Cromoni

• Negli adulti con asma si è osservato che il sodio
  nedocromile (Evidenza B)
• Migliora i sintomi e la funzione polmonare
• Riduce lipereattivita aspecifica della vie aeree
  sebbene meno efficacemente dei glucocorticosteroid
  i inalatori

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Metilxantine

• Efficace come terapia aggiunta ai
  glucocorticosteroidi (Evidenza B)
• Meno efficace rispetto ai b2-agonisti a lunga
  durata dazione (Evidenza A)

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b2-agonisti Inalatori a Lunga Durata dAzione (I)

• Da introdurre quando le dosi standard di
  glucocorticosteroidi inalatori non sono più in
  grado di controllare lasma (Evidenza A)
• Da utilizzare sempre in associazione ai
  glucocorticosteroidi inalatori (Evidenza A)
  poichè da soli non sono in grado di ridurre la
  componente infiammatoria
• In associazione a steroidi inalatori determinano
  miglioramento dei sintomi, della funzione
  polmonare riduzione dellasma notturno,
  dellutilizzo dei b2-agonisti rapidi e del numero
  di riacutizzazioni (Evidenza A)

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b2-agonisti Inalatori a Lunga Durata dAzione
(II)

• Lassociazione ai glucocorticosteroidi determina
  risultati migliori rispetto ad un aumento di dose
  degli steroidi da soli (Evidenza A)
• Lassociazione dei due farmaci in un unico
  erogatore è efficace quanto somministrarli
  separatamente (Evidenza B)

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FEV1
90
85
FEV1 ( of predicted)
80
75
Higher-dose budesonide plus formoterol Lower-dose
budesonide plus formoterol Higher-dose
budesonide Lower-dose budesonide
-1
0
1
2
3
6
9
12
Month
Pauwels RA et al., N Engl J Med 1997 337
1405-1411
20
Riacutizzazioni di Gravità Lieve
BUD200 h35.4 BUD800 h22.3
BUD200F h21.3 BUD800F h13.4
BUDH -37 (plt0.001)
p0.76
FORM -40 (p0.001)
FACET
21
Riacutizzazioni di Gravità Moderata
BUD200 h0.91 BUD800 h0.46
BUD200F h0.67 BUD800F h0.34
BUDH -49 (plt0.001)
p0.031
FORM -26 (p0.014)
FACET
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Antileucotrieni

• In associazione ai glucocorticosteroidi inalatori
  riducono il fabbisogno di questi ultimi nellasma
  moderato/grave (Evidenza B)
• Come terapia di associazione sono però meno
  efficaci dei b2-agonisti a lunga durata dazione
  (Evidenza B)

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Terapia farmacologica

• Farmaci sintomatici (reliever)
• b2-agonisti inalatori a rapida durata dazione
• Glucocorticosteroidi sistemici
• Anticolinergici
• Metilxantine
• b2-agonisti orali a breve durata dazione

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b2-agonisti Inalatori a Rapida Durata dAzione

• Costituiscono il trattamento delezione delle
  riacutizzazioni acute e nel pretrattamento
  dellasma da sforzo (Evidenza A)

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Glucocorticosteroidi Sistemici

• Preferita la via orale che risulta efficace
  quanto quella endovenosa (Evidenza B)

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Anticolinergici

• In associazione ai b2-agonisti inalatori
  determinano un miglioramento della funzione
  polmonare e riducono in modo significativo il
  rischio di riacutizzazione (Evidenza B)

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Metilxantine

• Lutilizzo delle metilxantine è in grado di
  determinare miglioramento della sintomatologia
  nellacuzie (Evidenza A)

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Stabilire un Piano di Cura per la Gestione
dellAsma a Lungo Termine nellAdulto

• E raccomandato un approccio farmacologico a
  gradini
• Lo scopo è quello di raggiungere gli obiettivi
  della terapia con il minor numero di farmaci
• Poiché lefficacia delle terapie alternative non
  è stata confermata, il loro utilizzo non è
  raccomandato

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Approccio a Gradini della Terapia dellAsma

• La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata
  da
• Grado di severità dellasma
• Trattamento corrente
• Proprietà farmacologiche e disponibilità delle
  diverse forme di trattamento
• Considerazioni economiche
• Preferenze culturali e sistemi sanitari
  differenti devono essere tenuti in considerazione

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Classificazione della Severità dellAsma
Trattamento
Intensità del trattamento
La presenza di una caratteristica di severità è
sufficiente per classificare il paziente in
quella categoria.
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Approccio a Gradini della Terapia dellAsma
nellAdulto
Obiettivo Controllo dellAsma
Obiettivo Miglior RisultatoPossibile

• Controller
• Corticosteroide inalatorio quotidiano
• b2-agonista inalatorio quotidiano
• plus (if needed)

• Quando lasma è sotto controllo ridurre la
  terapia
• Monitoraggio

• Controller
• Corticosteroide inalatorio quotidiano
• b2-agonista inalatorio a lunga durata dazione
  quotidiano

• Controller
• Corticosteroide inalatorio quotidiano

• Controller
• Nessuno

• Teofillina-SR
• Antileucotrieni
• -b2- agonisti inalat. os
• -Corticosteroidi orali

Reliever
ß2-agonisti inalatori rapidi
LIVELLO 1 Intermittente
LIVELLO 2 Lieve Persistente
LIVELLO 3 Moderato Persistente
LIVELLO 4 Severo Persistente
LIVELLO in discesa
Farmaci di controllo e di rapido sollievo devono
essere tenuti in considerazione.
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TERAPIA FLESSIBILE PER UNA MALATTIA VARIABILE
MONITORAGGIO CONTINUO

• STEP DOWN Se il controllo è mantenuto per almeno
  3 mesi
• Eseguire una graduale riduzione a scalare del
  trattamento.
• Il GOAL é ridurre la terapia fino ad ottenere
  il mantenimento
• del controllo

• STEP UP Se il controllo non è ottenuto (entro 1
  mese)
• Prima di considerare la terapia del livello
  superiore rivedere
• la tecnica di somministrazione del farmaco
  (terapia inalante)
• la compliance
• presenza o meno di fattori scatenanti

Rivedere il trattamento ogni 3-6 mesi finchè
lasma non è sotto controllo
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Farmaci Raccomandati nellAsma Livello 1
Severità Farmaci di Fondo Quotidiani Altre opzioni (in base ai costi)
Livello 1 Intermittente Nessuno Nessuno
Farmaci sintomatici ß2- agonisti inalatori ad
azione rapida, non più di 3-4 volte/die (Evidenza
A). Una volta che il controllo è stato raggiunto
e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare
una riduzione graduale della terapia.
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Farmaci Raccomandati nellAsma Livello 2
Severità Farmaci di Fondo Quotidiani Altre opzioni (in base ai costi)
Livello 2 Lieve Persistente Glucocorticosteroidi inalatori (lt 500 µg BDP or equivalenti) (Evidenza A) Teofillina a lento rilascio, oppure Cromoni, oppure Antileucotrieni
Farmaci sintomatici ß2- agonisti inalatori ad
azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una
volta che il controllo è stato raggiunto e
mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare
una riduzione graduale della terapia.
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Farmaci Raccomandati nellAsma Livello 3
Severità Farmaci di Fondo Quotidiani Altre Opzioni (in base ai costi)
Livello 3 Moderato persistente Glucocorticosteroidi inalatori (200 1000 µg BDP o equivalenti) plus ß2- agonisti inalatori long-acting (Evidenza A) Glucocorticosteroidi inalatori (500 1000 µg BDP o equivalenti) plus teofillina a lento rilascio, oppure Glucocorticosteroidi inalatori (500 1000 µg BDP o equivalenti) plus ß2- agonisti orali a lunga durata, oppure Glucocorticosteroidi inalatori ad alte dosi (gt 1000 µg BDP or equivalenti) opp Glucocorticosteroidi inalatori (500 1000 µg BDP o equivalenti) plus antileucotrieni
Farmaci sintomatici ß2- agonisti inalatori ad
azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una
volta che il controllo è stato raggiunto e
mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare
una riduzione graduale della terapia.
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Farmaci Raccomandati nellAsma Livello 4
Severità Farmaci di Fondo Quotidiani Altre opzioni
Livello 4 Severo persistente Glucocorticosteroidi inalatori ( gt 1000 µg BDP o equivalenti) plus ß2- agonisti inalatori long-acting (Evidenza A) plus uno o più dei seguenti, se necessario - Teofillina a lento rilascio - Antileucotrieni - ß2- agonisti orali long-acting - Glucocorticosteroidi orali
Farmaci sintomatici ß2- agonisti inalatori ad
azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una
volta che il controllo è stato raggiunto e
mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare
una riduzione graduale della terapia.
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Immunoterapia Allergene-Specifica

• I benefici maggiori dell immunoterapia sono
  stati ottenuti nel trattamento delle riniti
  allergiche è comunque confermata lefficacia
  nellasma (Evidenza A)
• Limmunoterapia specifica dovrebbe essere presa
  in considerazione solo se unaccurata profilassi
  ambientale e gli interventi farmacologici
  (compresi i glucocorticosteroidi inalatori) non
  sono in grado di tenere lasma sotto controllo
• Limmunoterapia deve essere eseguita solo da
  personale esperto

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Il trattamento dellasma bronchiale tra linee
guida ed EBM
Programma in 6 parti per la Gestione ed il
Controllo dellAsma Parte 3. Evitare
lesposizione a fattori di rischio Parte 4.
Stabilire piani di trattamento individuali per la
gestione a lungo termine Parte 5. Stabilire
piani di trattamento individuali per la gestione
delle riacutizzazioni
Dr. ssa Elisabetta Rovatti
CORSO INTERATTIVO SU MALATTIE RESPIRATORIE
OSTRUTTIVE
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Gestione delle Riacutizzazioni

• Il trattamento PRECOCE è la miglior strategia
  terapeutica e comprende
• Uno schema scritto di intervento per regolare
  lautogestione della riacutizzazione da parte del
  paziente
• Riconoscimento degli indici precoci di
  riacutizzazione ( VEMS e/o PEF)
• Adeguata intensificazione della terapia
• Allontanamento dei fattori scatenanti di natura
  allergica o irritativa
• Immediata comunicazione tra paziente e medico
• I pazienti ad elevato rischio di morte per asma
  richiedono particolare attenzione(
  educazione,monitoraggio,assistenza )

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Provvedere un Monitoraggio Regolare

• Un monitoraggio continuo è essenziale affinchè
  gli obiettivi terapeutici siano raggiunti. Sono
  necessarie frequenti visite di controllo per
  verificare
• PEF e registrazione dei sintomi quotidiani
• Metodi di utilizzo dei farmaci
• Fattori di rischio e loro controllo
• Una volta che lasma è sotto controllo devono
  essere programmate visite di controllo (da 1 a 6
  mesi di intervallo)

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Gravità della sintomatologia
Uso di farmaci reliever
Asma non controllato (scarsa aderenzaal
trattamento)
Soglia di riacutizz. che richiede trattamento
Asma ben controllato(adeguata aderenza alla
terapia di mantenimento)
Tempo
Periodi di riacutizzazione
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Effetti dei farmaci di fondo
Steroidi Inalanti ?2-agonisti long-acting
Sintomi
Funzionalità Polmonare
Riacutizzazione ---
Infiammazione ?
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Stabilire un Piano dAzione per la Gestione delle
Riacutizzazioni

• Terapie fondamentali per le riacutizzazioni
• Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti
  inalatori a rapida azione
• Introduzione precoce di glucocorticosteroidi
  sistemici
• Somministrazione di ossigeno
• Attento monitoraggio del trattamento
  attraverso misurazioni seriate della funzione
  polmonare

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Gestione delle Riacutizzazioni Severe di Asma

• Le riacutizzazioni severe sono emergenze mediche
  a rischio di vita
• Il trattamento deve essere rapido ed eseguito
  nella maggior parte dei casi in ospedale o in
  dipartimenti di emergenza

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Pazienti ad Alto Rischio di Morte per Asma

• Pazienti con storia dintubazione o ventilazione
  meccanica dovuta ad asma
• Pazienti con ricoveri per asma
• Pazienti in terapia con glucocorticosteroidi
  orali (o recente assunzione)
• Pazienti non in terapia con steroidi inalatori
• Pazienti dipendenti dai b2-agonisti
• Pazienti con storia di problemi psichiatrici o
  psicosociali

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Gestione Domiciliare delle Riacutizzazioni
Anamnesi, esame obiettivo PEF lt80 predetto o
miglior personale oppure gt 70 se no risposta a
b2-short
Inizio terapia b2-agonisti short gt3 trattam. in 1
h

• Buona risposta
• (episodio lieve)
• Se PEF gt80
• Risposta a b2-ag. per 4 h
• continuare b2-agonisti
• ogni 3-4 h per 24-48 h

• Risposta scarsa
• (episodio grave)
• Se PEF lt60
• glucocorticort. orali
• ripetere b2-agonisti
• anticolinergico inalatori
• P.S.

• Risposta incompleta
• (episodio moderato)
• Se PEF 60-80
• glucocorticoster. orali
• anticolinergici inalatori
• proseguire b2-agonisti
• consultare medico

Contattare il medico per follow up
Contattare il medico urgentemente
Dipartimento demergenza
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Gestione nei Presidi di EmergenzaAsma Acuto
Peggioramento della funzione polmonare
Ricovero in UTIR
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Considerazioni Particolari

• Nella gestione dellasma deve essere posta
  particolare attenzione nelle seguenti condizioni
• Gravidanza
• Chirurgia
• Attività fisica
• Rinite, sinusite, poliposi nasale
• Asma occupazionale
• Infezioni respiratorie
• Reflusso gastro-esofageo
• Asma indotto da aspirina