Urg

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Urgências em pneumologia

• Prof. Antonio Carlos Lemos
• Doutor em Medicina e Prof. Adjunto da FAMED/UFBa
• Coordenador do Núcleo de Pesquisa em Pneumologia
  (NUPEP/ABACONTT)
• Chefe do Serviço de Pneumologia do HUPES
• Coordenador da disciplina de Pneumologia da
  FAMED/UFBA

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Broncoespasmo
Asma
Inflamação
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Asma Caso Clínico

• Asma na infância
• Tosse e falta de ar
• Espiro antes e pós-BD
• CV 70 e 90
• VEF1 40 e 59
• PF 160 L

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24
Manejo da Crise de Asma
Estratégias a serem usadas Avaliação
clínica Medidas do Pico de Fluxo (PF) Exames
complementares Decisão terapêutica e prognóstica
(alta ou internamento). Educação para o auto
manejo
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Asma na emergência assuntos relevantes
1-Asmático morre de asfixia e não de arritmia
cardíaca. 2-B2 agonistas a mobi-mortalidade se
usado em dose insuficiente. 3-Prednisona oral
começa agir em 3 hs e é máximo em 8 a 12 hs.
Prednisolona EV começa em 01 hora, sendo máximo
em 5 hs. 4-Em estado de mal asmático, a
prednisolona deve ser usada na dose de 125mg cada
6 hs, e na moderada a grave 40 mg cada 6hs. 5-A
dose deve ser reduzida e ou passar para VO oral
assim que o paciente apresentar melhora, se
possível nas primeiras 24 horas.
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Conduta na Asma Moderada a Grave Todo paciente
com sintomas de asma, com PF gt 50 do previsto
ou do sua melhor avaliação ou acima de 200
L/minuto, deve fazer 1- Nebulização com B2
agonista (1 gota para cada Kgp, máximo de 10 gtas
de fenoterol) Ipatrópio (30 a 40 gotas) 03 ml
de Soro Fisiológico cada 20 minutos, no máximo de
03 nebulizações ou Combivent (utilizando
aerocâmara) 03 puffs, com intervalo de 02 minutos
um do outro, repetindo a cada 20 minutos, podendo
se repetir por 03 vezes no máximo, e adicionar
Prednisona VO 1 mg/Kgp, máximo de 60 mg dose
única. 2- RX de tórax, Leucograma, Gram e
citograma do escarro (se o mesmo for
mucopurulento ou purulento). Uso de antibiótico a
critério se infecção presente.
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Conduta na Asma Moderada a Grave Todo paciente
com sintomas de asma, com PF gt 50 do previsto
ou do sua melhor avaliação ou acima de 200
L/minuto, deve fazer
3-Avaliar o PF no início e 10 minutos após uso de
B2 Ipatrópio. 4-Se melhora os sintomas e o PF
gt 70 do previsto ou de sua melhor avaliação,
alta em uso de Predinisona (01 mg/Kgp/dia em duas
doses, as 08 hs e as 15 hs) B2 de curta ação SN
cada 3 - 4 horas. Se ja usa corticoide inalatório
pode duplicar a dose. 5-Deve ser orientado a
procurar o médico assistente, pneumologista,
dentro de 48 a 72 horas. 6-Caso o paciente não
melhore nos primeiros 40 minutos e ou apresente
piora clínica a qualquer momento, deve ser
colocado em leito do PA e medidas para asma grave
devem ser tomadas.
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Conduta na Asma Grave Paciente asma grave
(taquicardia, hiperinsuflação do tórax, aumento
do tonus do músculo esternocleidomastoídeo, pulso
paradoxal, múrmurio vesicular muito diminuído ou
abolido etc) e ou PF lt 50 do previsto ou de sua
melhor avaliação ou lt 200 L/minuto, deve ter a
seguinte conduta
1-Colocado em um leito do PA. 2-Monitorização
da SapO2 e cardíaca, gt FiO2 3-Suporte
ventilatório SN (VM ou VNI). 4-Em caso de
asfixia deve ser feito entubaçao, ventilação
mecânica (VM) e de imediato transferir para UTI.
5-Acesso venoso e administração de
Metil-prednisolona EV 125 mg cada 06 horas.
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Conduta na Asma Grave Paciente asma grave
(taquicardia, hiperinsuflação do tórax, aumento
do tonus do músculo esternocleidomastoídeo, pulso
paradoxal, múrmurio vesicular muito diminuído ou
abolido etc) e ou PF lt 50 do previsto ou de sua
melhor avaliação ou lt 200 L/minuto, deve ter a
seguinte conduta 6-Uso de B2 agonista e
Ipatrópio conforme descrito no item 1 de asma
moderada a grave. A seguir manter a nebulização
cada 2 3 horas. 7-Fazer Hemogasometria
arterial, Radiografia do Tórax, Hemograma e
eletrólitos. Se PaO2 lt 60 mmHg e ou PaCO2 gt 45
internar em UTSI (PaCO2 gt 45 em asma é sinal de
fadiga muscular e deve ser instituída a
VM). 8-Monitorizar o PF 10 minutos após cada uso
de B2 Ipatrópio. 9-Consulta com pneumologista.

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Conduta na Asma Grave Paciente asma grave
(taquicardia, hiperinsuflação do tórax, aumento
do tonus do músculo esternocleidomastoídeo, pulso
paradoxal, múrmurio vesicular muito diminuído ou
abolido etc) e ou PF lt 50 do previsto ou de sua
melhor avaliação ou lt 200 L/minuto, deve ter a
seguinte conduta
9-Se o paciente melhorar nas primeiras 12 horas
e estando em condição de alta, PF gt 70 do
previsto ou da sua melhor avaliação, será dada
alta seguindo prescrição conforme descrito no
item 4 de asma moderada a grave. 10-Na ausência
de melhora ou deterioração do quadro clínico o
paciente deve ser internado em UTSI ou UTI, e
considerar o uso de medidas anti-RGE. Aminofilina
pode ser usada nesta situação na dose de 15
mg/kgp/dia, EV, em bomba de infusão. Ocorrendo
taquicardia ou arritimia supra-ventricular a
aminofilina deve ser suspensa e o nível de
aminofilinemia deve ser avaliado.
31
Diagnóstico clínico
Exame Físico
32
(No Transcript)
33
Tiotrópio comparação do VEF1 nos grupos
estudados durante 1 ano de seguimento
V
EF1
160 120 80 40 0 -40 -80
Tiotrópio
Plt0,0001
Dmudança VEF1 mL
Ipratrópio
300
400
100
200
0
Dias do teste
W Vincken e col. Eur respir J 2002 19 209-216.
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Tiotrópio x Ipatrópio em DPOC

• Reduziu o número de exacerbação em 24, p0,008.
• Aumentou o tempo para a primeira exacerbação,
  plt0,05.
• Aumentou o tempo para a primeira hospitalização,
  p0,048.

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Definição

• A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
• (DPOC) é uma condição que se caracteriza
• por limitação do fluxo aéreo, usualmente
• progressiva e não totalmente reversível.

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Prevalência estimada no Brasil
Prevalência de DPOC
5 7 milhões de pacientes
15
fumantes
9
gt40 anos
Arch Bronconeumol 1999 35159-166. Chest 2000
118981-989
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Diagnóstico clínico
História
Tosse Dispnéia Sibilos Tabagismo Exposição
ambiental
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40
O diagnóstico espirométrico define a doença e seu
estádio
VEF1(L) CVF(L) VEF1/CVF Normal 4,15 5,2 80 DPO
C 2,35 3,90 60
0
1
2
VEF1
Litros
3
DPOC
CVF
4
VEF1
Normal
CVF
5
Seg
1
2
3
4
5
6
41
A DPOC é subdiagnosticada
Sem diagnóstico prévio 78,2

Estadiamento
38,3
Formas leves
VEF1 ? 70
VEF1 69 a 50
39,7
Formas moderadas
VEF1 lt 50
22,0
Formas graves
Arch Bronconeumol 1999 35159-166. Chest 2000
118981-989
42
A DPOC é subtratada
Em tratamento prévio 19,3

Estadiamento
10
Formas leves
VEF1 ? 70
VEF1 69 a 50
11,8
Formas moderadas
VEF1 lt 50
49,3
Formas graves
Arch Bronconeumol 1999 35159-166. Chest 2000
118981-989
43
Estadiamento
UPDATE 2003





Caraterísticas
Denominação
Estádio
VEF1 / CVF lt 70 VEF1 ? 80
Leve
1
VEF1 / CVF lt 70 50 ? VEF1 lt 80
Moderada
2
VEF1 / CVF lt 70 30 ? VEF1 lt 50
Grave
3
VEF1 / CVF lt 70 30 lt VEF1 PaO2 ou ICD
Muito grave
4
44
Doença não diagnosticada
X
45
Tratamento da doença estável

• - Cessação do tabagismo
• - Vacinação
• - Tratamento farmacológico
• - Oxigenoterapia
• - Reabilitação

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DPOC
5
não fumante
4
(litros)
3
1
2
fumante
VEF
Morte
1
0
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
Idade (anos)
47
Efeito broncodilatador do tiotrópio foi superior
ao do salmeterol
Tiotrópio Salmeterol Placebo
Dia 1 6 meses
1,35 1,3 1,25 1,2 1,15 1,1 1,05 1 0,95
VEF1(L)
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12
Tempo após administração (h)
Donohue J. Chest 2002 12247-55
48
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(No Transcript)
50
MANEJO DA PAC

• Identificação do agente etiológico
• Existem fatores modificadores
• O paciente tem comorbidade (doença
  cardiopulmonar)
• Muitas vezes a infecção é polimicrobiana
• O quadro é leve, moderado ou grave
• O tratamento será realizado em regime
  ambulatorial ou hospitalar?
• Se hospitalar na UTI ou fora dela?
• Abordagem não antibiótico, PAC grave

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De que morrem os pacientes com PAC?

• Retardo no diagnóstico
• Uso inadequado de antibióticos (retardo de
  inicio, ATB inapropriado, dose insuficiente)
• Insuficiência Respiratória
• Sepsis e colapso hemodinâmico
• Falência de múltiplos orgãos

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(No Transcript)
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55
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
(PAC)MORTALIDADE
No de casos/10.000 indivíduos
lt1 1-4 5 9 10-15 15-19 20-29 30-39
40-49 50-59 60-69 70-79 gt80 TOTAL
56
Pneumonia/Sépsis Evolução e tratamento de suporte
Acentua hipotensão PAM lt 6,5 mmHg SatvO2 lt 70
mmHG Necessidade VM
Infecção
Cultivos, fluido e ATB
Pneumonia
sepsis
Choque séptico
Hipoxemia Hipotensão
FMO
Alto Risco
óbito
57
Manejo da hipoxia tecidual na sepsis
lt demanda de oxigênio tecidual
Objetivo Elevar o DC
Aumentar o CaO2
Volemia Pré carga baixa Pré carga alta
Intervenção Líquido
Simpaticomimético Aumento FiO2
com B agonista
Aumento do PEEP

Aumento da Hb
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(No Transcript)
59
Caso PAC Grave   MLN, com febre e dispnéia
rapidamente progressiva. O tempo entre o início
dos sintomas e a entrada na emergência, em
26/07/2005, foi de cerca de 12 horas, aonde
chegou inconsciente, chocado, taquipneico, PAS
imperceptível, FR 48 ipm, FC 130 bpm. sem
diurese. Vinte minutos após estava internado na
UTI, colocado ventilação mecânica, FiO2 100 e
PaO2/FiO2 75. Passado intracath central e
monitorizado a Pressão arterial invasiva. RX de
tórax a comentar. Creatinina 2,5. Houve aumento
das transaminases gt 300UI e da bilirrubina.
Somou 165 pontos seguindo os critérios de Fine.
60
Identificação do agente
61
Caso PAC Grave continuação
Feito re-expansão pulmonar com PEEP 20. Com PVC
lt 8 cmH2O, foi iniciada reposição de volume e
quando a mesma ultrapassou de 12cm H2O, com o
paciente ainda em choque, foi feito
noradrenalina. Iniciado Vancomicina,
Ciprofloxacina, Claritromicina e
Piperacilina/Tazobactan. Tal associação de
antibióticos visou cobrir os microrganismos
estafilococos, pseudomonas, germes atípicos,
especialmente legionela, e outros mais habituais
nesta situação, o pneumococus.
62
Caso PAC Grave continuação
Três horas após entrada na UTI, e o quadro
clínico preenchendo os critérios para o uso de
Xigris, o mesmo foi iniciado (Xigris-Drotrecogin),
na dose de 24ug/kgp por hora durante quatro
dias. Dois dias após apresentava melhora
acentuada da função renal e das trocas gasosas.
No sexto dia foram confirmadas duas hemoculturas
positivas para pneumococos, sendo suspenso todos
os antibióticos a exerção do Tazocin.
63
Caso PAC Grave continuação
No dia seguinte o paciente foi retirado da VM e
recebeu alta no 12 dia de internamento,
assintomático respiratório, com função renal
normal, mas persistia elevação de transaminases,
TGP 117 e TGO 42. A PaO2 foi de 85mmHg e a PaCO2
de 38 respirando ar ambiente. A radiografia de
tórax apresentava estrias no terço inferior do
pulmão esquerdo. Dez dias após, tanto o RX de
tórax com as transaminases estavam normais.
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História clínica

• Masc, 45 anos, funcionário público, natural e
  procedente de Salvador.
• Dor torácica VD e Dispnéia súbita há 24 horas.
• Fumante, negava alcoolismo.
• Referia ter submetido a cirurgiade próstata há 3
  semanas
• FC 110, FR 28, PSA 120X70. BEG.
• Leuco normal, pH 7.452, PaO2 65 e PaCO2 31

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Qual o provável diagnóstico?

• a. Pneumonia
• b. Derrame Pleural tuberculoso
• c. Pneumotórax
• d. Tromboembolismo pulmonar

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Qual o provável diagnóstico?

• a. Pneumonia
• b. Derrame Pleural tuberculoso
• c. Pneumotórax
• d. Tomboembolismo pulmonar

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Dx TEP aguda - algoritmos 2006
TEP possível
JAMA 2006 295 172 Modificado
Escore clínico
TEP improvável
TEP provável
Heparina
Dímeros -D
angioTCH
DD Normal
DD anormal
TEP excluída
Confirma
Inconclusiva
normal
Duplex de MsIs
normal
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OBRIGADO PELA ATENÇÃO