Presentaci

1
Presentación de ictus
Dra. Gloria Meza Rojas Dra. Margarita Paredes
2

• ORGANIZACION DEL SISTEMA ICTUS
• Intervenciones a nivel prehospitalario
• Organizacion en el Departamento de Urgencias
• Neurologia
• Neurorradiologia
• Laboratorio
• Organizacion intrahospitalaria
• Unidad de Ictus

3
LA ATENCION PREHOSPITALARIA

• Identificación y priorización del traslado de
  pacientes sospechosos de ictus agudo.

Paresia facial PUNTAJE
Movimiento simétrico bilateral 0
Asimetría 1
Paresia braquial  
Brazos extendidos no caen 0
Un brazo cae 1
Lenguaje  
Palabra y habla adecuada 0
Palabra inadecuada. Habla dificultosa  
Mutismo 1

• Historia clínica MOMENTO EXACTO DE INICIO DE LOS
  SINTOMAS.

4
Criterios de activación del Código Ictus

• Inicio de los sintomas lt 3 horas
• Independencia funcional
• Deficit neurologico focal objetivo

CODIGO ICTUS

• Confirmar hora inicio sintomas
• Contacto con familiar. Consentimiento informado
• Prioridad absoluta pruebas
• Avisar a Neurologia y TAC

5
Tratamiento en el área de Urgencias
SOSPECHA DE ACV/AIT SINTOMAS NEUROLOGICOS FOCALES
DE INICIO BRUSCO. ESCALA DE TAMIZAJE ANEXO I
MANEJO DE URGENCIAS MONITORIZAR SIGNOS VITALES
pa. fc, fr, t Analisis Glicemia
Recuento de glóbulos blancos
Recuento de glóbulos rojos Recuento
de Plaquetas Velocidad de
sedimentacion Pruebas de coagulación. Electrolitos
Creatinina Uremia. Cpk, cpkmb Medir saturacion
de oxigeno.mantener 95-100 Electrocardiograma
para descartar IAM o demostrar FA. Hidratacion
con solucion fisiológico Si glucemia 140 mg/dl
con Insulina 50 mg/dl con
solucion glucosaza 33 iv Si T37.5 utilizar
antitermicos(paracetamol o metamizol) Manejo de
presion arterial anexo II Administrar AAS 250 mg
via oral a aquellos em que se descarte hemorragia
Escepto a aquellos em que se podra usar
tromboliticos. Realizar trombolisis intravenosa
de acuerdo a protocolo a toda persona com AVC
isquêmico agudo com menos de 3 horas de
evolución. Tratamiento anticomisial no utilizar
como profilaxis primaria. SI, ante la primera
crisis con fenitonia 15 mg/kp.
CONFIRMACION TAC DE ENCEFALO SIN CONTRASTE
HOSPITALIZAR. INTERCONSULTA CON
NEURLOGO.? DEFINIR CODIGO ICTUS.
Escala de Glasgow. ANEXO III Escala de AVC agudo
NIHSS ANEXO IV Prueba del vaso de agua. ANEXO V
6
Organización de la asistencia
Llegada del paciente a primera valoración
médicagt 10 minutos Llegada a valoración
neurológicagt 15 minutos Llegada a inicio del
TACgt 25 minutos Llegada a interpretación del
TACgt 45 minutos Llegada a administración del
fármaco (80 compliance)gt
60 minutos Llegada a ingresogt 3 horas
7
CLASIFICACIÓN DEL ICTUS DE ACUERDO A LO
PRIORITARIO DE SU EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PRIORID
AD 1 Sospecha de Ictus isquémico de menos de 3
horas de evolución E Glasgow10 Debe tener
una vida basal con independencia para actividades
básicas. Valoración del paciente , solicitud de
pruebas complementarias e inicio de control de
Tensión Arterial y Glucemia, en primeros 15
minutos desde su llegada al servicio de
urgencias. Aviso al neurólogo inmediatamente
. PRIORIDAD 2 Ictus con tiempo de evolución de
3-12 horas. Ictus con alteración del nivel de
conciencia E Glasgow lt10. Accidente isquémico
transitorio Valoración del paciente, solicitud de
pruebas complementarias e inicio de control de TA
y Glucemia, en primeros 30 minutos desde su
llegada al servicio de urgencias. Aviso al
neurólogo. PRIORIDAD 3 Ictus en paciente con vida
basal con dependencia para actividades básicas.
Ictus con tiempo de evolución de gt de 12 horas.
Valoración del paciente, solicitud de pruebas
complementarias e inicio de control de TA y
Glucemia, en primeros 30 minutos desde su llegada
al servicio de urgencias. Aviso al neurólogo en
las 6 primeras horas.
8
CODIGO ICTUS
UCI
URGENCIAS
ICTUS
NEUROLOGIA
Unidad de Ictus
Geriatria o Clinica Médica
9
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
TAC
INICIO DE LOS SINTOMAS
INFUSION DEL BOLUS DE rt-PA
LLEGADA DE NEUROLOGIA
SUBIDA A LA UVI
LLEGADA A URGENCIAS
9,15 10,15 10,30 10,35
11,05 11,30
10
PREVENCION SECUNDARIA
PREVENCION PRIMARIA
PRIMARY PREVENTION
SECONDARY PREVENTION
ORGANIZACION DE LA ATENCION AL ICTUS
CUIDADOS AGUDOS
REHABILITACION
11
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
Estudio NINDS rt-PAHIC en las 36 hs siguientes
al tratamiento
6.4
4.5
pacientes con HIC
2.9
0.6
NEJM 1995 3331581-1587
12
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
Estudio NINDS rt-PAMortalidad
Muerte (nº de pacientes)
Días tras la randomización
NEJM 1995 3331581-1587
13
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
14
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
Tiempo factor esencial
Un retraso de 20-30 minutos disminuye la
probabilidad de mejoria clinica en un 10-20
La isquemia cerebral es un proceso, no un evento
instantaneo
15
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
EJEMPLOS..
16
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
Merece la pena el esfuerzo?
17
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
Hemorragia ()
NIHSS
Hemorragia ()
Signos precoces en TAC
18
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
19
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
20
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
2003 Aprobación condicionada del tratamiento con
rt-PA en el ictus isquémico
Ficha técnica

• ECASS 3

21
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
EXPERIENCIA H.U.C.A.
22
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
Situación anterior a 2003 dos mecanismos
ECASS 1 y 2 Protocolos de uso compasivo
PRIMAVERA 2002 Se inicia el tratamiento
fibrinolitico bajo un protocolo de uso
compasivo. Se pone en marcha el Codigo ictus
23
Protocolo de administracion de fibrinoliticos
CRITERIOS DE INCLUSION
CONTRAINDICACIONES

• Edad igual o superior a 18 años
• Diagnóstico clínico de ictus isquémico con una
  puntuación superior a 4 en la escala NIHSS.
• Intervalo desde el inicio de los síntomas
  inferior a 3 horas.
• TAC craneal previo normal o con signos precoces
  de infarto en menos del 33 del territorio de la
  Arteria Cerebral Media.

• Hemorragia intracraneal en el TAC o presentación
  sugestiva de hemorragia subaracnoidea.
• Ictus minor o con curso hacia la mejoría
• Coma, estupor o hemiplejia con desviación
  oculo-cefálica forzada.
• Sangrado activo.
• Retinopatía hemorrágica.
• Diátesis hemorrágica
• Trombopenia menor de 100.000
• Tratamiento con heparina en las 48 horas previas
• Tratamiento con anticoagulantes orales, con
  INRgt1.5
• Tratamiento con heparinas de bajo peso molecular
  a dosis anticoagulantes
• Prolongación del TTPAgt39, ratiogt1.5
• Tiempo de protrombinagt15 o INTgt1.7
• Embarazo, lactancia o parto en los 30 días
  previos.
• Cirugía mayor en los 14 días previos.
• Traumatismo importante, hemorragia
  gastrointestinal o urinaria en los 30 días
  previos.
• Cirugía intracraneal, ictus o traumatismo
  craneoencefalico en los 3 meses previos.
• Punción arterial no compresible.
• Punción lumbar en los 7 días previos.
• TASgt185 o TADgt110 mm Hg.

(el riesgo hemorrágico puede crecer pero no hay
contraindicación para el tratamiento)
ADVERTENCIAS

• Administración previa de aspirina.
• NIHSS superior a 20. En este subgrupo la edad
  superior a 75 años supone una pérdida de beneficio

24
Hospital Universitario Central de
Asturias Servicio de Neurología Servicio de
Urgencias Servicio de Medicina Intensiva
ICTUS
CADA MINUTO CUENTA
Protocolo de administracion de fibrinoliticos
CRITERIOS DE INCLUSION

• Edad entre 18 y 80 años.
• Diagnóstico clínico de ictus isquémico con una
  puntuación superior a 4 en la escala NIHSS.
• Intervalo desde el inicio de los síntomas
  inferior a 3 horas.
• TAC craneal previo normal o con signos precoces
  de infarto en menos del 33 del territorio de la
  Arteria Cerebral Media.

25
Hospital Universitario Central de
Asturias Servicio de Neurología Servicio de
Urgencias Servicio de Medicina Intensiva
ICTUS
CADA MINUTO CUENTA
Protocolo de administracion de fibrinoliticos
CONTRAINDICACIONES

• Hemorragia intracraneal en el TAC o presentación
  sugestiva de hemorragia subaracnoidea.
• Ictus minor o con curso hacia la mejoría
• Coma, estupor o hemiplejia con desviación
  oculo-cefálica forzada.
• Sangrado activo.
• Retinopatía hemorrágica.
• Diátesis hemorrágica
• Embarazo, lactancia o parto en los 30 días
  previos.
• Cirugía mayor en los 14 días previos.
• Traumatismo importante, hemorragia
  gastrointestinal o urinaria en los 30 días
  previos.
• Cirugía intracraneal, ictus o traumatismo
  craneoencefalico en los 3 meses previos.
• Punción arterial no compresible.
• Punción lumbar en los 7 días previos.
• TASgt185 o TADgt110 mm Hg.
• Antecedente de hemorragia cerebral, MAV o
  aneurisma.
• Hiperglucemia gt400 o hipoglucemia lt50 mg/dl.
• IAM reciente, sobre todo si pericarditis, trombo
  o aneurisma ventricular.
• Crisis epiléptica al inicio del ictus

26
Fibrinolisis e Ictus Isquémico

• CADENA DE CUIDADO EMERGENTE EN ICTUS
• Intervenciones a nivel prehospitalario
• Organizacion en el Departamento de Urgencias
• Neurologia
• Neurorradiologia
• Laboratorio
• Organizacion intrahospitalaria Unidad de Ictus

27
Fibrinolisis e Ictus Isquémico

• CADENA DE CUIDADO EMERGENTE EN ICTUS
• Intervenciones a nivel prehospitalario
• Organizacion en el Departamento de Urgencias
• Neurologia
• Neurorradiologia
• Laboratorio
• Organizacion intrahospitalaria Unidad de Ictus

28
Activación de los sistemas de urgencias
extrahospitalarios
URGENCIAS HOSPITALARIAS NO HUCA
M.A.P.
PACIENTE
900 33 01 00
112
MÉDICO REGULADOR DEL CENTRO COORDINADOR DE
URGENCIAS DEL SAMU
CONTACTO CON LA GUARDIA DE NEUROLOGÍA
CLASIFICACIÓN DE LA LLAMADA MEDIANTE LA RUTA
PROTOCOLO ICTUS
Código Ictus
ACTIVACIÓN DEL RECURSO DE TRASLADO DE MÁXIMO
NIVEL DE LA ZONA (UVI MÓVIL O AMBULANCIA DE
SOPORTE VITAL BÁSICO)
29
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
LA ATENCION PREHOSPITALARIA
ACTUACIONES ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL -ABC
(Airway, Breathing, Circulation). -Estabilización
hemodinámica evitando en lo posible el suero
glucosado y los anthipertensivos -Monitorización
electrocardiográfica y de pulsioximetría -Determ
inar el tiempo exacto de instauración de los
síntomas. -Canalizar una vía venosa
periférica. -Transportar al paciente lo antes
posible. El operativo debe cerrarse en 30
minutos
ACTUACIONES QUE DEBEN EVITARSE -Retrasar el
transporte. -Administrar soluciones
glucosadas. -Bajar la tensión arterial, a menos
que supere cifras de 190/110 mm de Hg, y aún así,
hacerlo con fármacos poco incisivos.
30
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
Tratamiento en el área de Urgencias

• Prioridad uno en la ubicación del paciente en el
  área asitencial de agudos
• Protocolo ABC y evaluación neurológica (Glasgow,
  NIHSS)
• Evaluar criterios de inclusión y exclusión.
• Determinación de constantes vitales
• Tensión arterial, frecuencia cardiaca y
  respiratoria
• Pulsioximetría
• Glucemia capilar
• Temperatura
• Determinación del horario de inicio de los
  síntomas y escala Rankin

31
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
Tratamiento en el área de Urgencias

• Activación del Código Ictus si aún no se ha hecho
• Obtención y evaluación de neuroimagen.
• Actuación paralela de enfermería
• EKG
• Al menos dos vías venosas, evitar punciones
  arteriales
• Obtener muestras para hemograma, coagulación y
  bioquímica

32
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
Tratamiento en el área de Urgencias

• Terapéutica aún antes del TAC craneal
• Oxígeno al 35-50 si saturación de oxígeno lt90
• Insulina si glucemia superior a 200 mg/dl
• Antitérmicos si temperatura gt 37.5ºC (evitar AAS)
• Tratamiento antihipertensivo si TASgt185 Hg o
  TADgt110 mmHg
• Debe localizarse a un familiar responsable para
  la obtención del consentimiento informado en caso
  necesario y advertir al laboratorio de la
  necesaria priorización de los estudios.
• Realización de Doppler transcraneal y carotídeo.
• A partir de aquí el experto en ictus
  
  debe decidir las intervenciones terapéuticas
  necesarias.

33
Fibrinolisis e Ictus Isquémico

• CADENA DE CUIDADO EMERGENTE EN ICTUS
• Intervenciones a nivel prehospitalario
• Organizacion en el Departamento de Urgencias
• Neurologia
• Neurorradiologia
• Laboratorio
• Organizacion intrahospitalaria
• Unidad de Ictus

34
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
AREA DE CUIDADOS INTENSIVOS

• Infusión del fibrinolítico
• Control de constantes vitales por enfermería
• Cifras tensionales segun protocolo
• Saturación de O2
• Niveles de glucemia cada 6 horas
• Monitorización cardiaca. Detección precoz de
  arritmias embolígenas
• Evaluación de escalas neurológicas por enfermería
• Aviso urgente al neurólogo si deterioro
  neurológico
• Realización de neuroimagen de control a las 24
  horas o en caso de deterioro clínico
• Si no hay complicaciones, paso a planta en 24-48
  horas.

35
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
TAC
INICIO DE LOS SINTOMAS
INFUSION DEL BOLUS DE rt-PA
LLEGADA DE NEUROLOGIA
SUBIDA A LA UVI
LLEGADA A URGENCIAS
9,15 10,15 10,30 10,35
11,05 11,30
36
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
Una mujer de 75 años, diabética y portadora de
una ACxFA, se acuesta normalmente. A la mañana
siguiente, a las 900, su nieta, inquieta porque
la abuela no se levanta (suele hacerlo a las
830), la encuentra en el suelo de la habitación,
con una hemiplejia izquierda y bajo nivel de
conciencia. Su expresión verbal no es
comprensible. Qué hora asumiremos como inicio de
los síntomas?

1. La hora de irse a la cama
2. Las 830 a.m.
3. Las 900 a.m.

Caso clínico
37
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
El jefe de un hombre de 53 años, hipertenso,
avisa al 112 al encontrarse a su empleado a las
900 a.m. con dificultades para hablar y para
movilizar los miembros derechos. El paciente
suele salir de casa a las 740 y llegar al
trabajo a las 800 a.m. Nadie lo había visto
desde su llegada al trabajo hasta las 900
a.m. Qué hora asumiremos como hora de inicio de
los síntomas?

1. Cuando se fue a la cama
2. 740 a.m.
3. 800 a.m.
4. 900 a.m.

Caso clínico
38
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
Un hombre de 60 años se despertó a las 600 de la
mañana y habló normalmente con su mujer,
levantándose para ir al trabajo. A los pocos
minutos, mientras desayuna, comienza a hablar
anormalmente y se cae al suelo, con una
hemiplejia derecha. Alertado por la esposa el
SAMU llega a las 640. Mientras transportan al
paciente los síntomas se resuelven
completamente. Cuál es la hora de inicio de los
síntomas?

1. Cuando se fue a la cama
2. 600 a.m.
3. 640 a.m.

Caso clínico
39
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
A su llegada a Urgencias está asintomático. Se
aborta el código ictus. Examinado nuevamente a
las 915 a.m. presenta severa disartria y
hemiparesia derecha
Se realiza TAC craneal
Cuál debe ser nuestra actuación?

1. Reactivar el Codigo Ictus (hora de inicio 915)
2. No código ictus (TAC anormal)
3. No código ictus (tiempo excesivo)

Caso clínico
40
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
CASUISTICA HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS
25 casos tratados desde marzo de 2002
2002
2003
2004
2005
41
Fibrinolisis e Ictus Isquémico
JAMA 2000 283 1145-1150 JAMA 2000 283
1151-1158
42
Fibrinolisis e Ictus Isquémico

• Edad media 54.5 años (30-74).
• Puntuacion media inicial en la escala NIHSS 17.
• Etiologia
• Gran vaso 7.7
• Cardioembolico 39
• Indeterminado 53
• Mortalidad 14
• Rapida recuperacion 25
• Hemorragia sintomatica 7
• Transformacion hemorragica 14
• Rankin 0-1 al alta 50

43
(No Transcript)