Title: Hepatites Virais
1Hepatites Virais
- Fernanda Carvalho Oliveira
- Coordenação Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto
- MEDICINA-ESCS
2Hepatite distúrbio inflamatório do fígado
Fonte www.gastroalgarve.com
3Hepatites Infecciosas
Bactérias Fungos Protozoários
Viral
Trans-infecciosa (inf. Sistêmica)
Por vírus hepatotrópicos
CMV
Outras
A, B, C, D, E
Epstein-Baar
Febre Amarela
Herpes simples
4Hepatite A
- Vírus HAV (RNA)
- Transmissão fecal-oral (água e alimentos
contaminados) - Endêmica em regiões com condições sanitárias
inadequadas (viagens) - Surtos em meios institucionais (creches,
presídios, escolas) - Nessas regiões, é mais comum na infância, com
manifestações leves ou assintomática. - Em países desenvolvidos, grande parte da
população adulta é susceptível
5Fonte CDC-USA (adaptado)
6Hepatite A
- Produz apenas doença aguda
- Pode evoluir com a forma fulminante
- Não gera estado de portador ou hepatite crônica
- Período de incubação 15 - 45 dias
- Marcadores sorológicos
- IgM-anti-HAV
- IgG-anti-HAV
- O IgG oferece imunidade protetora
- Vacinação não faz parte do calendário vacinal 2
doses
7Hepatite A
Figado Normal
Hepatite A
Fonte www.heptcentro.com.br
8Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite A
Fonte www.vet-lyon.fr
9Hepatite B
10Hepatite B
- Vírus HBV (DNA)
- Transmissão parenteral, vertical, sexual
- Período de incubação 30 a 180 dias
- Proporciona ambiente apropriado para o vírus
defectivo da hepatite delta. - Vacina 3 doses, 95 produzirão os anticorpos e,
nestes, a proteção contra a hepatite é próxima de
100.
11Fonte CDC-USA (adaptado)
12Hepatite B
- A infecção por HBV pode produzir
- Doença subclínica
- Hepatite aguda
- Hepatite fulminante com necrose hepática maciça
- Portador assintomático
- Hepatite não progressiva crônica
- Doença crônica progressiva com evolução para
cirrose e/ou carcinoma hepatocelular
13Hepatite B
DOENÇA SUBCLÍNICA
RECUPERAÇÃO
HEPATITE AGUDA
HEPATITE FULMINANTE
MORTE
PORTADOR SADIO
INFECÇÃO PERSISTENTE
RECUPERAÇÃO
HEPATITE CRÔNICA
CIRROSE
MORTE
CARCINOMA HEPATOCELULAR
Fonte Robbins
14Marcadores da Hepatite B
- HBsAg
- Anti-HBs
- HBcAg
- Anti-HBc IgM
- Anti-HBc IgG
- HBeAg
- Anti-Hbe
- HBV-DNA
15HBV
Fonte hepcentro.com.br
16HBV
Fonte www.mackenzie.com.br
17HBsAg
- Antígeno de superfície do HBV
- É o marco da infecção pelo HBV
- Detectado a partir de 1 a 10 semanas após
exposição - Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes
que se recuperam - Persistente nas formas crônicas
18Anti-HBs
- É o anticorpo contra o antígeno de superfície
- É um anticorpo neutralizante que oferece
imunidade protetora contra o HBV - Marca a cura da hepatite B, juntamente como
desaparecimento do HBsAg - A co-existência de ambos é rara (forma crônica,
com anti-HBs não neutralizante) - A ausência de ambos define a janela imunológica
19HBcAg
- Antígeno central do HBV (core)
- É um antígeno intracelular
- Encontrado no plasma quando a partícula viral é
desintegrada
20Anti-HBc IgM
- Primeiro anticorpo a ser identificado após a
infecção por HBV (1mês após o HBsAg) - Presente em altas titulações na fase aguda da
infecção. - Diminui na fase de recuperação ou nos casos que
evoluem para infecção crônica - Pode persistir em baixas titulações por anos após
a infecção aguda - Pode aumentar nas fases de exacerbação da
hepatite crônica
21Anti-HBc IgG
- Aumenta na fase de recuperação, à medida em que
diminuem as titulações de Anti-HBc IgM - O Anti-HBc é o único anticorpo detectável
durante o período de janela imunológica.
22HBeAg
- Indicativo de replicação viral e infectividade
- Surge no período de incubação
- Presença associada à detecção do HBV-DNA
- É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do
desaparecimento do HBsAg - Sua persistência por mais de 6 meses indica
tendência à cronicidade - Cepas mutantes mutação pontual na região
pré-core origina stop codon
bloqueia a transcrição do HBeAg (pode haver
HBV-DNA positivo na ausência de HBeAg)
maior virulência
23Anti-HBe
- Ocorre conversão do HBeAg para anti-HBe
- Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNA
- Indica a interrupção da replicação viral
- Pode haver janela imunológica do sistema e
- pode ser indicativo de bom prognóstico
24Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite B
Fonte hepcentro.com.br
25Interpretação dos Marcadores Sorológicos da
Hepatite B
HBsAg HBeAg Anti-HBcIgM Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs Interpretação
- - - - - Fase de incubação
- - Fase Aguda
- - - Portador com replicação viral
- - - Portador sem replicação viral
- - - - - Provável cicatriz sorológica
- - - Imunidade pós Hep B
- - - Imunidade pós Hep B
- - - - - Imunidade pós vacina da Hep B
- - - - - - Ausência de contato prévio
Portador assintomático ou doença crônica
Fonte Hepatites - José Galvão Alves (SGRJ)
26Hepatite C
27Hepatite C
- Vírus HCV (RNA)
- Transmissão parenteral, vertical e sexual (?)
- Período de incubação 20 a 90 dias
- Fase aguda em geral assintomática
- Não apresenta forma fulminante
- Alta taxa de progressão para doença crônica e
cirrose (85)
28Prevalência de Hepatite C
FonteWHO
29Hepatite C
Fonte www.hepcentro.com.br/ hepatite_
30Hepatite C
Fonte www.doctissimo.fr
31HCV
Fonte hepcentro.com.br
32Marcadores Sorológicos da Hepatite C
- HCV-RNA identificável (por PCR) simultaneamente
à elevação das transaminases - Anti-HCV anticorpo neutralizante, porém parece
não conferir imunidade efetiva para infecções
subseqüentes por HCV
33Marcadores Sorológicos da Hepatite C
Fonte www.esculape.com/
34Marcadores Sorológicos da Hepatite C Crônica
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
DOENÇA AGUDA
DOENÇA CRÔNICA
Anti-HCV
HCV-RNA
Transaminases séricas
Semanas
Meses e anos
Fonte Robins
35Hepatite D
36Hepatite D
- Vírus HDV (molécula única de RNA)
- Vírus defectível que exige a presença obrigatória
do HBV - Transmissão semelhante ao HBV parenteral, sexual
e vertical - No Brasil surtos epidêmicos na bacia amazônica
- Padrões de infecção
- Co-infecção
- Superinfecção
- Piora o prognóstico da Hepatite B
37Co-infecção
HDV
HBV
Indivíduo Sadio
Raro
Hepatite fulminate
Recuperação com imunidade
Hepatite crônica
Morte
Cirrose
38Superinfecção
HDV
Portador HBV
Hepatite fulminate
Doença aguda grave
Hepatite crônica
Morte
Cirrose
39Marcadores da Hepatite D
- HDV-RNA detectável (por PCR) antes e nos
primeiros dias da doença sintomática aguda - Anti-HDV IgM indicador infecção recente, porém
de dectção tardia e curta duração.
40Hepatite E
41Hepatite E
- Vírus HEV (RNA)
- Transmissão fecal-oral
- Predomina em adultos
- Auto-limitada
- Não cronifica
- Alta letalidade em gestantes (20)
- Baixa prevalência no Brasil
42Hepatite E
Fonte CDC-USA (adaptado)
43HEPATITE A B C D E
Vírus HAV HBV HCV HDV HEV
Genoma RNA DNA RNA RNA RNA
Transmissão Fecal-oral Parenteral Sexual Vertical Parenteral Sexual Vertical Parenteral Sexual Vertical Fecal-oral
Período de incubação 15-45 30-180 20-90 30-50 15-60
Antígeno HAV-Ag HBsAg HBcAg HBeAg ----- HDV-Ag HEV-Ag
Anticorpo Anti-HAV Anti-HBs Anti-HBc Anti-HBe Anti-HCV Anti-HDV Anti-HEV
Hepatite Fulminante 0,1 a 0,4 1 a 4 Rara 3 a 4 na co-infecção 0,3 a 3 20 em gest.
Cronicidade Não Sim Sim Sim Não
Carcinoma Hepatocelular Nao Sim Sim Não há aumento Não
44Síndromes Clínicas
45Infecção Assintomática
- Existe apenas evidência sorológica da infecção.
- Ex Hepatite A em crianças
46Hepatite Viral Aguda
- Manifestações clínicas semelhantes, qualquer que
seja o agente - Fases
- Incubação
- Pré-ictérica sintomática (prodrômica)
- Fase ictérica sintomática
- Convalescença
47Hepatite Viral Aguda
- Laboratório
- Marcadores sorológicos
- Elevação das trasaminases acima de 500 U/L, com
predomínio de TGP sobre TGO - Hiperbilirrubinemia conjugada (direta)
- Hiperglobulinemia
- Elevação da fosfatase alcalina
48Período de Incubação
- Duração variável segundo o agente
- Infecciosidade máxima ocorre nos últimos dias
assintomáticos do período de incubação e nos
primeiros dias sintomáticos.
49Fase Pré-ictérica
- Sintomas constitucionais inespecíficos
- Mal-estar
- Fadiga
- Náusas
- Hiporexia
- Febrículas
- Mialgia
- Diarréia
- Cefaléia
Fonte www.sespa.pa.gov.br
50 Fase Ictérica
Fontewww.fiocruz.br
- Causada por hiperbilirrubinemia conjugada
- Habitual em adultos com HAV, mas não em crianças
- Acomete metade dos casos por HBV
- Presente na maioria dos casos por HCV
- Com o início da fase ictérica os sintomas
constitucionais começam a desaparecer
51Fase Ictérica
- Icterícia de pele e conjuntivas (Fig. 01)
- Colúria (Fig. 02 )
- Acolia (Fig. 03)
- Prurido (retenção de ácidos biliares)
- Tempo de protrombina prolongado
- Hiperglobulinemia
- Fig. 01
Fig. 02 Fig. 03
Fonte www.fiocruz.br
Fonte www.hepcentro.com.br
52Convalescença
- Resolução dos sintomas constitucionais e da
icterícia - Normalização dos exames laboratoriais
53Forma Fulminante
- Destruição hepatocitária em massa
- Grande elevação das transaminases com queda
rápida escassez de hepatócitos - Síndrome de insuficiência hepática
- Alta letalidade
54Estado de Portador
- É reservatório de infecção (transmite!)
- Não apresenta sintomas óbvios
- Dividem-se em
- Portadores sadios (sem nenhum efeito adverso)
- Possuidores de doença crônica sem sintomas ou
incapacidades - Ocorre com o HBV e HCV
55Hepatite Viral Crônica
- Persistência da infecção por mais de 6 meses
- Evidência sintomática, bioquímica ou sorológica
- HAV extremamente rara
- HBV 90 dos RN, 5 dos adultos
- HCV 80
- HDV Rara na co-infecção, mais freqüente na
superinfecção - HEV não cronifica
56Hepatite Viral Crônica
- Não ocorre viragem sorológica
- Transaminases exibem padrão de oscilação
- Comum a queixa de fadiga
- Outros achados mal estar, episódios de
icterícia, hiporexia, hepatomegalia. - Só se torna francamente sintomática na vigência
de insuficiência hepática e/ou hipertensão portal
57Hepatite Viral Crônica
Evolução Clínica
Remissão Espontânea
Doença Indolente sem Progressão
Cirrose
Carcinoma Hepatoceluar
58Aspecto macroscópico fígado normal
Aspecto macroscópico carcinoma hepatocelular
Aspecto macroscópico fígado com cirrose
Microscopia ópticafígado com fibrose
Microscopia óptica fígado com cirrose e
infiltrado inflamatório
Microscopia óptica fígado normal
59Tratamento
60Tratamento Formas Benignas
- Formas benignas
- São autolimitadas
- O tratamento é sintomático
- Repouso domiciliar
- Não exige dieta específica
- Evitar ingestão de álcool e drogas de metabolismo
hepático
61Tratamento Formas Fulminantes
- Formas fulminantes tratamento em unidade de
terapia intensiva - Controle hidroeletrolítico e cardiorrespiratório
- Controle de sangramentos
- Se necessário, transplante hepático
62Tratamento Hepatite B Crônica
- Formas crônicas de Hepatite B
- Suprimir a replicação viral e reduzir a lesão
hepática, prevenindo a evolução para cirrose e
carcinoma hepatocelular - Drogas Interferon-alfa por período restrito e
anti-virais (Lamivudina, Adefovir) por tempo
prolongado - Não associar os dois tipos de droga
63Tratamento Hepatite B Crônica
- Forma Crônica Hepatite B
- Fazer seguimento do paciente e controle
laboratorial da carga viral por PCR (gt 100.000
cópias/ml replicação ativa) - Vigilância para hepatocarcinoma
(alfa-feto-proteína e US seriada)
64Tratamento Hepatite C
- O tratamento não é indicado pela carga viral
- Fazer biópsia hepática para classificar o grau de
fibrosse - Drogas Ribavirina (anti-viral) E Interferon-alfa
associados. - A carga viral é utilizada no seguimento para
avaliação da resposta ao tratamento - Vigilância para hepatocarcinoma
65Obrigada!!
66Bibliografia
- Roberto Forcaccia Tratado de Hepatites Virais.
Ed. Atheneu, 2003. - Coelho, Henrique Sérgio Moraes
Gastroenterologia-Hepatites. Ed. Rubio, 2001. - Robbins, Stanley L. et al Patologia Estrutural e
Funcional. Ed. Guanabara Koogan, 2000.