Evoluzione del modello assistenziale nella gestione dell

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Evoluzione del modello assistenziale nella
gestione dellinfezione da HIV

• A.P. Massetti

HIV management dalla scelta della terapia alla
gestione integrata Roma - 20 Novembre 2006
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5 giugno 1981
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Lepidemia

• Ai malati di AIDS viene associata una
  rappresentazione che va ben oltre la loro
  condizione clinica
• la peste del secolo
• la peste dei tossicodipendenti
• la peste degli omosessuali
• il flagello di Dio
• Queste valenze negative hanno avuto conseguenze
  sia sulla cura del malato che sulloperatività
  quotidiana del personale sanitario

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AIDS ed assistenza

• Impatto diverso da altre situazioni cliniche
• Percepito come evento distruttivo assolutamente
  unico dai soggetti colpiti, dai medici, dagli
  infermieri, dai ricercatori
• Rappresentazioni di morte e distruzione, fantasmi
  psicologici che hanno rappresentato un ostacolo
  al raggiungimento della migliore assistenza
  possibile

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La situazione dei primi anni

• Patologia ad evoluzione infausta
• Alternarsi di episodi acuti (con necessità di
  terapia intensiva) e fasi di remissione con
  livello variabile di bisogni socio-sanitari
• Difficoltà tecniche
• Resistenze culturali (operatori, altri pazienti e
  loro familiari, comunità locali)

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I pazienti si organizzano

• 1982
• Nasce Gay Men Health Crisis, prima associazione
  di attivisti per la lotta contro l'AIDS
• 1983
• principi di Denver per l'autodeterminazione delle
  persone sieropositive
• 1987
• su pressione degli attivisti la FDA riduce i
  tempi di approvazione dei farmaci anti-HIV
• 1988
• FDA approva procedure speciali di accesso ai
  farmaci sperimentali prima della loro
  approvazione dopo una manifestazione di 5.000
  pazienti

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Un nuovo associazionismo

• In pochi anni gli attivisti passano dalle
  manifestazioni di strada alle discussioni con
  l'FDA su farmaci, scienza, leggi, e su come
  sviluppare ed estendere i programmi di accesso
  allargato ai nuovi farmaci sperimentali
• Non solo assistenza sanitaria per i malati e
  prevenzione per i non malati ma una presa in
  carico in prima persona di tutti gli aspetti
  della malattia

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In Italia

• 1982 primo caso notificato
• 1987
• 1030 casi
• istituzione della Commissione Nazionale per la
  Lotta contro lAIDS
• 1989
• Proposte per il piano nazionale di prevenzione e
  di lotta contro lAIDS
• 5 giugno 1990 legge 135/90 - Programma di
  interventi urgenti per la prevenzione e la lotta
  contro lAIDS

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Consulta del Volontariato AIDS

• Organismo di informazione, comunicazione e
  collegamento con la Commissione Nazionale AIDS
• Tematiche di intervento
• modifica dei LEA, che inizialmente non
  prevedevano la gratuità di prestazioni e
  trattamenti per persone HIV non AIDS
• garanzie sulla tutela delle privacy nella fase di
  attivazione del registro nazionale di
  sorveglianza
• l'accesso ai trattamenti con farmaci
  antiretrovirali per tossicodipendenti, in primo
  tempo esclusi perchè non in grado di assumere
  correttamente una terapia complessa

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Legge 135/90

• Interventi di prevenzione, informazione, ricerca
  e sorveglianza epidemiologica
• Costruzione e ristrutturazione reparti di
  malattie infettive e laboratori ed integrazione
  degli organici di personale
• Ospedalizzazione diurna
• Assistenza domiciliare
• Formazione operatori sanitari
• Tutela dei pazienti HIV

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1991Atto di intesa tra Stato e Regioni

• Le aziende sanitarie locali promuovono la
  graduale attivazione dei servizi per il
  trattamento dei soggetti affetti da AIDS e
  patologie correlate, finalizzati a garantire
  idonea e qualificata assistenza
• Presso le ASL sono organizzate le Unità Operative
  AIDS, di livello e funzioni differenti per ogni
  grado di intervento

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Unità operative AIDS

• Primo livello organizzazione e svolgimento di
  interventi di sanità pubblica per programmi di
  informazione e diffusione di conoscenze sulle
  modalità di prevenzione e sulle procedure di
  accesso ai servizi di diagnosi e cura
• Secondo livello diagnosi di laboratorio,
  assistenza psicologica alle persone che
  effettuano il test HIV e consulenza specialistica
• Terzo livello presso strutture di elevata
  qualificazione professionale funzioni di
  assistenza, diagnosi e cura, coordinamento delle
  attività di ambulatorio e day-hospital,
  collaborazione con i servizi sanitari
  territoriali per consulenze specialistiche

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Rilevazioni epidemiologiche e statistiche

• 1984 e 1985, circolari del Ministero della Sanità
• segnalazione telefonica dei casi di
  sieropositività e di malattia
• invio di una scheda informativa al Ministero e
  allISS
• Dichiarazione di pandemia da parte dellOMS
• necessità di adottare precise disposizioni in
  materia di notifica

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Notifica

• 28/11/86, decreto Ministero della Sanità
• AIDS inserito nellelenco delle malattie
  sottoposte a denuncia obbligatoria
• 1987, circolare esplicativa
• limitazione della segnalazione ai soli casi di
  malattia accertata, secondo i criteri dellOMS
• modalità di notifica mediante lutilizzo di
  scheda in triplice copia (Regione medico
  COA/ISS)
• ricerca di massima riservatezza pur nellobbligo
  di fornire la maggior completezza possibile dei
  dati (scheda anonima a livello locale)

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Notifica

• 1987
• inclusione di patologie con diagnosi presuntiva,
  purché in presenza di sieropositività
• inclusione di encefalopatia da HIV e wasting
  syndrome
• scheda differenziata per i casi di AIDS in
  soggetti di età inferiore ai 15 anni

16
Notifica

• 1994
• revisione della definizione di caso di AIDS
• 1995, revisione della scheda informativa
• eliminazione dellinformazione relativa al nome
  delleventuale partner del paziente notificato
• specificazione della data del primo test positivo
  effettuato dal paziente
• valore assoluto della conta dei CD4 alla prima
  misurazione effettuata dopo il primo test positivo

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Legge 135/90

• Interventi di prevenzione, informazione, ricerca
  e sorveglianza epidemiologica
• Costruzione e ristrutturazione reparti di
  malattie infettive e laboratori ed integrazione
  degli organici di personale
• Ospedalizzazione diurna
• Assistenza domiciliare
• Formazione operatori sanitari
• Tutela dei pazienti HIV

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Il ricovero

• Già nei primi anni dellepidemia la maggior parte
  (83) dei casi di AIDS venivano segnalati dalle
  unità di malattie infettive, seguiti da quelle di
  immunologia clinica
• Scelta del ricovero specializzato
• ristrutturazione o graduale realizzazione di
  reparti di malattie infettive
• istituzione o potenziamento di laboratori di
  virologia, microbiologia ed immunologia
• assunzione di personale

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Requisiti

• Requisiti strutturali e funzionali dei reparti di
  malattie infettive
• Zone filtro
• Impianti per il trattamento dellaria
• Disponibilità di stanze di degenza ad 1 o 2 letti
• Attivazione di strutture di Day Hospital

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Adeguamento repartimalattie infettive
1987 2001
Posti letto 6.070 3.808
Ricoveri 81.590 100.679
Degenza media 12.5 gg 9.8 gg
Occupazione media 46.1 71.4
oltre a 761 PL di DH con 329.110 giornate di
degenza
21
Legge 135/90

• Interventi di prevenzione, informazione, ricerca
  e sorveglianza epidemiologica
• Costruzione e ristrutturazione reparti di
  malattie infettive e laboratori ed integrazione
  degli organici di personale
• Ospedalizzazione diurna
• Assistenza domiciliare
• Formazione operatori sanitari
• Tutela dei pazienti HIV

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Day Hospital

• Lattività di Day Hospital era informalmente
  attivata in alcuni ospedali italiani già dalla
  metà degli anni 70, ma non aveva mai ricevuto
  una specifica disciplina organizzativa
• Lattivazione effettiva dei posti di assistenza a
  ciclo diurno si ha solo nel 1992 in conseguenza
  di quanto disposto dalla legge 135/90
• Riduzione numero e durata ricoveri per HIV

23
Legge 135/90

• Interventi di prevenzione, informazione, ricerca
  e sorveglianza epidemiologica
• Costruzione e ristrutturazione reparti di
  malattie infettive e laboratori ed integrazione
  degli organici di personale
• Ospedalizzazione diurna
• Assistenza domiciliare
• Formazione operatori sanitari
• Tutela dei pazienti HIV

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Vantaggi dellassistenza domiciliare

• Problematiche presenti nei soggetti con malattia
  avanzata che possono validamente essere
  affrontate con trattamento domiciliare
• necessità di terapie farmacologiche
• supporto psicologico
• alimentazione
• disagio sociale
• importanza di trascorrere nellambiente familiare
  il maggior tempo possibile
• bisogno di aiuti per lo svolgimento di pratiche
  assistenziali di tipo personale ed infermieristico

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Trattamento domiciliare

• Graduale attivazione di servizi per il
  trattamento a domicilio di soggetti affetti da
  AIDS e patologie correlate
• Impiego di personale infermieristico ospedaliero
  che opera
• secondo le stesse norme previste per lambiente
  ospedaliero
• con la consulenza dei medici di reparto
• con la partecipazione allassistenza del MMG
• in collaborazione con volontariato e personale
  infermieristico e tecnico dei servizi territoriali

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Nuovo ruolo del personale infermieristico

• Ampliamento dellautonomia operativa
  dellinfermiere professionale di non poco conto,
  che supera le disposizioni precedenti che, per
  esempio, non consentono la possibilità che
  linfermiere professionale esegua uniniezione
  endovenosa al di fuori dellambiente ospedaliero
• Tale limitazione viene invece superata nel caso
  dellassistenza a domicilio ma esclusivamente per
  i pazienti affetti da AIDS

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Il volontariato

• Lart. 1 della legge 135/90 sottolinea il ruolo
  del volontariato nellazione di contrasto alla
  diffusione della malattia
• Anche questo aspetto era già presente nel
  panorama legislativo del nostro Paese (v. legge
  di istituzione del SSN) ma prende ora nuovo vigore

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La famiglia aiuto o ostacolo?

• La famiglia (inclusi anche amici e persone legate
  da rapporti di affettività) costituisce la
  struttura base, lo spazio e l'ambito di sviluppo
  della persona
• La malattia tuttavia evidenzia i contrasti,
  suscita sentimenti ambivalenti aiuto-rifiuto,
  amore-odio, solidarietà-indifferenza
• Queste dinamiche impediscono che le risorse
  positive di ciascuno confluiscano ad affrontare
  la malattia
• Spesso il miglioramento clinico non modifica il
  rapporto di tensione, anzi peggiora in previsione
  di un periodo di vita prolungato

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Assistenza domiciliare programmata

• Indirizzata a
• soggetti nellimpossibilità temporanea o
  permanente di deambulare ovvero di essere
  trasportati in ambulatorio
• con limitazioni conseguenti a gravi patologie
  quali insufficienza cardiaca o respiratoria,
  artropatie, arteriopatia degli arti inferiori,
  lesioni cerebrali, paraplegia o tetraplegia

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Assistenza domiciliare integrata

• Complesso integrato e coordinato di prestazioni
  necessarie a pazienti affetti da patologie a
  carattere cronico o infermità invalidanti o
  bisognosi di un trattamento riabilitativo
• Attuata quando non sussistano condizioni che
  richiedano un ricovero in strutture ospedaliere
  per effettuare procedure diagnostico-terapeutiche

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Case alloggio

• Nascita di strutture dedicate con
• Possibilità di soggiorni brevi alternati a
  periodi di ospedalizzazione o rientro al proprio
  domicilio
• Possibilità di effettuare terapie intensive
• Collaborazioni specialistiche
• Interazione con il volontariato o gruppi di
  auto-aiuto

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Case alloggio

• 1989 le prime case alloggio per persone affette
  da HIV offrono
• accoglienza abitativa
• assistenza socio-sanitaria
• Riduzione dellospedalizzazione a vantaggio di
  unassistenza personalizzata che assicuri un
  sostegno, sia sul piano terapeutico che su quello
  psicologico
• Collegamento funzionale con le strutture
  sanitarie e sociali di riferimento

33
Risultati

• La legge 135/90 prevedeva listituzione di 2.100
  trattamenti a domicilio
• Nel 1998 ne erano stati attivati 2.473 di cui
• 1.586 con personale ospedaliero
• 351 con personale convenzionato
• 536 in case alloggio o residenze collettive

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Legge 135/90

• Interventi di prevenzione, informazione, ricerca
  e sorveglianza epidemiologica
• Costruzione e ristrutturazione reparti di
  malattie infettive e laboratori ed integrazione
  degli organici di personale
• Ospedalizzazione diurna
• Assistenza domiciliare
• Formazione operatori sanitari
• Tutela dei pazienti HIV

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Aggiornamento professionale

• Svolgimento di corsi di formazione e di
  aggiornamento professionale del personale medico,
  infermieristico ed ausiliario che si occupa
  dellassistenza dei pazienti con infezione da HIV
• I corsi sono tenuti fuori dallorario di
  servizio, con obbligo di frequenza e con la
  corresponsione di un assegno di studio

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Legge 135/90

• Interventi di prevenzione, informazione, ricerca
  e sorveglianza epidemiologica
• Costruzione e ristrutturazione reparti di
  malattie infettive e laboratori ed integrazione
  degli organici di personale
• Ospedalizzazione diurna
• Assistenza domiciliare
• Formazione operatori sanitari
• Tutela dei pazienti HIV

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Tutela della privacy

• Già nei primi anni dellepidemia lAIDS si
  associa a paura, colpevolizzazione,
  discriminazione e pregiudizio
• Gli stessi operatori socio-sanitari provavano
  disagio e difficoltà nel dare soluzione ai
  quesiti dei cittadini e alle problematiche
  sollevate dai pazienti
• Approvazione di una specifica normativa per
  richiamare lattenzione su aspetti già esistenti
  nellordinamento giuridico ma quasi dimenticati
  di fronte allemozione sviluppatasi

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Consenso al test

• Riferimenti nella Costituzione e nella legge di
  istituzione del Servizio Nazionale
• Principio di autodeterminazione del paziente nel
  processo di diagnosi e cura
• Il paziente è il protagonista nella gestione
  della propria salute, che resta un suo bene
  personale

39
Screening per HIV?

• Non esiste alcuna normativa che preveda un
  trattamento sanitario obbligatorio specifico per
  i pazienti affetti da HIV
• Non giuridicamente legittimo proporre di
  sottoporre "routinariamente" al test per HIV
  alcune categorie (chi deve essere sottoposto ad
  intervento chirurgico, donne gravide, ecc.),
  senza preventivo consenso
• Ingiustificato anche se lo scopo fosse tutelare
  la salute degli operatori sanitari

40
Relazione medico-paziente

• Una significativa relazione medico-paziente si
  fonda anche sulla garanzia che quanto viene
  discusso non sarà resa noto
• Principio fondamentale nellinfezione da HIV per
  la portata sociale della malattia ed i rischi di
  emarginazione e di stigmatizzazione che essa
  comporta
• Attenzione a
• condizioni ambientali
• comportamento del medico
• affrontare subito esplicitamente la questione del
  mantenimento del segreto professionale
• Rischio reale che altrimenti la persona rinunci a
  riconoscere la centralità del ruolo del medico
  nella relazione di cura, a modificare i
  comportamenti a rischio o a ricorrere con
  tempestività alle terapie

41
Invalidità

• Il riconoscimento dell'invalidità dà diritto a
• assistenza protesica e riabilitativa
• esenzione ICI
• esenzione tassa rifiuti
• abbonamento ai mezzi pubblici
• dal 46 iscrizione nelle liste speciali del
  collocamento
• esenzione dal pagamento dei ticket sanitari
• dal 74 al 99 assegno di invalidità
• al 100 pensione di inabilità
• indennità di accompagnamento per chi non è in
  grado di deambulare o di compiere i normali atti
  della vita quotidiana senza l'ausilio di un
  accompagnatore

42
Assistenza sanitaria in Italia

• Prima del 1990
• Pazienti con AIDS 51-130 gg di degenza
  ospedaliera
• Anni 90
• Diminuzione del 35 dei gg di degenza ospedaliera

43
1981-2006

• 25 anni di AIDS

1996-2006

• 10 anni di HAART

44
AIDS oggi

• Nel corso di questi decenni, molte cose sono
  cambiate sul fronte dell'AIDS e la ricerca
  scientifica ha realizzato notevoli avanzamenti
  nel trattamento di una patologia che, fino a
  pochi anni fa, sembrava incontrollabile, ma

45
2006 25 years of AIDS
46
A quarter century into the pandemic, the global
response stands at a crossroads. More new
infections and deaths occurred in 2005 than ever
before

• The HIVAIDS Pandemic at 25
• The Global Response
• Michael H. Merson - N Engl J Med 2006

47
Estimated number of people living with HIV
globally,19852005
48
Diagnosi di AIDS, decessi AIDS-correlati e casi
di AIDS viventi, per anno
Anno di diagnosi
Dati al 31-12-2005
49
Distribuzione delle nuove diagnosi di infezione
da HIV
percentuale
anni
50
Uso di terapie antiretrovirali e regime
terapeutico pre-AIDS
51
Tempo tra 1 test HIV e diagnosi di AIDS
1996-2005
52.6
20.6
33.0
41.3
46.5
48.1
48.1
51.1
51.3
50.6
52
Proporzione di diagnosi tardive per categoria di
esposizione
53
Pre-HAART

• Decorso della malattia rapidamente fatale
• Assistenza diretta principalmente al trattamento
  delle infezioni opportunistiche ed alle cure
  palliative
• Qualità della vita fortemente condizionata dai
  sintomi

Post-HAART

• Decorso della malattia ad andamento cronico
• Malattia comunque sempre contagiosa e
  potenzial-mente letale
• Regimi terapeutici estremamente complessi e
  gravati da numerosi effetti collaterali
• Sottostima del rischio di contagio
• Persistenza della discriminazione

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Assistenza sanitaria oggi

• Situazione attuale
• Persistenza di necessità di assistenza
  opsedaliera intensiva per i casi più gravi
• Rilevanza delle comorbidità
• Cardiovascolare
• Polmonare
• Ematologica
• Gastrointestinale
• Pancreatica
• Renale
• Epatopatia cronica (specie HCV)
• Metabolica
• Tossicità dei farmaci

55
Assistenza sanitaria oggi

• La gestione dellinfezione da HIV necessita,
  ormai per definizione, di un approccio integrato
  per lattuazione del quale è richiesta la
  collaborazione di strutture assistenziali
  differenti e di molteplici figure professionali

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Processo assistenziale complesso

• Meno episodi di degenza ordinaria
• Maggior ricorso ad accessi di Day Hospital o
  ambulatorio
• Terapie estremamente costose
• Complesso monitoraggio clinico e di laboratorio
• Costante aumento dei nuovi casi di infezione che
  richiedono trattamento
• Le nuove diagnosi sono spesso di pazienti già in
  fase di malattia conclamata

57
Costi

• Dopo il 1996
• Diminuzione del numero e del costo dei ricoveri
  di degenza ordinaria
• Aumento delle degenze in Day Hospital
• Aumento notevole e progressivo della spesa
  farmaceutica
• Costo annuo stimato della HAART 2500-8000

58
Obiettivi principali dellassistenza oggi

• Riduzione dei tempi di degenza
• Umanizzazione dei reparti di degenza
• Attenzione per cure palliative e di supporto
• Integrazione tra le diverse modalità
  assistenziali
• Risposta integrata a bisogni sanitari diversi
  TD, MST, TBC, epatopatie, psichiatria, gravidanza
• Promozione dellassistenza domiciliare
• Attenzione ai bisogni psicologici e sociali
• Soluzioni assistenziali residenziali
  diversificate
• Collaborazione tra servizi sanitari pubblici,
  agenzie no profit, volontariato

59
Cosa manca?

• Sono sempre meno i progetti di prevenzione
  specifici rivolti a target definiti a essere
  attivati e sostenuti con continuità
• Mancano programmi condivisi di prevenzione
  rivolti alla comunità omosessuale, alla
  popolazione straniera o a quella prostituta, gli
  interventi di riduzione del danno in favore delle
  persone tossicodipendenti

60
Accesso alle cure

• Essere sieropositivi nelle città in cui sono
  presenti grandi centri di ricerca sull'HIV è oggi
  una fortuna. Nei reparti di Malattie Infettive di
  un normale ospedale spesso non sono disponibili
  le stesse opportunità terapeutiche
• Per una persona con HIV trovare un dentista
  disponibile a curarla è tuttora un problema, così
  come non sono rare situazioni di discriminazione
  che determinano forme di autoesclusione e
  autodiscriminazione
• Sempre più spesso i pazienti sieropositivi si
  rivolgono per qualsiasi tipologia sanitaria,
  soprattutto se chirurgica, a centri di cura per
  sieropositivi per non subire lunghe liste di
  attesa o il disagio di dover chiarire le proprie
  condizioni

61
Carceri

• Sempre difficoltoso l'accesso a farmaci e cure in
  molti penitenziari italiani, nei quali le terapie
  vengono interrotte o modificate, senza che ne sia
  neppur data comunicazione allinteressato,
  esclusivamente in funzione della disponibilità
  del farmaco nella farmacia del penitenziario
• Spesso il detenuto non dichiara la
  sieropositività per non essere discriminato con
  conseguente interruzione delle terapie

62
I rovesci della medaglia

• LAIDS ha anche provocato positivi cambiamenti
  nella prevenzione, nellassistenza e cura dei
  malati, nelle politiche sanitarie e nel rispetto
  dei diritti del cittadino
• Questioni etiche
• Ricerca scientifica
• Rapporto medico-paziente

63
Etica

• Ha sollevato nuovi problemi etici
• rispetto della privacy e del segreto
  professionale (quando ancora l'Autorità Garante
  della Privacy non era stata nemmeno programmata)
• consenso informato a cure e partecipazione a
  studi sperimentali
• problematica sulla necessità di informare i
  familiari o il partner del malato circa la
  sieropositività
• rivalutazione dellimportanza del counselling
• diritto/dovere alle cure
• desiderio di procreazione
• richiesta deutanasia o di suicidio assistito

64
Ricerca

• Non vi è altro esempio nella storia della
  medicina di un trasferimento così significativo
  di fondi destinati alla ricerca, alla
  prevenzione, alle cure, quale quello che si è
  verificato per la lotta all'AIDS

65
Qualità della vita e dellassistenza

• Qualità della vita oltre che quantità di vita
• Soddisfazione degli utenti, dei familiari e
  degli operatori
• Il trattamento e la cura dell'infezione da HIV ci
  hanno obbligato a considerare ogni singolo atto
  medico all'interno di un contesto sociale che
  contribuisce a determinare il risultato dell'atto
  stesso

66
Atto medico

• Sarebbe veramente un peccato non fare tesoro, se
  non altro, di ciò che questa malattia ci ha
  costretti a recuperare
• il valore di una medicina più umana, forse ancora
  in grado di prendersi cura dellaltro e di
  tollerare il limite, riscoprendo, nella
  sofferenza, limportanza della relazione

67
Giovanni Paolo II Giornata Mondiale del Malato
2005
Maria, Vergine Immacolata, Donna del dolore e
della speranza, sii benigna verso ogni persona
che soffre e ottieni a ciascuno pienezza di vita
Volgi il tuo sguardo materno specialmente su
coloro che in Africa sono nell'estremo
bisogno, perché colpiti dall'AIDS o da altra
malattia mortale
Guarda le mamme che piangono i loro figli guarda
i nonni privi di risorse sufficienti per
sostenere i nipoti rimasti orfani
Stringi tutti al tuo cuore di Madre. Regina
dell'Africa e del mondo intero, Vergine
Santissima, prega per noi