LAS ENFERMEDADES HEMORR

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LAS ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS

• Enfermedades vasculares

Dr. Luis Javier Marfil Rivera Servicio de
Hematología
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Enfermedades vascularesClasificación(1)

• 1. Defectos en la estructura
• Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria
• Otras angiodisplasias
• Displasias del tejido conectivo
• Púrpura vascular
• 2. Psicogénicas

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Enfermedades vascularesClasificación(2)

• 3. Defectos en la Fuerza, Permeabilidad y
  Superficie
• Sangrado fácil
• Fragilidad capilar
• Púrpura senil
• Aumento de la presión endocapilar
• Alérgica (Henoch-Schonlëin
• Secundaria a drogas
• Secundaria en enfermedades sistémicas

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Enfermedades VascularesTeleangiectasia
Hemorrágica Hereditaria

• Definición.-
• Enfermedad hemorrágica de tipo familiar que se
  caracteriza por un defecto en la composición en
  la estructura de los vasos sanguíneos,
  produciéndose pequeños micro aneurismas.
  Posiblemente se pierdan las fibras elásticas.
• Se hereda en forma autosómica dominante.

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Enfermedades VascularesTeleangiectasia
Hemorrágica Hereditaria

• Cuadro clínico.-
• Inicio de hemorragia en la 2a. y 3a décadas de la
  vida. Los más comunes son epistaxis y hemorragia
  del tubo digestivo. Puede abrir como anemia
  ferropénica.
• Las lesiones son puntiformes, evanescentes y se
  localizan en piel y mucosas. Más frecuentes en
  lecho ungueal, labios, paladar y lengua.

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Enfermedades VascularesTeleangiectasia
Hemorrágica Hereditaria

• Diagnóstico.-
• Presencia de las teleangiectasias
• Presencia o no de anemia de tipo ferropénico
• Estudios de laboratorio normales
• Tratamiento.-
• Sintomático y de restitución

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Enfermedades VascularesTeleangiectasia
Hemorrágica Hereditaria
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Enfermedades VascularesPúrpura de
Henoch-Schonlëin

• Definición.-
• Enfermedad generalizada que afecta a vasos de
  pequeño calibre (arteriolas) y se manifiesta por
  lesiones pápulo-hemorrágicas que afectan
  principalmente miembros inferiores y se puede
  acompañar de dolor abdominal, artritis, nefritis
  o sangrado de tubo digestivo.

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Enfermedades VascularesPúrpura de
Henoch-Schonlëin

• Etiología.-
• Vasculitis aguda
• Suero heterólogo anti-endotelio ???
• Depósitos de IgA y C3

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Enfermedades VascularesPúrpura de
Henoch-Schonlëin

• Cuadro clínico.-
• Edad
• 95 de los casos entre 2 y 12 años
• 59 de los casos entre 15 y 30 años
• Sexo
• 62 masculino
• 32 femenino

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Enfermedades VascularesPúrpura de
Henoch-Schonlëin

• Cuadro clínico.-
• Lesiones en piel
• 90 al momento del diagnóstico
• 10 en el curso de la enfermedad
• 43 presentan prurito

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Enfermedades VascularesPúrpura de
Henoch-Schonlëin

• Cuadro clínico.-
• Complicaciones
• 58 con dolor abdominal
• 54 con artralgias
• 26 con hemorragia gastrointestinal
• 16 con hipertensión arterial
• 13 con hematuria
• 8 con oliguria

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Enfermedades VascularesPúrpura de
Henoch-Schonlëin

• Diagnóstico.-
• Historia de enfermedad previa viral o ingesta de
  medicamentos
• Aparición brusca de las lesiones con o sin
  complicaciones
• Estudios de laboratorio normales

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Enfermedades VascularesPúrpura de
Henoch-Schonlëin

• Tratamiento.-
• Observación y reposo
• Con complicaciones
• Prednisona a dosis de 1 mg a 2 mg por kilo de
  peso por 4 a 6 semanas

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Enfermedades VascularesPúrpura de
Henoch-Schonlëin
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Enfermedades PlaquetariasClasificación(1)

• Alteraciones de tipo cuantitativo
• Trombocitosis
• Autónoma
• Trombocitosis esencial
• Policitemia vera
• Leucemia granulocítica crónica
• Metaplasia mieloide
• Mielofibrosis idiopática

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Enfermedades PlaquetariasClasificación(2)

• Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...)
• Trombocitosis
• Reactiva
• Enfermedad inflamatoria aguda y crónica
• Hemorragia aguda
• Enfermedades malignas
• Ejercicio
• Deficiencia de hierro
• Post-esplenectomía

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Enfermedades PlaquetariasClasificación(3)

• Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...)
• Trombocitopenia
• Disminución en la producción
• Aumento en la destrucción
• Secuestro
• Dilucional

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Enfermedades PlaquetariasClasificación(4)

• Alteraciones de tipo cualitativo
• Defectos en la adhesividad
• Enfermedad de von Willebrand
• Síndrome de Bernard-Soulier
• Defectos en la agregación
• Agregación primaria anormal
• Tromboastenia de Glanssman

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Enfermedades PlaquetariasClasificación(5)

• Defectos en la agregación (Cont...)
• Agregación secundaria anormal
• Enfermedad de la Poza de Almacén
• Enfermedad tipo aspirina
• Secundaria a efecto de drogas
• Defectos combinados
• Secundario a efecto de drogas
• Secundario a enfermedades sistémicas

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Enfermedades PlaquetariasTrombocitosis

• Hallazgos característicos
• Aumento en el número de plaquetas con morfología
  normal
• Tiempo de sangrado normal o prolongado
• Prueba del torniquete normal, usualmente
• Aumento en el desprendimiento eritrocitario al
  observar el coágulo
• Anormalidades variables en la agregometría
  plaquetaria
• TP y TTP normales

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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Idiopática

• Definición.-
• Trastorno hemorrágico adquirido caracterizado
  por
• Trombocitopenia aguda, crónica, recurrente
• Púrpura Síndrome hemorrágico muco-cutáneo
• Ausencia de factores causantes de trombocitopenia
  identificables

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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Idiopática

• Clasificación.-
• Aguda remisión completa y sostenida a los seis
  meses del diagnóstico
• Crónica remisión no alcanzada a los seis meses
  del diagnóstico

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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Idiopática

• Patogenia.-
• Auto anticuerpos IgG
• enfermedad viral previa?
• Auto anticuerpos?
• Vida media plaquetaria disminuida
• Aumento en la función medular

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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Idiopática

• Cuadro clínico.-
• Enfermedad previa en 80 de los casos
• Síndrome hemorrágico trombocitopénico-trombocitopá
  tico
• Ausencia de esplenomegalia
• Trombocitopenia por laboratorio
• Médula ósea normal o hipercelular

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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Idiopática

• Diferencias con la PTI aguda.-
• Más frecuente en adultos entre 20 y 50 años
• Sin antecedente de enfermedad viral previa
• Más frecuente en la mujer (41)
• Enfermedad crónica con exacerbaciones y remisiones

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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Idiopática

• Diagnóstico.-
• Cuadro clínico sugestivo
• Síndrome hemorrágico muco-cutáneo, ausencia de
  esplenomegalia
• Trombocitopenia con resto de la Biometría normal
• Médula ósea normal o hipercelular

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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Idiopática

• Tratamiento.-
• Aguda
• Observación
• Esteroides orales
• Crónica
• Esplenectomía
• Danazol
• Inmunoglobulina
• Otros

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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Idiopática
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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Trombótica

• Enfermedad trombo hemorrágica descrita en 1925
  por Mozchowitz
• Ulltman y Amorosi (1966) describieron la péntada
  clásica de
• Trombocitopenia
• Anemia hemolítica microangiopática
• Signos y síntomas neurológicos
• Alteraciones en la función renal
• Fiebre

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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Trombótica

• SUH epidémico de la infancia
• Asociado con colitis hemorrágica (infección por
  Escherichia coli 0157H7)
• Síndromes del adulto
• Idiopático
• Asociado con otras condiciones
• Colitis hemorrágica (infección por Escherichia
  coli 0157H7)
• Embarazo
• Inducido por drogas
• Hipersensibilidad a la quinina, ticlopidina y
  clopidogrel
• Toxicidad dosis dependiente por mitomicina C,
  ciclosporina y pentostatina
• TMO alógenico
• Enfermedades autoinmunes (LES, Esclerodermia,
  Antifosfolípidos)

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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Trombótica

• Casificación clínica
• Aguda esporádica (adquirida)
• Crónica recidivante (congénita)

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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Trombótica

• Fisiopatología(1).-
• Grandes multímeros del Factor von Willebrand
  circulando
• Secundarios a la deficiencia de una
  depolimeraza plasmática
• Causantes de la agregación plaquetaria in vivo
• En pacientes con PTT se encontraron multímeros
  gigantes circulando
• En pacientes con PTT congénita hay ausencia de la
  metaloproteína

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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Trombótica

• Fisiopatología(2).-
• En pacientes con PTT aguda, se encontró un
  anticuerpo de tipo IgG, inhibidor de la enzima
• La depolimeraza se identificó como una
  integrante de la familia de metaloproteasas
  ADAMTS
• Se sabe que esta enzima es la ADAMTS13

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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Trombótica

• El factor von Willebrand (1)
• Macromolécula de peso molecular de 300,000 d
• Participa en la adhesión de la plaqueta a la
  colágena subendotelial
• Forma puentes entre la colágena y las
  glicoproteínas plaquetarias Ib/IX/V y el complejo
  IIb/IIIa (?II/b?3)
• El depósito del factor es promovido por fuerzas
  de stress de flujo
• Su ausencia produce hemorragia

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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Trombótica

• Factor von Willebrand (2)
• Sintetizado por el endotelio como un polímero
  gigante (gt 20 X 106 d)
• En la circulación es fragmentado por una enzima
  (depolimeraza) que lo convierte en multímeros, la
  ADAMTS13
• La fragmentación ocurre entre la Tyr842-Met843,
  generando dímeros de 140 y 176 kd

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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Trombótica

• ADAMTS13
• ADAMTS a disintegrin-like and metalloprotease
  with thrombospondin type 1 repeats, con 19
  componentes
• Precursor de 1427 aminoácidos, cromosoma 9q34
• Sintetizado en hígado como cimógeno
• Concentración plasmática de 1µg/mL
• Vida media de 2 a 3 días
• Muy estable en circulación

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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Trombótica
Estructura molecular de la ADAMTS13
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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Trombótica
Papel de la ADMATS13
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Enfermedades PlaquetariasPúrpura
Trombocitopénica Trombótica

• Estudio 1 (N. Eng. J. Med. 19983391578)
• 30 pacientes con PTT
• 6 de tipo familiar, ausencia total de la enzima
• 24 de tipo no familiar (agudo), 20 con
  deficiencia severa, 4 con moderada. 20 con
  inhibidor de tipo IgG (83)
• Estudio 2 (N. Eng. J. Med. 19983391585)
• 37 pacientes con TTP
• 39 muestras de plasma en fase aguda
• 16 plasmas en remisión
• 76 plasmas normales
• 26/39 con inhibidor de tipo IgG