Diapositiva 1

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LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA
CANCRO DEL COLON-RETTO ATTUALI PERCORSI
DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI E FOLLOW-UP
Prof. BRUNO COLA
Università di Bologna
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Epidemiologia
WHO stima 945.000 nuovi casi/anno di CCR ITALIA
1997 35.185 nuovi casi di CCR I tassi di
incidenza maggiori si registrano nelle regioni
centro-settentrionali

• 50 casi/100.000 abitanti/anno tra i 30 e i 50
  anni
• 100 casi/100.000 abitanti/anno tra i 50 e i 70
  anni
• 250 casi/100.000 abitanti/anno gt i 70 anni

• Il 60 dei pazienti con CCR appartiene allo
  stadio II-III e quindi è trattabile con intenti
  curativi
• La sopravvivenza a 5 anni è strettamente
  correlata allo stadio della neoplasia al momento
  della diagnosi
• Stadio I 80-90 Stadio II 65-75
• Stadio III 25-60 Stadio IV 0-7

Weitz J et al Lancet 2005 365153-65
ASCO, J Clin Oncol 1999 171312-1321
Linee guida CNR-MIUR 2004
ASSR, Linee guida sul CCR, Roma 2002
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Fattori di rischio e screening

• SCREENING
• Colonscopia
• Rettosigmoidoscopia
• Rx clisma opaco DC
• SOF
• Non è ancora stata individuata la metodologia di
  screening ideale
• Almeno una delle suddette indagini dovrebbe
  essere effettuata in soggetti asintomatici gt 50
  anni
• Per i pazienti ad alto rischio esistono
  particolari protocolli di sorveglianza

• FATTORI DI RSCHIO
• CCR sporadico (88-94)
• Età
• Anamnesi personale positiva per polipi
  colo-rettali o CCR
• Anamnesi familiare positiva per polipi
  colo-rettali o CCR
• Fattori ambientali (dieta, obesità, sedentarietà,
  fumo)
• CCR ereditario (5-10)
• FAP
• HNPCC
• Poliposi amartomatose
• CCR in pazienti con IBD (1-2)

Weitz J et al Lancet 2005 365153-65
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Clinica
Colon dx () Trasverso () Colon sn () Sigma-retto ()
Calo ponderale 60 45 65 50
Alterazioni dellalvo 20 35 45 60
Rettorragia 5 5 40 60
Anemia 40 5 5 4
Tenesmo - - - 20
Indipendentemente dalla sede nel 10 dei casi il
CCR esordisce con unocclusione intestinale,
mentre nel 5 la perforazione costituisce la
prima manifestazione
ASSR, Linee guida sul CCR, Roma 2002
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Diagnosi
La colonscopia (sensibilità e specificità
superiore al 95) rappresenta il gold standard
per la diagnosi in quanto permette di giungere
alla diagnosi istologica attraverso la biopsia
della lesione
LRx clisma opaco DC ha come principale
limitazione limpossibilità di ottenere una
diagnosi istologica, e trova indicazione in caso
di neoplasie stenosanti che non consentono la
progressione dellendoscopio, in pazienti che
rifiutano di sottoporsi alla colonscopia e nei
casi in cui lendoscopia risulti incompleta per
mancata visualizzazione di tutto il colon
Il solo dosaggio dei marcatori tumorali (CEA, CA
19-9) non ha valenza diagnostica specifica ma è
opportuno prima del tratatmento per poter contare
su un parametro di riferimento durante il
successivo follow up
Linee guida CNR-MIUR 2004
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Stadiazione
T Tumore primitivo T Tumore primitivo
TX Non definibile
T0 Non evidenziabile
Tis Carcinoma in situ intraepiteliale o invasione della lamina propria
T1 Invade la sottomucosa
T2 Invade la muscolare propria
T3 Invade la sottosierosa o i tessuti pericolici
T4 Invade altri organi o strutture e/o perfora il peritoneo viscerale
N Linfonodi regionali N Linfonodi regionali
NX Non valutabili
N0 Liberi da metastasi
N1 Metastasi in 1-3 linfonodi
N2 Metastasi in gt 4 linfonodi
M Metastasi a distanza M Metastasi a distanza
MX Non accertabili
M0 Assenti
M1 Presenti
R Residuo tumorale R Residuo tumorale
RX Non può essere accertato
R0 Assenza di residuo tumorale
R1 Residuo tumorale microscopico
R2 Residuo tumorale macroscopico
STADIO STADIO
I T1, T2 N0 M0
II A T3 N0 M0
II B T4 N0 M0
III A T1, T2 N1 M0
III B T3, T4 N1 M0
III C ogni T N2 M0
IV Ogni T ogni N M1
AJCC Cancer staging manual 6th ed.2002
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Metodiche di stadiazione
Lecografia delladdome e la radiografia del
torace vengono utilizzate routinariamente per la
ricerca di secondarismi (presenti in circa il
15-20 dei casi al momento della diagnosi)
La TC torace-addome completo con mdc permette
unaccurata valutazione delle metastasi a
distanza e dellestensione loco-regionale.
Tuttavia il suo impiego come metodica di primo
livello modifica il programma chirurgico solo in
pochi casi
La TC-PET è accurata nella individuazione delle
recidive ma non fornisce informazioni aggiuntive
sulla stadiazione del tumore primitivo rispetto
alle indagini precedenti.
Mc Andrew MR et al Am Surg 1999 65 205-8
Weitz J et al Lancet 2005 365153-65
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Metodiche di stadiazione
Per le lesioni maligne del RETTO laccurata
valutazione dellestensione locale è
particolarmente importante, in quanto lapproccio
chirurgico varia in funzione dello stadio
Lecografia endorettale mostra unaccuratezza del
69-97 per il T-stage e del 62-83 per lN-stage.
Tuttavia tale indagine non può essere effettuata
nei casi di neoplasia stenosante
La RM della pelvi ha unaccuratezza dell59-88
per il T-stage e del 39-95 per lN stage.
Permette la valutazione della fascia del
mesoretto e può essere impiegata anche nello
studio delle neoplasie stenosanti
Beets-Tan RGH et al Radiology 2004 232335-46
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Variabilità dei risultati nella chirurgia dei
tumori del grosso intestino

• Il cardine della terapia del carcinoma
  colorettale è rappresentato a tuttoggi dal
  trattamento chirurgico a cui nelle forme avanzate
  va associata una terapia integrativa
  (chemioterapia e/o radioterapia)
• Vi sono chiare evidenze scientifiche circa il
  fatto che sia le tecniche chirurgiche che
  lesperienza del chirurgo sono due fattori in
  grado di influenzare significativamente i
  risultati immediati e a distanza

T Holm et al. Br J Surg 1997 84 657-63
GA Porter et al. Ann Surg 1998 227 157-67
H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001 93
583-96
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Variabilità dei risultati nella chirurgia dei
tumori del grosso intestino

• Vi è accordo unanime sul fatto che lefficacia
  delle tecniche chirurgiche può essere misurata
  mediante vari parametri fra i quali la mortalità
  operatoria, il tasso di recidiva locale e quello
  di sopravvivenza a lungo termine
• La mortalità operatoria varia dall8 al 30
• Lincidenza delle recidive locali varia dal 3
  al 32
• La sopravvivenza a 10 anni negli operati con
  intento curativo varia dal
• 20 al 63.

C S Mc Ardle et al, BMJ 1991 3021501-1505 JMD
Wheeler et al Br J Surg 1999 861108-1120 SD
Wexner et al Dis Colon Rectum 2000 431606-1627
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Variabilità dei risultati nella chirurgia dei
tumori del grosso intestino
Ruolo del chirurgo
. surgeon is an independent prognostic factor
that needs to be considered pari passu with Dukes
staging.
RK Phillips et al Br J Surg 1984 7112-16

• I risultati dei chirurghi ad alto volume di
  chirurgia del cancro del colon rispetto a quelli
  a basso volume mostrano una differenza
  statisticamente significativa per quanto
  concerne la mortalità operatoria 3,5 nel primo
  e 5,5 nel secondo (plt0.001)
• Tale differenza è stata riscontrata nei pazienti
  in stadio I, II, III ma non in quelli in stadio
  IV
• La differenza è statisticamente significativa
  (plt0.001) anche se si considera la sopravvivenza
  a 5 anni (54,8 vs 50,4) nei pazienti in stadio
  II e III
• Fra i pazienti in stadio III luso di CHT
  adiuvante non influenza il risultato

Y Clifford et al. Surgery 2002 132 268-73
D Schrag et al. JAMA 2000 284 3028-35
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Variabilità dei risultati nella chirurgia dei
tumori del grosso intestino
Ruolo del chirurgo

• 9793 operazioni per CCR eseguite da 812 chirurghi
  in 50 ospedali
• Volume annuo/chir. basso (lt5) medio (5-10) alto
  (gt10)
• Volume annuo/osp. basso (lt40) medio (40-70)
  alto (gt70)
• I chirurghi con volume maggiore hanno ottenuto
  risultati migliori in termini di mortalità,
  durata della degenza e costi
• I chirurghi di medio volume hanno ottenuto
  risultati analoghi a quelli dei colleghi di alto
  volume se operavano in ospedali di alto o medio
  volume

JW Harmon, Ann Surg 1999 230404-413
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Linee guida
Guidelines are needed to help reduce surgical
variation and to help standardize documentation
to minimize inconsistencies in staging patients
with colorectal cancer
H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001 93
583-96
Society for Surgery of the Alimentary Tract
American Society of Colon and Rectal Surgeons
Society of Surgical Oncology
National Cancer Institute
Experts Panel (21 members)
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Linee guida
Livelli di evidenza
Gradi di raccomandazione
I Meta-analisi di numerosi studi controllati e ben strutturati studi randomizzati con basso tasso di falsi positivi e falsi negativi (alto livello)
II Almeno uno studio sperimentale ben strutturato, studi randomizzati con alto tasso di falsi positivi o falsi negativi o entrambi (basso livello)
III Studi ben strutturati semi-sperimentali, del tipo non randomizzato, controllato, a coorte, con casi controllo etc
IV Studi ben strutturati, non sperimentali descrittivi e comparativi
V Case reports ed esempi clinici
A Livello I o risultati importanti da multipli studi di livelli II, III o IV
B Livello II, III o IV con risultati fondamentali
C Livello II, III o IV con risultati inconsistenti
D Livello di evidenza bassa o empirica
.
DJ Cook et al. Chest 1992 102(4) 305s-311s
DL Sackett et al. Chest 1989 95(2) 2s-4s
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Sede della neoplasia (colon vs retto)
Neoplasie del colon distanza dal margine anale gt
12 cm
(rettoscopia rigida)
12 cm
Neoplasie del retto distanza dal margine anale lt
12 cm
(rettoscopia rigida)
Livello di evidenza IV V Grado di
raccomandazione B
Le neoplasie colorettali con distanza gt 12 cm dal
margine anale hanno un tasso di recidiva di
circa il 10, mentre quelle con distanza lt 12
cm hanno un tasso superiore al 30.
SJ Pilipshen et al. Cancer 1984 53 1354-62
JE Tepper Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988 14
1043-6
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del COLON

• La resezione ideale è quella che comporta
  lescissione del supporto ematico e dei
  linfatici sino allorigine dellarteria
  principale del tratto di viscere in cui ha
  sede il tumore.
• Se il tumore è equidistante da due vasi
  arteriosi, lescissione deve cadere
  allorigine di entrambi.
• Al fine di ridurre lincidenza di recidive è
  necessario lasciare una porzione di intestino
  libero da malattia a monte e a valle del tumore
  pari ad almeno 5 cm.
• La lunghezza di ileo resecato non influenza il
  tasso di recidiva nei tumori del colon destro.

Livello di evidenza IV Grado di raccomandazione
D
G Curti et al. Dig Surg 1998 15 193-208
E Morikawa et al Dis Colon Rectum 1994 37 219-23
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del COLON

• La linfadenectomia deve essere estesa sino
  allorigine del peduncolo vascolare e tutti i
  linfonodi vanno rimossi en bloc
• I linfonodi sospetti estranei al campo di
  resezione debbono essere biopsiati e asportati
  quando possibile
• Per avere un livello di accuratezza diagnostica
  gt 90, la linfadenectomia deve comportare
  lasportazione di almeno 12 linfonodi

Livello di evidenza III - IV Grado di
raccomandazione C

• Non esiste evidenza di vantaggio di una
  linfadenectomia più ampia
• (un solo studio clinico randomizzato)

F Rouffet et al. Dis Colon Rectum 1994 37 651-9

• Controversie sul valore della linfadenectomia
  estesa (vari studi retrospettivi)

KW Scott et al. Br J Surg 1989 76 1165-7
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del COLON
Resezione curativa (R0)

• La neoplasia deve essere resecata en bloc e i
  margini debbono essere istologicamente negativi
• I risultati dei pazienti in stadio IV vanno
  analizzati separatamente
• Non si possono considerare R0
• resezioni non en bloc
• margini di resezioni infiltrati dalla neoplasia
• malattia residua nei linfonodi regionali
• NX (linfonodi regionali non valutabili)
  

Resezione non curativa (R1-R2)

• R1 malattia resecata en bloc con margini
  istologicamente positivi.
• R2 residuo macroscopico di malattia non
  resecato.

Livello di evidenza III Grado di
raccomandazione B
JW Yarbro et al. Cancer 1999 86 2436-46
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del COLON
Resezione en bloc

• La resezione en bloc è appropriata quando i
• margini sono istologicamente negativi
• La resezione non è completa se il tumore non
• viene asportato en bloc
• I tumori sono considerati R0 quando
• le strutture adiacenti infiltrate vengono
• rimosse en bloc
• la resezione viene considerata RO dal
• chirurgo e confermata istologicamente

Livello di evidenza III Grado di
raccomandazione B

• Nei due gruppi il tasso di recidiva locale è pari
  al 36 e 77 rispettivamente
• La sopravvivenza a 5 anni nelle resezioni en
  bloc è pari al 61 vs 23 nelle resezioni
• non en bloc
• Le resezioni en bloc nei tumori T4 hanno un
  tasso di sopravvivenza sovrapponibile a
• quello delle resezioni nei tumori che non
  invadono strutture adiacenti

JA Hunter Am J Surg 1987 154 67-71
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del COLON
Terapia adiuvante

• Per le lesioni in stadio III lindicazione alla
  chemioterapia postoperatoria è ormai consolidata
• Per i pazienti con neoplasia in stadio II la
  chemioterapia adiuvante non viene
  sistematicamente raccomandata, ma trova spazio
  solo in casi ad alto rischio (T4, basso grado di
  differenziazione, neoplasia perforata, neoplasia
  stenosante, numero di linfonodi asportati
  inadeguato)

Benson AB et al J Clin Oncol 2004 22 3408-19
21
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO
Strategie terapeutiche

• Chirurgia
• Chirurgia terapia adiuvante
• Terapia neoadiuvante chirurgia

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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO
Resezione tradizionale con anastomosi manuale o
meccanica
Resezione tradizionale con anastomosi bassa
meccanica o manuale Proctectomia TME con
anastomosi colo-anale diretta o su pouch
AAP
AAP graciloplastica / sfintere artificiale
Proctectomia TME con anastomosi colo-anale
diretta o su pouch
Trattamento locale (tecniche transanali)
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO

• Il trattamento chirurgico standard per le
  neoplasie del retto in stadio I ad alto rischio,
  II e III è rappresentato dallasportazione del
  retto, del mesoretto e del supporto vascolare e
  linfatico fino allorigine dellarteria
  mesenterica inferiore mediante proctectomia o
  amputazione addomino-perineale sec. Miles.
• Lintervento di Miles trova indicazione in caso
  di impossibilità a garantire un margine distale
  di sicurezza o di deficit funzionale degli
  sfinteri o ancora in presenza di difficoltà
  tecniche alla ricostruzione (pelvi difficile)

H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001 93
583-96
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO

• In generale è sufficiente un margine distale
  macroscopicamente indenne di 2 cm sul pezzo
  asportato e non fissato
• Per i tumori localizzati a ameno di 5 cm dal
  margine anale, di piccole dimensioni, ben
  differenziati e senza infiltrazione
  linfo-vascolare e perineurale può essere
  considerato accettabile un margine distale
  indenne di 1 cm

Livello di evidenza III Grado di
raccomandazione C
H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001 93
583-96
25
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO

• Il mesoretto è il tessuto fibro-adiposo,
  provvisto di una propria fascia delimitante, che
  circonda il retto soprattutto posteriormente e
  che contiene strutture linfo-vascolari e nervose
• Retto e mesoretto debbono essere resecati en
  bloc
• Uno dei più importanti obbiettivi della resezione
  chirurgica è quello di ottenere un margine
  radiale libero da malattia (gt 1 mm)

Livello di evidenza III Grado di
raccomandazione C
Nelle resezioni con margine radiale positivo il
tasso di recidive risulta significativamente
maggiore rispetto ai casi in cui tale margine non
è infiltrato (29 vs 8)
DF de Haas Kock et al, Br J Surg 1996 83781-785
26
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO

• Per i tumori del terzo medio e del terzo
  inferiore del retto lescissione del mesoretto
  deve essere totale (TME) perché può esservi
  diffusione neoplastica nel mesoretto distale
• Limpiego sistematico di TME è correlato ad un
  tasso di recidive e ad una percentuale di
  sopravvivenza a 9 anni del 3,6 e dell86
  rispettivamente.

Heald RJ et al Br J Surg 1982 69 613-6
27
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO

• Per i tumori in stadio I (T1-T2 N0) la sola
  terapia chirurgica permette di ottenere un
  adeguato controllo della malattia in termini sia
  di recidive locali che di sopravvivenza
• Per questi tumori la terapia adiuvante non
  migliora la prognosi rispetto al solo trattamento
  chirurgico

Livello di evidenza V Grado di raccomandazione B
Linee guida sul cancro del colon retto, ASSR,
Roma 2002
28
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO

• Le procedure transanali sono gravate da bassi
  tassi di morbilità e mortalità, tuttavia
  presentano un limite molto importante
  impossibilità di valutare lo stato dei linfonodi
  loco-regionali (il cui interessamento è tanto più
  probabile quanto maggiore è il T-stage)
• Queste tecniche possono garantire tassi di
  guarigione sovrapponibili a quelli delle
  procedure addominali
• La chiave per assicurare questo risultato è
  costituita dallappropriata selezione dei
  pazienti tumori T1 a basso rischio (mobili, di
  dimensioni lt 3-4 cm, bene o moderatamente
  differenziati, localizzati a meno di 8 cm dal
  margine anale, senza interessamento linfonodale
  clinicamente rilevabile)

SD Wexner et al Dis Colon Rectum 2000
431606-1627
29
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO
Tecniche transanali
30
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO

• I tumori in stadio II (T3-4 N0) e in stadio III
  (T1-4 N) richiedono un approccio terapeutico
  multidisciplinare basato sulla combinazione di
  chirurgia chemioterapia e radioterapia

Livello di evidenza I Grado di raccomandazione A
Linee guida sul cancro del colon retto, ASSR,
Roma 2002
31
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO
Le metastasi epatiche sincrone possono essere
resecate simultaneamente al tumore primitivo, per
cui anche per alcuni tumori in stadio IV è
possibile effettuare una resezione R0
Linee guida CNR-MIUR 2004
32
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO
Radio-chemioterapia adiuvante
Il trattamento combinato radio-chemioterapiaco
migliora la prognosi riducendo il tasso di
recidive locali ed aumentando la sopravvivenza
globale
Livello di evidenza I Grado di raccomandazione A
Linee guida sul cancro del colon retto, ASSR,
Roma 2002
In studi clinici randomizzati al miglioramento
del controllo locale e della sopravvivenza
correlato alla terapia combinata postoperatoria
si associa anche un aumento della tossicità acuta
che oscilla tra il 25 e il 50, e solo il 50- 65
dei pazienti completa il trattamento
B Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1988 80 21-29
JE Krook et al. N Engl J Med 1991 324 163-172
33
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Terapia
Carcinoma del RETTO
Terapia neo-adiuvante
Radioterapia intraoperatoria (IORT) Ad oggi non
ci sono evidenze a favore di un vantaggio
derivante dal suo impiego
Linee guida sul cancro del colon-retto ASSR, Roma
2002

• Radioterapia preoperatoria a breve termine e ad
  alto dosaggio
• Permette un miglior controllo locale della
  malattia rispetto alla sola chirurgia
• Non determina una riduzione dello stadio della
  neoplasia
• E associata ad una minore tossicità rispetto
  alla radioterapia postoperatoria

Swedish Rectal Cancer Trial, 1997
E Kapitaijn et al. N Engl J Med 2001 345638-646

• Chemio-radioterapia preoperatoria (CMT)
• Permette un miglior controllo locale della
  malattia rispetto alla sola chirurgia
• Determina una riduzione dello stadio e delle
  dimensioni della neoplasia che permette di
  ridurre la percentuale di interventi demolitivi

MS Roh et al. ASCO 2001
R Sauer et al, Strahlenther Onkologie 2001
34
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e
chirurgia nel trattamento del cancro del retto
Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di
Bologna
Diagnosi e caratterizzazione biopatologica (TS,
p53, bcl-2, EGFR, MLH-1, MSH-2, Ki 67)
Stadiazione (ETR, TC, RM, TC-PET)
Chemioradioterapia neoadiuvante RT 5040 cGy in 28
fractions 5FU OHP
Ristadiazione (ETR, TC, RM, TC-PET)
Intervento chirurgico (dopo 6-8 sett.) Esame
istologico e caratterizzazione biopatologica
Chemioterapia adiuvante (5FU)
Follow-up
35
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e
chirurgia nel trattamento del cancro del retto
Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di
Bologna
CASO 1 M 58 aa
yuT2 N0
uT3 N0
ypT2 N0 TRG 2
SUV lt 2
SUV 7
36
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e
chirurgia nel trattamento del cancro del retto
Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di
Bologna
CASO 1 M 62 aa
uT3 N0
yuT1 N0
ypT1 N0 TRG 3
37
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Follow up dopo resezione curativa
Obbiettivi
Mediante un programma di sorveglianza
identificare i pazienti con evolutività
sfavorevoli ancora asintomatiche e
presumibilmente aggredibili a scopo di cura
radicale
Evidenziare e trattare eventuali lesioni
maligne sincrone o metacrone del grosso
intestino
Evidenziare e trattare eventuali
precursori di malignità (adenomi) nel
grosso intestino
38
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Follow up dopo resezione curativa
Quali cadenze?
Quali indagini?
Follow-up intensivo o non intensivo ?

• Follow-up differenziato in base al rischio
  (stadio)
• o identico per tutti gli operati?
• Qualè il giusto rapporto costo-beneficio?

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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Follow up dopo resezione curativa
Indagini

• Visita
• CEA
• Emocromo
• Test funzione epatica
• SOF
• Rettosigmoidoscopia
• Colonscopia
• Rx torace
• Ecografia addominale
• Ecografia transrettale
• TC addomino-pelvica
• PET
• Altro

Cadenze

• Annuali
• Biennali
• Triennali
• Altro

40
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Follow up dopo resezione curativa
Jeffery GM et al, The Cochrane Library 2005,
Issue 1
Meta-analisi di trials randomizzati e
controllati Leleggibilità e la qualità
metodologica dei trials sono stati valutati
indipendentemente da 3 revisori Solo 5 trials
(1342 pz) soddisfavano i criteri (Kjeldsen et al
1997 Makela et al1995 Ohlsson et al 1995
Pietra et al 1998 Schoemaker 1998)
Conclusioni 1) Il follow-up intensivo migliora
la sopravvivenza 2) Il follow-up intensivo
permette una diagnosi precoce delle recidive
suscettibili di trattamento chirurgico radicale
3) A causa della eterogeneità dei programmi di
follow-up analizzati, non è ancora possibile
individuare la migliore combinazione e frequenza
delle indagini 4) Non sono disponibili dati
relativi al rapporto costo/beneficio e alla
qualità di vita
41
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Follow up dopo resezione curativa
The Standards Practice Task Force The American
Society of Colon and Rectal Surgeons Dis Colon
Rectum, 2004 47 (6) 807-817
Follow-up Livello di evidenza I Grado B E
giustificato
Esame clinico Livello di evidenza II Grado
A Ogni 4 mesi per 2 anni
CEA Livello di evidenza II Grado B Ogni 4 mesi
per 2 anni
Colonscopia Livello di evidenza III Grado
A Ogni 3 anni
Valutazione anastomotica Livello di evidenza
III Grado B E raccomandata una valutazione
periodica
Hb, SOF, Tests di funzionalità epatica Livello di
evidenza II Grado A Non di routine
Imaging epatico Livello di evidenza II Grado
B Non di routine
Rx Torace Livello di evidenza II Grado C Non di
routine
42
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Casistica personale dati generali
Ottobre 1995 Dicembre 2004 643 operati
Età media 69.0 11.7 (28-97)
Sesso M 352 (54.7) F 291 (45.3)
Condizioni generali ASA 1 36 (5.6) ASA 2 329 (51.2) ASA 3 261 (40.6) ASA 4 17 (2.6)
Presentazione clinica Elezione 480 (74.7) Urgenza 163 (25.3)
Clin Chir III Univ BO 2005
43
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Casistica personale localizzazione della
neoplasia (643 casi)
Colon 454 (70.6 )
Retto 189 (29.4 )
52 (8.1)
26 (4.0)
26 (4.0)
65 (10.1)
39 (6.1)
178 (27.7)
68 (10.6)
189 (29.4)
Clin Chir III Univ BO 2005
44
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Casistica personale interventi chirurgici (643
casi)
Retto
Colon
Intervento N casi
AAP 36 19.1
Resez. anteriore (colorettostomia medio-bassa) 77 40.7
Proctectomia (coloanostomia) 18 9.5
Proctocolectomia (ileoanostomia) 4 2.2
ERTA 15 7.9
Hartmann 23 12.2
Colostomia 15 7.9
Lap. esplorativa 1 0.5
Totale 189 100
Intervento N casi
Emicolect. destra Emicolect. sinistra Resez. segmentaria Resezione sigma Colectomia subtotale Colectomia totale Hartmann Colotomia polipect. 161 46 21 120 17 17 34 1 35.5 10.1 4.7 26.4 3.7 3.7 7.5 0.2
Colostomia By-pass Lap. esplorativa 11 13 13 2.4 2.9 2.9
Totale 454 100
Clin Chir III Univ BO 2005
45
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Casistica personale stadiazione e
radicalità (643 casi)
Stadiazione
Radicalità
Stadio N casi
0 I II III IV 75 67 214 151 136 11.7 10.4 33.3 23.5 21.1
R N casi
0 1 2 459 14 170 71.4 2.2 26.4
Clin Chir III Univ BO 2005
46
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Casistica personale mortalità operatoria (30
giorni) (643 casi)
Mortalità operatoria 25/643 (3.9)
Mortalità e presentazione clinica Elezione 11 Urgenza 14
Mortalità e degenza ospedaliera Pre-dimissione 8 Post-dimissione 17
Cause di morte Complic. chir. 1 Evoluz. neoplasia 11 Complic. mediche 14
Clin Chir III Univ BO 2005
47
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Casistica personale candidati al follow-up (643
casi)
R non 0
25 deceduti
643
169 (27.3)
618
R0
Follow-up personalizzato (? ?)
449 (72.7)
Follow-up sistematico (? 5 anni)
Clin Chir III Univ BO 2005
48
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Organizzazione
Ambulatorio del follow-up oncologico
Data del primo appuntamento
Dimissione del paziente

• Gestione
• del follow-up
• Collaborazione
• con Oncologi,
• Radioterapisti etc.

• Acquisizione dati
• pz. fuori sede
• Ricerche telefoniche
• e anagrafiche pz.
• in ritardo (12 mesi)

• Illustrazione dello
• schema di follow-up
• (cadenza, durata,
• significato)

Contenimento del drop-out
Clin Chir III Univ BO 2005
49
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Il drop-out negli operati R0
449 operati R0
11 persi (2.5) (9 ca del colon, 2 ca del retto)
438 sotto reale controllo
Clin Chir III Univ BO 2005
50
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Schema di follow-up quinquennale per gli operati
R0
I Anno (mesi) II Anno (mesi) III Anno (mesi) IV Anno (mesi) V Anno (mesi)
Visita 3 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Esami ematici (CEA, Ca 19.9) 3 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Ecografia addominale (3) 6 (9) 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Colonscopia (3) 6 12 24 36 48 60
Radiografia torace 12 24 36 48 60
Ecografia transrettale (3) 6 12 18 24 30 36 48 60
TC, PET Se indicate Se indicate Se indicate Se indicate Se indicate
Clin Chir III Univ BO 2005
51
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Costo del follow-up quinquennale per gli operati
R0
Costo follow-up per carcinoma del colon (Euro)
I Anno II Anno III Anno IV Anno V Anno 586.7 375.1 375.1 375.1 375.1
Totale 2087.1
Costo unitario per indagine (Euro)
Es. ematici CEA Ca 19.9 Ecografia addominale Colonscopia Rx torace Ecografia transrettale TC torace TC addome PET 45.35 60.45 74.00 15.50 43.40 137.90 175.60 1286.00
Costo follow-up per carcinoma del retto (Euro)
I Anno II Anno III Anno IV Anno V Anno 760.3 461.3 461.3 418.2 418.2
Totale 2519.9
dal Nomenclatore tariffario Regione Emilia
Romagna
Clin Chir III Univ BO 2005
52
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Sede e stadio della neoplasia dei 438 operati
R0 immessi nel follow-up
Sede Colon 293
Sede Retto 145
Stadio 0 74 (17.0)
Stadio I 60 (13.7)
Stadio II 174 (39.7)
Stadio III 122 (27.8)
Stadio IV 8 (1.8)
Clin Chir III Univ BO 2005
53
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Neoplasie sincrone e metacrone evidenziate al
follow-up (9 casi su 438 operati RO)
N casi Tempo di evidenziazione Trattamento Risultati
Carcinoma sincrono 3 0.7 6 mesi 3 Chir. rad. 2 vivi, liberi da malattia
Carcinoma sincrono 3 0.7 6 mesi 3 Chir. rad. 1 meta ep.? chir. ? meta ep. CHT? exitus
Carcinoma metacrono 6 1.4 12-36 mesi 4 Chir. rad. 4 vivi, liberi da malattia
Carcinoma metacrono 6 1.4 12-36 mesi 2 Chir. pall. 1 exitus 1 vivo, libero da malattia
Clin Chir III Univ BO 2005
54
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Adenomi evidenziati al follow-up (59 casi su 438
operati RO)
N casi Tempo di evidenziazione Polipectomia endoscopica Reiterazione polipectomia Risultati
59 (13.5) 6 24 mesi 59 42 ? 1 volta 8 ? 2 volte 7 ? 3 volte 1 ? 4 volte 1 ? 5 volte 52 vivi, liberi da malattia
59 (13.5) 6 24 mesi 59 42 ? 1 volta 8 ? 2 volte 7 ? 3 volte 1 ? 4 volte 1 ? 5 volte 7 evolutività sfavorevoli - 4 vivi, liberi da malattia - 3 exitus
Clin Chir III Univ BO 2005
55
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Evolutività sfavorevoli evidenziate durante il
follow-up (82 casi su 438 operati R0)
Retto
Colon
Metastasi 46/438 (10.5)
epatiche polmonari altre 27/438 (6.2) 14/438 (3.2) 5/438 (1.1)
35/293 (11.9) 11/145 (7.6)
Recidiva 20/438 (4.6)
isolata altro 11/438 (2.5) 9/438 (2.1)
12/293 (4.2) 8/145 (5.5)
Carcinosi 16/438 (3.7)
isolata altro 9/438 (2.1) 7/438 (1.6)
8/293 (2.7) 8/145 (5.5)
55/293 (18.8) 27/145 (18.6)
82/438 (18.8)
Clin Chir III Univ BO 2005
56
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Evolutività sfavorevoli evidenziate al follow-up
e stadio della neoplasia originaria (82 casi su
438 operati R0)
Totale Totale Totale Colon Colon Retto Retto
Evolutività Stadio N casi N casi N casi
Metastasi (46 casi) 0 I II III IV 1/74 1/60 17/174 24/122 3/8 1.4 1.7 9.8 19.7 37.5 1/52 0/26 15/126 16/82 3/7 1.9 - 11.9 19.5 42.9 0/22 1/34 2/48 8/40 0/1 - 2.9 4.2 20.0 -
Recidiva (20 casi) 0 I II III IV 0/74 1/60 9/174 9/122 1/8 - 1.7 5.2 7.4 12.5 0/52 0/26 5/126 6/82 1/7 - - 4.0 7.3 14.3 0/22 1/34 4/48 3/40 0/1 - 2.9 8.3 7.5 -
Carcinosi (16 casi) 0 I II III IV 0/74 1/60 5/174 9/122 1/8 - 1.7 1.9 7.4 12.5 0/52 1/26 2/126 4/82 1/7 - 3.8 1.6 4.9 14.3 0/22 0/34 3/48 4/40 0/1 - - 6.3 12.5 -
Clin Chir III Univ BO 2005
57
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Evolutività sfavorevoli curabilità e
risultati (82 casi su 438 operati RO)
48 (58.5) CHT, RT
Evolutività sfavorevoli 82
34 (41.5) Tentativo di recupero chirurgico
12 (35.3) Int. pall.
6 (27.3) Deceduti per evol. neoplasia
22 (64.7) Int. rad.
2 (9.1) viventi con malattia
14 (63.6) Viventi e liberi da malattia
Clin Chir III Univ BO 2005
58
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Curabilità delle varie evolutività
sfavorevoli (82 casi su 438 operati RO)
N casi Chir. radicale Altro (CHT, RT,Chir. pall.)
Metastasi epatiche polmonari altre 46 27 14 5 18 (39.1) 12 (44.4) 4 (28.6) 2 (40.0) 28 (60.9) 15 (55.6) 10 (71.4) 3 (60.0)
Recidiva 20 4 (20.0) 16 (80.0)
Carcinosi 16 0 (-) 16 (100)
Totale 82 22 (26.8) 60 (73.2)
Clin Chir III Univ BO 2005
59
Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Stato clinico e curabilità delle evolutività
sfavorevoli (82 casi su 438 operati RO)
Evolutività sintomatiche N casi Chirurgia radicale Altro (CHT, RT, Chir. palliativa)
Metastasi Recidive Carcinosi 15/46 14/20 14/16 3/15 2/14 0/14 12/15 12/14 14/14
Totale 43/82 (52.4) 5/43 (11.6) 38/43 (88.4)
Evolutività asintomatiche
Metastasi Recidive Carcinosi 31/46 6/20 2/16 15/31 2/6 0/2 16/31 4/6 2/2
Totale 39/82 (47.6) 17/39 (43.6) 22/39 (56.4)
Clin Chir III Univ BO 2005
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Cancro del colon-retto attuali percorsi
diagnostico-terapeutici e follow-up
Curve di sopravvivenza degli operati RO (438 casi)
Neoplasie del colon R0 (293 casi)
Neoplasie del retto R0 (145 casi)
Stadio 0
Stadio I
Stadio II
Stadio III
Clin Chir III Univ BO 2005