Bez nadpisu

1
Postgraduální klinická praxe a práce lékare v USA
MUDr. Matija Šnuderl Fulbrightova komise pro
vzdelávací výmeny s USA 2. listopadu, 2005
2
Proc jít do USA ?

• Vynikající postgraduální trénink
• Na výcvik zamerená akreditovaná centra
• Špicková medicína, špickové vybavení
• Neomezené možnosti kariérního rustu
• Vysoká spolecenská prestiž a financní ohodnocení
• Po získání specializace možnost pracovat kdekoliv
  na svete, pravidlo Západ?Východ

3
Proc nejít do USA ?

• Vysoké pracovní nasazení a vysoké nároky na
  uchazece
• Vzdálenost od domova, otázka návratu
• Vysoká odborná a financní nárocnost zkoušek pro
  získání místa (residentura)
• Osobní život, kulturní odlišnost

4
Jak na to

• Získat ECFMG certifikaci USA M.D.
• Získat titul MUDr.
• Složit USMLE Step 1, Step 2 CK a CS
• Získat doporucující dopisy, kontakty
• Zaregistrovat se do ERASu
• Zaregistrovat se do NRMP
• Vízum

5
ECFMG

• Educational Commission for Foreign Medical
  Graduates, www.ecfmg.org
• Funguje jako dekanátcizincu, certifikuje váš
  titul
• IWA aplikace na USMLE on-line
• IMED databáze všech lékarských fakult na svete
• OASIS váš USMLE-ECFMG status on-line

6
USMLEUnited States Medical License Examination

• USMLE Step 1 (v dobe zkoušky musíte mít ukoncený
  3.rocník)
• USMLE Step 2 CK (clinical knowledge)
• USMLE Step 2 CS (clinical skills)
• (v dobe zkoušky musíte mít ukoncený
  6.rocník)
• USMLE Step 3 (každý stát v USA má jiná pravidla)
• Prihlášení i platba on-line, registrace na
  zkoušku (datum) on-line
• Tyto zkoušky skládají ve stejném rozsahu i
  americtí studenti medicíny

7
USMLE Step 1

• Fokus Základní mechanismy a principy
• Pokrývá první polovinu studia tj. teoretickou a
  pre-klinickou medicinu
• Rozsah cca 1.-3. rocník v CR, vcetne farmakologie
  a tzv. Behavioral Science (psychologie, základy
  psychiatrie, etika, právo, statistika atd.)
• 350 otázek, 7 hodin, tj. 1 den (8 hodin)
• Lze skládat v Evrope Prometric Centrum Mnichov,
  Berlín, Budapešt
• Úspešnost cizincu cca 55 (USA cca 87 )

8
Nekteré veci, které je dobré vedet

• Cca 72 sekund na otázku
• Pouze jedna správná odpoved, žádný postih za
  špatnou odpoved (educated guess)
• Nekteré otázky jsou nesmyslne dlouhé a obsah
  irelevantní precíst si vek a pohlaví, hlavní
  obtíž a skocit na konec k otázce a podívat se na
  odpovedi
• Ne všechny otázky jsou skórované, test obsahuje
  experimentální otázky pro budoucí testy
• Nekteré otázky jsou tak težké, že je nelze
  zodpovedet
• Jakmile zkoušku jednou passnete už ji nelze
  opakovat !

9
Dobrý výsledek v Step 1 je klícem k úspechu
!Složte ji napoprvé a s dobrým skóre !

• Pass (minimum 3-digit score 180, 2-digit score
  75)
• Prumerne cca 215, resp. 86
• Pro zahranicního studenta výhodou alespon 90
  (duležitejší 2-digit score)
• Kompletní Scoring Scales viz First Aid for the
  USMLE Step 1 McGraw Hill

10
USMLE Step 2 CK

• Pocítacový test, MCQ, otázky formátovány jako pro
  Step 1
• Fokus klinická diagnostika a patogeneze chorob,
  terapie
• 400 otázek, 8 hodin, tj.1 den (9 hodin)
• Rozsah cca 4.-6. rocník v CR, tj.klinickou
  medicínu
• Lze skládat v Evrope Prometric Centrum Mnichov,
  Berlín, Budapešt
• Úspešnost cizincu cca 60 (USA cca 93 )

11
USMLE Step 2 CK- charakter otázek

• Nejpravdepodobnejší diagnóza 40
• Nejsprávnejší první krok v péci o pacienta - 20
• Nejsprávnejší další krok v péci o pacienta - 20
• Nejpravdepodobnejší prícina stavu pacienta - 5
• Nejpravdepodobnejší patogen - 3
• Co by soucasnému stavu pacienta zabránilo - 2
• Ostatní - 10

Zdroj First Aid for the USMLE Step 2 Le et al.
2001 McGraw Hill
12
USMLE Step 2 CK- budoucnost

• Tri bloky
• Adaptivní algoritmus
• First block gt Do well gt Harder block (higher
  value)
• First block gt Do poorly gt Easier block (lower
  value)

13
USMLE Step 2 CS

• Praktická zkouška, skládá se v USA, v testovacích
  centrech
• Fokus simuluje jeden den na obecne zamerené
  klinice, ambulanci, pohotovost (ne lužko, ne
  specialista!)
• 10 12 pacientu (1 neskórovaný, experimentální)
• CAVE v USA ceká v ordinaci pacient, svlecený z
  civilu a nemocnicním a lékar vchází !
• Ordinace je vybavená polohovatelným stolem,
  otoskopem, fundoskopem, neurologickým kladívkem,
  ladickou, špachtlemi a tlakomerem, Snellen
• Lékar prichází JEN s fonendoskopem a deskou s
  papírem na poznámky

14
Prubeh USMLE Step 2 CS

• Postavíte se pred zavrené dvere
• Proctor This patient encounter should now
  begin
• Odklopíte desku a vidíte tzv. Opening Scenario
• James Bridges, a 40 year-old male, comes to the
  clinic complaining of vomiting blood
• Vital Signs BP 120/80 supine 100/68 sitting
  Temp 98 F (36.6 C) RR 14/min HR 90 supine,
  105 siting
• Examinee Tasks
• 1. Obtain a focused history
• 2. Perform a relevant physical examination
  (do not perform rectal, genital/pelvic, or female
  breats examination)
• 3. Discuss your initial diagnostic
  impression and your work-
• up plan with the patient
• 4. After leaving the room, complete your
  patient note on the
• given form

15
USMLE Step 2 CS - cas

• Od otevrení desek s Opening Scenario beží cas
• Máte 15 minut na anamnézu a vyšetrení
• Po 10 minutách uslyšíte gong a varování, že do
  konce vyšetrení zbývá 5 minut (nesmíte se dívat
  na hodinky)
• Jakmile uplyne celých 15 minut musíte neprodlene
  opustit místnost
• Jakmile opustíte místnost, máte 10 minut na
  sepsání vašeho záznamu, na pocítaci, nebo rukou
• Jakmile 10 minut uplyne, musíte záznam neprodlene
  odevzdat proctorovi
• Posunete se k dalším dverím
• Pockáte na povel k dalšímu otevrení Opening
  Scenario

16
Obvyklý time-management CS

• Prectení Opening Scenario 1 min
• Chief Complaint, History of Present Illness,
  Previous Medical History
  6-7 min
• Physical Examination 4-5 min
• Closing
  2-3 min
• Registrace, úvod, seznámení se s pravidly gt 5
  pacientu gt pauza na obed gt 4 pacienti gt
  krátká pauza gt poslední 3 pacienti gt konec

17
Neco málo o CS exam

• Pacient není nemocný, je to herec ( starší 18ti
  let)
• Velmi realistické make-up (modriny, exém,
  exantém, petechie, ecchymozy, otok), zápach,
  presvedcive hraná bolest specifická pro chorobu,
  fotofobie, herec muže doopravdy mít nejakou
  benigní vadu využitou pro prípad (šelest), nebo
  chronickou chorobu (psoriáza)
• Celá zkouška je sledovaná kamerami a nahrávaná
  (VyVolení a BigBrother hadr)
• Pacient je v této zkoušce alfou a omegou, on-ona
  vás hodnotí
• Lékari hodnotí jen váš lékarský záznam
• Libustky depresivní pacient, domácí násilí,
  detské prípady, znásilnení, prohlídka pred
  nástupem do zamestnání, hluchý pacient,
  alkoholik, narkoman, simulant, pacient
  vyhledávající pozornost anebo léky, psychiatrické
  prípady a mnohé další

18
Jak se USMLE Step 2 CS hodnotí

• ICE Integrated Clinical Encounter
• - Patient Notes (jediné hodnotí lékar!)
• - History
• - Physical
• CIS Communication and Interpersonal Skills
• SEP Spoken English Proficiency (nahrazuje TOEFL)

19
Mám zkoušky a jak dál, nebo jinak co drív ?

• Doporucující dopisy USA gtgtgt UK gtgt EU, Japonsko gt
  CR a zbytek sveta
• Zkušenost z USA, kontakty, osobní vazby
• Jméno sice hraje roli Yale, Harvard, John
  Hopkins, Mayo Clinic, NIH Bethesda, ale
• Skvelých amerických programu je mnohem víc a
  casto ve státech, které nám príjdou okrajové
  (Utah, Kansas, Alabama)
• Americká zkušenost dobrá zkušenost ?

20
ERAS cesta k residency

• Všechny programy používají elektronické
  prihlašování ERAS
• ERAS web, který vytvorí váš profil má v sobe
  všechny programy participujících oboru v USA
  státy i nemocnice
• Po vytvorení profilu a vyhledání programu, o
  které máte zájem, rozešle automaticky vaši
  prihlášku na všechna místa o která máte zájem

21
Co vaše prihláška potom obsahuje

• CV a CAF
• Dokumenty Personal Statement, Letters of
  Recommendation, Photo, Medical School Transcript
  (známky s fakulty)
• ERAS si stáhne váš USMLE transcript (kompletní
  záznam vašich úspešných i neúspešných pokusu a
  skóre)

22
ERAS nestací, je tu NRMP

• National Residency Matching Program (nepovinný,
  ale doporucený)
• Nejvetší Match, používaný vetšinou program
  (výj.urologie),
• Princip
• - vy sestavíte poradník nemocnic, kam vás
  pozvali na interview podle toho kam chcete nejvíc
• program sestaví poradí kandidátu, podle toho,
  koho chce nejvíc
• NRMP prání jedné romantické breznové noci
  spáruje, tj. vy se dostanete do té nemocnice, kam
  chcete nejvíc a, kde vás zároven chtejí
• Pokud to nevyjde, pak je tu Scramble, páruje
  místa, která zbyla s lidmi, kterí zbyli,
  tj.jdete, kde je místo
• akceptovaných cizincu cca 38
• Existuje cesta Out-of-Match

23
Casový plán

• USMLE zkoušky mužete delat kdykoliv v prubehu
  roku (nutno složit do Matche, ale netahejte býka
  za ocas), je dobré mít složené všechny zkoušky
  než odešlete prihlášku
• ERAS rozesílá prihlášky programum od 1.zárí
  (prihlášku jde sestavit kdykoliv drív, poslat
  dokumenty atd.)
• Deadlines programu konec listopadu-zacátek
  prosince, cím dríve prihlášku odešlete, tím více
  programu máte šanci navštívit
• Interviews od cca listopadu-polovinu února
• Match brezen
• Nástup do práce 1.cervna

24
Akademické faktory duležité pro residencní
programy

• Zahranicní studenti srovnatelní s americkými
  prakticky pouze podle USMLE
• Duležitejší Step 1 (páté míst v poradí)
• Step 2 (osmé místo v poradí)
• Celý graf duležitosti jednotlivých akademických
  faktoru viz. First Aid for the USMLE Step 2
  McGraw Hill

25
Jak je težké se kam dostat ?

• Less Competitive
• Pediatrics
• Family Practice
• Internal Medicine
• Anesthesiology
• Psychiatry

• Most Competitive
• Dermatology
• ENT (ORL)
• Orthopedics
• Ophthalmology

• More Competitive
• Emergency Medicine
• OB-GYN
• Radiology
• General Surgery

26
Peníze se vám ale vrátí

• Nástupní plat residenta 38.000-45.000 USD rocne
• Tj. cca 2.500 USD mesícne cistého
• Ubytování cca 500 USD mesícne
• Jídlo, oblecení, denní tisk 100-500 USD mesícne
  (podle toho co ctete)
• Cistá úspora cca 1.500 USD mesícne
• Plat prubežne roste o cca 1.500-2.000 USD rocne
• Jakmile jste boarded specialista
  80.000-400.000 USD rocne

27
Kde hledat pomoc ?

• Vlastní dobré knihy jsou základ, ale nestací
• Knihy v ceštine jsou velmi ruznorodé kvality,
  klinické knihy nejsou prakticky vubec Evidence
  Based
• Vrele doporucené knihy pro Step 1 a 2 CK
• celá série First Aid for the USMLE Step 1,2 and 3
• Blueprints in Medicine, Surgery, Pediatrics,
  Psychiatry atd.
• Série CURRENT, napr. CURRENT Medical Diagnosis
  Treatment
• CAVE nejlepší knihy kupujte pro obory, které
  nedeláte nebo neumíte, nebo je vaše fakulta
  ignorovala (což jsou sice skoro všechny, ale co
  nadeláme)
• Autor se domnívá, že placené živé kurzy nemají
  smysl pro Step 1 ani Step 2 CK ? pokud ale máte
  zájem, nejdražší a nejlepší je Kaplan

28
Databáze otázek

• Po prihlášení na zkoušku dostanete CD se 150
  ukázkovými otázkami na každou zkoušku od ECFMG,
  volne dostupné i na webu
• Existují knižní i internetové, internetové jsou
  lepší, nekteré jsou bezplatné, jiné placené
• Knihy lze studovat kdekoliv, - netrénujete
  time management
• Nejlepší placené jsou Kaplan Medical Qbank
  (www.kaptest.com)
• Step 1 databáze s cca 2.100 otázkami v USMLE
  stylu a výkladem vysvetlujícím správnost a
  špatnost jednotlivých odpovedí, pokrývá všechny
  oblasti zkoušky, cena za prístup na 1 mesíc 199
  USD, 3 mesíce 279 USD (1 mesíc naprosto stací)
• Step 2 CK to samé v bledemodrém, 1.500 otázek,
  velmi duležité pro klinické vychytávky a
  algorhytmy, prevenci, emergency medicine,
  guidelines
• Kaplan vám jako bonus ke Qbank poskytne
  explanations k vzorovým otázkám od ECFMG

29
A jedna z nejlepších databázíje zdarma ?

• WebPath
• - The Internet Pathology Laboratory for Medical
  Education
• http//www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.
  html
• Stovky otázek USMLE formátu pokrývající celou
  patologii
• Casované a obrázkové testy, se sice strucným ale
  dobrým vysvetlujícím textem ke každé odpovedi
• Nejlepší možná pruprava na patologii, která tvorí
  gró Step 1
• Nevýhoda jen patologie

30
Príprava na Step 2 CSto je ale úplne jiný kafe

• CS je o klinické zkušenosti, o chování k
  pacientum podle amerických standardu, time
  managementu, efektivite, je o komunikacních
  schopnostech, nejen o anglictine, medicína není
  podstatou CS, hodnotí vás laik
• Knihy existují, ale
• First Aid for the USMLE Step 2 CS
• Kaplan Medical USMLE Step 2 CS

31
Autor se domnívá, že pro CS, si to potrebujete
prožít

• Nejlepší je prožít pár mesícu na emergency
• Druhé nejlepší ? je zaplatit si živý kurs
• Nejlepší a nejdražší je Kaplan Medical
• 1 až 6ti denní kurzy, kde vás naucí složit CS
• 6ti denní kurz intenzivní výuka profesionály na
  komunikacní dovednosti (fráze, empatie, vhodné
  odpovedi, nácvik komunikacních technik), lékari
  (efektivní odber anamnézy, fyzikální vyšetrení,
  záznam). Trénink s SPs, zpetná vazba a nakonec
  jedna simulovaná zkouška s 10ti pacienty
• Výhoda projdete, Kaplan kurz je težší než reálná
  zkouška
• Nevýhoda cena cca 3.299 USD plus cena za
  ubytování v hotelu, letenka
• 1 denní stojí 999 USD, obsahuje intenzivní kurz a
  5 pacientu

32
Stojí to vubec za to ?

• Pokud by se autor skutecne nedomníval, že projít
  celou procedurou má smysl.
• Pak by se z jeho strany dnes jednalo o velmi
  zvrácený žert
• A celá tato prednáška by mela 0 smysl
• ?
• A cas, strávený zde byste mohli strávit jinde,
  lépe a vubec zábavneji
• Ale neudelali jste to a já vám za váš cas dekuji
• Podekování i Fulbrightove komisi a p.Jakubu
  Tesarovi
• kontakt msnud_at_centrum.cz