MENINGITES

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MENINGITES

• Profa. Maria Coralia Pauletto
• UFPEL

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CARACTERIZAÇÃO

• MENINGITE é definida como a reação
• inflamatória das meninges, caracterizada por
• um número anormal de leucócitos no líquor.
• Feigin, McCracken Jr, Klein. Pediatr Infect Dis
  J 1992
• RN prematuro 0
  29
• Valores normais RN termo 0 32
• cél/µl Criança
  0 6
• McCracken Jr, Pediatr Infect Dis J 1992

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ETIOLOGIA

• Agentes infecciosos Agentes não-infecciosos
• Vírus
  Neoplasias
• Bactérias Colagenoses
• Espiroquetos Doença
  granulomatosa
• Ricketsias Doenças
  auto-imunes
• Micoplasma Trauma
• Fungos
• Protozoários
• Nematódios/cestódios

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MENINGITE
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FISIOPATOLOGIA

• Col. vias aéreas-Invasão sanguinea- invasão das
  meninges- Multiplicação no liquor reação
  inflamatória meninge
• MENINGITE BACTERIANA
• Resposta inflamatória
• ?Fluxo sang. ?PIC Edema cerebral Leucócitos no
  Liquor

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AGENTES VIRAIS

• Enterovírus - Coxsakie A e B, Poliovírus,
  Echovírus (85 dos casos)
• Herpes
• Adenovírus
• Arbovírus
• Citomegalovírus
• Epstein-Barr
• HIV
• Influenzae
• Rubéola
• Vírus da caxumba
• Vírus da coriomeningite linfocítica

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AGENTES BACTERIANOS

• IDADE FREQÜENTES
  OUTROS
• 0-1 m E. coli
  Staphylococcus sp
• S. agalactiae
  Salmonella
• L. monocytogenes
  P. aeruginosa
• 
  S. pneumoniae
• 
  H. influenzae
• 1-3 m E. coli
• S. agalactiae
• L. monocytogenes
• H. influenzae
• S. pneumoniae

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• IDADE FREQÜENTES
  OUTROS
• 3m-7a N. meningitidis
  M. tuberculosis
• S. pneumoniae
  Staphylococcus sp
• H. influenzae
  S. agalactiae
• 
  L. monocytogenes
• 
  Gram negativos
• gt7a S. pneumoniae H.
  influenzae
• N. meningitidis
  M. tuberculosis
• 
  Staphylococcus sp
• 
  Streptococcus sp
• 
  Gram negativos

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EPIDEMIOLOGIA
10
(No Transcript)
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EPIDEMIOLOGIA DAS MENINGITES NO RS H.
INFLUENZAE

• Coeficiente de incidência (80 dos diagnós-
• ticos
  por cultura)
• 1995 1,35100.000
• 1999 0,8 100.000 ? início da vacinação
• 2003 0,15100.000 (plt0,01)
• 2005.....
• Letalidade 17,8 ? 6,7
• Fontes www.saude.rs.gov.br
• Kmetzsch C e cols JPED 200379530-536

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(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• SINAIS E SINTOMAS
• Inespecíficos no RN e lactente (irritabilidade,
  prostração, recusa alimentar, febre).
• Sinais de irritação meníngea em crianças maiores
  (cefaléia, vômitos, irritabilidade, rigidez de
  nuca, sinais de Kernig e Brudzinski) ou sinais de
  hipertensão intracraniana (paralisia de nervos
  cranianos, papiledema, apnéia, hipertensão
  arterial, bradicardia).

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• Manifestações adicionais
• Lesões petequiais ou purpúricas
• Exantema precedente
• Parotidite / orquite
• Linfadenopatia
• Hepatoesplenomegalia
• O quadro clínico pode ser indistinguível nas
  meningites virais e bacterianas!

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Quadro clínicoPúrpura
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QUADRO CLÍNICO
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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• EXAME DO LÍQUOR (insubstituível)
• Bioquímica
• Citologia
• Bacterioscopia
• Bacteriologia
• Aglutinação do látex
• Contraimunoeletroforese
• RCP ( ou PCR - polymerase chain reaction)

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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• OUTROS EXAMES
• Hemograma, coagulograma, eletrólitos,
  hemocultura, urocultura, mediadores de resposta
  inflamatória e outros, para diagnóstico de
  condições associadas.
• NENHUM OUTRO EXAME, ALÉM DO LÍQUOR, PREVÊ,
  AFASTA OU CONFIRMA A PRESENÇA DE MENINGITE, OU
  ESCLARECE SUA ETIOLOGIA.

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EXAME DO LÍQUOR

• CONTRAINDICAÇÕES PARA PUNÇÃO LOMBAR
• Hipertensão intracraniana
• Infecção cutânea na área a ser puncionada
• INDICAÇÕES DE ADIAMENTO DA PUNÇÃO LOMBAR
• Comprometimento cardiorrespiratório grave em RN
  ou lactente pequeno
• Distúrbio de coagulação

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EXAME DO LÍQUOR

• VALORES NORMAIS NO LÍQUOR
• PRESSÃO
  PROTEÍNAS GLICOSE
• (mm H2O)
  (mg/dl) ( glicemia)
• RN prematuros --
  65 200 55 105
• RN a termo até 50
  20 a 170 70 a 80
• Lactentes e até 150
  até 45 gt 60
• crianças

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EXAME DO LÍQUOR ALTERAÇÕES NAS MENINGITES

• BACTER. VIRAL
  TBC FÚNGICA
• Leucócitos PMN LINF
  LINF PMN ?LINF
• Proteína ? ?
  ? ? ? ?
• Glicose ? N
  ? ?
• Col. Gram BACT. --
  BAAR FUNGOS
• Cultura POSIT NEGAT
  POSIT POSIT
• Outros Látex CIE
• 
  

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EXAME DO LÍQUOR ACIDENTES DE PUNÇÃO
(SANGRAMENTO)

• LEUCÓCITOS
• SE LEUCOMETRIA PERIFÉRICA NORMAL
• Descontar 1 leucócito 700 a 1000 hemácias
• SE LEUCOMETRIA PERIFÉRICA ANORMAL
• Leucócitos reais no líquor
• leuc. líquor leuc. sangue X hemácias
  líquor
• 
  hemácias no sangue
• PROTEÍNAS
• Descontar 1,5 mg/dl de cada 1.000 hemácias/µl.

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TRATAMENTO DE SUPORTE

• ABC da ressuscitação cardiorrespiratória
• Choque soluções expansoras e drogas vasoativas
• Hipertensão intracraniana
• Convulsões
• Distúrbios metabólicos
• Coagulopatias
• Outras condições associadas
• O tratamento de suporte é tão importante
  quanto a terapia específica!

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MENINGITE BACTERIANATRATAMENTO ANTIBIÓTICO

• FATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE
• BACTERICIDA DO ANTIBIÓTICO NO LÍQUOR
• AUMENTAM A ATIVIDADE
• Quebra da barreira hemato-encefálica
• Características do antibiótico
• - molécula pequena
• - baixa ligação proteica
• - baixa ionização em pH normal
• - alta solubilidade em lipídios

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MENINGITE BACTERIANA TRATAMENTO ANTIBIÓTICO

• FATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE
• BACTERICIDA DO ANTIBIÓTICO NO LÍQUOR
• DIMINUEM A ATIVIDADE
• Baixo pH do líquor
• Alta concentração de proteínas
• Aumento da temperatura
• Quagliarelo V. N Engl J Med, 1992

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TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL

• Até 1 mês
• Ampicilina aminoglicosídeo OU
• Ampicilina cefotaxima
• 1 a 3 meses
• Ampicilina cefotaxima OU
• Ampicilina ceftriaxona
• Após 3 meses
• Ceftriaxona (ou cefotaxima)
• Associação Ampicilina Cloranfenicol ainda é uma
  alternativa razoável.

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TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL

• Na suspeita de meningite pneumocóccica, em
  regiões de alta prevalência de pneumococo
  não-sucetível à penicilina
  (até 40 nos USA)
• Ceftriaxone vancomicina
• AAP, Red Book, 25ª ed

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TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL

• A resistência à penicilina foi detectada em
  15 das cepas de S. pneumoniae, de pacientes
  internados com doença invasiva, do Hospital de
  Clínicas da Universidade Federal de
  Uberlândia...2 resistentes à cefotaxima.
• Mantese .O e cols. JPED 200379537-42

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ANTIBIÓTICOS - DOSES

• 
  DOSE INTERVALO
• 
  (mg/kg/dia) (horas)
• Amicacina 15 22,5
  8/8
• Ampicilina 200 400
  4/4 ou 6/6
• Cefotaxima 200
  6/6
• Ceftriaxona 80 100
  12/12
• Cloranfenicol 75 100
  6/6
• Gentamicina 7,5
  8/8
• Penicilina 250.000 400.000 UI
  4/4 ou 6/6
• Vancomicina 60
  6/6
• seguir com níveis séricos Taketomo C.
  Pediatric Dosage Handbook, 6ª ed

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ANTIBIÓTICOS DURAÇÃO DO TRATAMENTO

• No recém-nascido 14 a 21 dias
• N. meningitidis 7 dias
• H. influenzae 7 a 14 dias
• S. pneumoniae 10 dias
• Meningites não-complicadas!
• McCracken Jr. Pediatr Infect Dis J, 1992
• AAP, Red Book, 25ª ed

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MENINGITES VIRAIS E FÚNGICAS TRATAMENTO

• Herpes simples aciclovir
• 30 mg/kg/dia ou 1500 mg/m2/dia, 12/12 h, IV
• Fungos anfotericina B
• 1 a 2 mg/kg/dia, dose única, em 6 horas
• flucitosina 150 mg/kg/dia, 6/6 h, VO
• AAP, Red Book 25ª ed

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MENINGITE BACTERIANAUSO DE DEXAMETASONA

• HEAMOPHILUS INFLUENZAE
• efeito protetor para perda auditiva severa
  (plt0,05)
• efeito protetor para qualquer perda auditiva
  (plt0,03)
• efeito protetor para outros déficits
  neurológicos (NS)
• STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
• efeito protetor para perda auditiva severa
  (NS)
• efeito protetor para outros déficits
  neurológicos (NS)
• NEISSERIA MENINGITIDIS
• SEM COMPROVAÇÃO ( FALÊNCIASUPRARENAL)
• McIntire, JAMA, 1997

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USO DE DEXAMETASONAQUANDO E COMO USAR

• QUANDO
• Antes ou concomitante à primeira dose de
  antibiótico (após 4 h já é considerada ineficaz).
• Na suspeita de H. Influenzae ou S. pneumoniae (?)
• Em maiores de 6 semanas de idade
• COMO
• 0,6 mg/kg/dia, a cada 6 horas, por 2 dias
• 0,8 mg/kg/dia, a cada 12 horas também aceito
• AAP, Red Book, 24ª e 25ª ed

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MENINGITESMEDIDAS DE ISOLAMENTO

• RESPIRATÓRIO PRECAUÇÃO
• (24 h antibiot. eficaz)
• H. influenzae E. coli
  multirresistente
• N. meningitidis L. monocytogenes
• Salmonella
  sp
• 
  enterovírus
• 
  herpesvírus
• AAP, Red Book, 25ª ed

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MENINGITES BACTERIANASPROFILAXIA DOS CONTACTANTES

• NEISSERIA MENINGITIDIS
• Todos os contatos do tipo domiciliar (exceto as
  grávidas ).
• Com rifampicina, 10 mg/kg/dose (5 mg para RN), ou
  600 mg para adolescentes e adultos, 2 doses
  diárias, por 2 dias.
• AAP difere da orientação da SES-RS

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MENINGITES BACTERIANASPROFILAXIA DOS CONTACTANTES

• HAEMOPHILUS INFLUENZAE
• Todos os contatos do tipo domiciliar, nos locais
  onde haja pelo menos 1 criança suscetível ,
  exceto as grávidas .
• RIFAMPICINA 20 mg/kg/dose (10 mg para RN), ou
  600 mg para adolescentes e adultos, 1 dose
  diária, por 4 dias.
• lt 4 anos, não completamente vacinada ou lt 1 ano
  com 3 doses da vacina.
• AAP difere da orientação da SES-RS

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COMPLICAÇÕES

• Coagulação intravascular disseminada
• Choque séptico
• Síndrome da secreção inapropriada do hormônio
  antidiurético (até 80 dos casos)
• Hipertensão intracraniana
• Vasculite cerebral
• Efusões e abscessos cerebrais
• Convulsões
• Hemi e quadriparesias
• Alterações auditivas e visuais
• Hidrocefalia
• Distúrbios de comportamento
• Deficiência mental de graus variados

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SEM Meningite