Quand et comment prescrire des cortico

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Quand et comment prescrire des corticoïdes à la
phase aiguë des méningites de ladulte ?

• Desebbe Olivier
• DESC réanimation médicale
• Grenoble mai 2006

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Introduction

• Méningites bactériennes
• Incidence 4 à 6 cas pour 100000 /an
• Antibiothérapie précoce indispensable mais non
  suffisant
• Grave 10 à 30 mortalité
• Morbidité importante 30 séquelles chez les
  survivants
• 80 sont à Streptococcus pneumoniae et Neisseria
  meningitidis
• Chaudhuri Lancet Neurol 2004
• Van de Beek NEJM 2006
• Auburtin, Réanimation 2001

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Pourquoi une corticothérapie ?
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corticothérapie casser la cascade inflammatoire
grâce à une administration la plus précoce
possible
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(No Transcript)
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• Critères dinclusion
• Nécessité dune PL au préalable (LCR trouble, GB
  gt1000 /ml, ED positif) sans ATBpie antérieure
• Administration de dexaméthasone 15 à 20 min avt
  la première dose dATB (amoxicilline, 2g/4h pdt 7
  à 10 jours)
• Critère principal Glasgow Outcome Scale
• (5 évolution favorable 1à 4 évolution
  défavorable)
• Critères secondaires
• décès, complications liées à la maladie et au
  traitement

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• Gain sur pronostique neurologique (à 8 semaines)
• Gain sur mortalité
• Mais concerne surtout le pneumocoque
• Pas de différence concernant louie et tr
  neurologiques focaux

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Limites de létude

• Risque dextrapolation de létude de De Gans à
  tous les cas suspects
• Risque inclusion dun gd nb de méningites
  virales ? risque gt bénéfice?
• Tabas NEJM 2003
• Pas de donnée sur le délai dadministration des
  ATB/arrivée à lhôpital
• ? Risque de facteurs confondants
• Tancredi NEJM 2003
• Antagonisation potentielle de la DXM avec la
  pénétration de la Vancomycine si PSDP
• Abril, NEJM 2003

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Réduction du risque de décès 10
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Pas de diminution des séquelles neurologiques
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• Diminution de la mortalité pour pneumocoque (21
  vs 42)
• Pas de diminution significative des décès pour
  méningocoque (OR0,9 IC 0,32,1 p0,7)
• pas plus deffets indésirables (OR1,0, IC 0,52,
  p0,9)

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• Une seule étude bien menée montre lintérêt des
  corticoïdes dans les méningites à Pneumocoque,
  avec une antibiothérapie débutée non précocément
  (après la PL)
• Aucune étude fiable sur administration précoce de
  DXM avant PL

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Recommandations actuelles sur la prescription
dun corticothérapie lors dune méningite
bactérienne à la phase aigüe ?
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Limites à prescription dune corticothérapie

• Choc septique (hydrocortisone si nécessaire)
• Weisfeld Lancet 2006
• Immunodépression
• Molyneux Lancet 2002
• Méningites secondaires (risque dinfection à
  Staph aureus ou BGN)
• Terrains débilités (Alcoolisme chronique,
  diabète, voire Sujets âgés)
• Chaudhuri Lancet 2004
• Prudence si risque de PSDP et ttt par
  vancomycine, association éventuelle de
  Rifampicine
• Tunkel CID 2004
• Aggravation des fonctions intellectuelles ?
• Weisfeld Lancet 2006

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(No Transcript)
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Diagnostic clinique de méningite aigue
hémocultures
Choc septique Immunodépression Terrain
débilité ATB déjà débutés Délai important
symptomes/diagnostic
CI à la DXM?
dexaméthasone 10 mg puis antibiothérapie
probabiliste (0,15 mg/kg chez lenfant)
Absence de contre-indication absolue à la PL
Practice Guidelines for the Management of
Bacterial Meningitis Tunkel CID 2004
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Diagnostic clinique de méningite aigue
Tunkel CID 2004
hémocultures
CI à la DXM?
dexaméthasone 10 mg puis antibiothérapie
probabiliste
Absence de contre-indication absolue à la PL
Autre cocci ou BGN
CG à lexamen direct ED négatif
Culture - à pneumocoq Culture à un autre germe
Culture à pneumocoq PSDP Culture -
Arrêt de la corticothérapie
Poursuite de la corticothérapie pendant 4
jours 10 mg/ 6h
(CMIT, POPI 2003 DXM pour toute méningite
bactérienne primaire)