Cervix uteri (hrdlo delo

1
Cervix uteri (hrdlo deložní)
2
Cervix uteri - anatomie

• portio vaginalis cervicis
• cípek deložní
• ektocervix ci exocervix
• portio supravaginalis
• endocervix
• canalis cervicis uteri
• ostium uteri internum
• ostium uteri externum

3
Cervix uteri - histologie

• exocervix vrstevnatý dlaždicový epitel
• endocervix cylindrický mucinózní epitel
• skvamokolumnární junkce prechod mezi
  dlaždicovým a žlazovým epitelem
• transformacní zóna oblast krytá metaplastickým
  dlaždicovým epitelem

4
Ektopium, ektropium (pseudoeroze)

• syte cervený okrsek pri zevním orificiu,
  podobnost s pravou zánetlivou erozí
• podklad- endocervikální sliznice vne orificium
  externum cervicis uteri
• ektopium- již u novorozencu, mladých žen které
  nerodily (vývojové a hormonální vlivy)
• ektropium- everze endocervikální sliznice v
  souvislosti s hojením poporodních trhlin cípku

5
Dlaždicobunecná metaplazie

• vznik v oblasti tzv. transformacní zóny
• odpovídá oblasti ektopia (ektropie)
• expozice endocervikálního žlazového epitelu
  kyselému prostredí
• nejcastejší oblast cytologických zmen
  (dysplázie), casto zánety
• postmenopauzálne pri involuci delohy presun do
  endocervikálního kanálu- stává se neprístupnou
  prímému pozorování (kolposkopie)

6
Ovula Nabothi

• retencní hlenové cysty (tzv. ovulóza)
• vznik v oblasti transformacní zóny- metaplastický
  dlaždicový epitel prekrývá a uzavírá ústí žlazek

7
HPV infekce

• prícina cervikálního karcinomu
• DNA HPV (high risk kmenu) detekovatelná v 99,7
  dlaždicobunecných karcinomu a 94-100
  adenokarcinomu a adenoskvamózních karcinomu
• kmeny HPV s vysokým rizikem (hrHPV)
• 16,18,31,33,45
• onkogeny E6/E7 schopné integrace do genomu
• E6 protein interakce s p53 (zrychluje
  degradaci p53 ? ochrana bunek pred p53
  indukovanou apoptózou)
• E7 protein interferuje s onkosupresorickým
  proteinem pRb (ovlivnení bunecného cyklu)

8
HPV infekce

• 80 žen behem života kontakt s HPV
• casto mladé dívky, vetšina spontání resoluce,
  event. prechodne CIN1
• 80 hrHPV transientní bez vzniku CIN
• hrHPV- prumerne 12-15 let od persistentní HPV
  infekce po vznik invazivního karcinomu
• vícekrokový proces (CIN - alterace transkripce
  E6/E7 onkogenu- integrace do genomu imorta-
  lizace bunek - vznik invazivního karcinomu)
• souvislost s imunitní reakcí (HLA typ)

9
HPV infekce - prevence

• ockování ve veku 9-26 let
• ochrana ? (10-15 let)
• 3 dávky

10
Prekurzory invazivního dlaždicobunecného karcinomu
cervikální intraepiteliální neoplazie
(CIN1-3)

• abnormální bunecná proliferace a maturace
• cytologické atypie (hyperchromní jádra,
  abnormální distribuce chromatinu, pleomorfie)
• zvýšený nukleocytoplazmatický pomer
• zvýšená mitotická aktivita

11
CIN1

• nezralé basaloidní bunky v dolní 1/3 epitelu
• koilocytární atypie

12
CIN2

• nezralé basaloidní bunky 1/3-2/3 epitelu
• ztráta polarity, jaderné pleomorfie,
• mitózy

13
CIN3, CIS

• maturace chybí ci je omezena na horní 1/3 epitelu
• cetné mitózy, casto atypické
• anizokaryóza

14
Nádory deložního hrdla

• WHO klasifikace nádoru 2003

15
WHO klasifikace nádoru 2003
16
Nádory deložního hrdla

• Pseudotumory

• Prekancerózy

• CIN1,CIN2, CIN3, CIS

• cervikální polyp

• Benigní nádory

• Maligní nádory

• dlaždicobunecný papilom
• condyloma accuminatum

• epitelové
• dlaždicobunecný karcinom
• adenokarcinomy
• mezenchymové
• leiomyosarkom

17
Benigní nádory deložního hrdla
18
Condyloma accuminatum

• asociace s HPV (typ 6 a 11)
• výskyt perianálne, vulva, vagina, cípek deložní
  (penis, dutina ústní)
• histologický obraz
• akantóza
• papilomatóza
• koilocytóza

19
Maligní nádory deložního hrdla
20
Rizikové faktory

• perzistující infekce HR-HPV kmeny
• casná koitarche
• vetší pocet sexuálních partneru (10)
• rizikový (promiskuitní) mužský partner
• nízký vek prvního porodu
• kourení (asi 3x ?RR)
• platí pro dlaždicobunecné karcinomy
• alteruje lokální imunitu

• porucha imunity
• HIV, imunodeficience, imunosuprese
• dieta s nedostatkem folátu, karotenu, vitamínu C
• rodinná zátež
• RR 2-3x pri postižení matky ci sestry
• absence cytologického screeningu
• nízký socioekonomický status

21
zdroj ÚZIS http//www.uzis.cz
22
Incidence ZN deložního hrdla v CR podle vekových
skupin
Incidence a mortalita na ZN deložního hrdla v CR
v letech 1977-2005
zdroj ÚZIS http//www.uzis.cz
23
Epitelové nádory
Mezenchymální nádory

• dlaždicobunecný karcinom
• rohovející
• nerohovející
• adenokarcinom
• mucinózní 57
• endometroidní 30
• svetlobunecný 11
• serózní lt1

• leiomyosarkom

24
Dlaždicobunecný karcinom

• CIN 3/ carcinoma in situ
• mikroinvazivní karcinom
• invazivní dlaždicobunecný karcinom

25
Mikroinvazivní dlaždicobunecný karcinom

• nádor s pocínající invazí (hloubky do 3 mm,
  horizontálne do 7 mm, není angioinvaze)
• penetrace bazální membrány, ztráta polarity,
  dezmoplasie, zánetlivá reakce
• dobrá prognóza, témer nikdy nemetastázuje

26
Invazivní dlaždicobunecný karcinom

• rohovející
• nerohovející
• bazaloidní
• verukózní
• kondylomatózní
• papilární
• lymfoepitelioma-like
• skvamotranzicionální

27
Adenokarcinom

• casto ruzné histologické typy ? diagnóza podle
  prevažující složky
• vznik z pluripotentních subkolumnárních
  (rezer-vních) bunek
• HPV detekovatelná u vetšiny invazivních
  karci-nomu (zvlášte HPV 18)

• mucinózní 57
• endometroidní 30
• svetlobunecný 11
• serózní lt1

28
Adenokarcinom

• adenocarcinoma in situ
• mikroinvazivní adenokarcinom
• invazivní adenokarcinom

29
Mucinózní adenokarcinom

• endocervikální typ
• intestinální typ
• z prstencitých bunek

30
Prognóza

• staging
• histologický typ
• grading ?
• HPV DNA stav
• DNA ploidie
• onkogeny (p53, ras, c-myc, bcl-2, c-erbB-2, EGFR)
• cathepsin D (lysozomální kyselá proteáza)