EMERGENZE ED URGENZE IPERTENSIVE

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Le urgenze ipertensive
Dr. Luigi Argenziano AOU Federico II
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IPERTENSIONE ARTERIOSA
EMERGENZE IPERTENSIVE
URGENZE IPERTENSIVE
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• Secondo  la classificazione del
• "Joint Committee  on  Detection, Evaluation and
  Treatment of High Blood Pressure,
• Le emergenze  ipertensive
• sono  quelle  situazioni  nelle quali, per segni
  di danno d'organo e per grave rischio di vita, è
  indispensabile  una riduzione della pressione
  arteriosa  entro  1 ora.  
• Le  urgenze  ipertensive
• sono delle condizioni cliniche nelle quali
   all'ipertensione non si associano manifestazioni
  di alterazioni acute  d'organo, ma che
  richiedono, comunque, un decremento della
  pressione arteriosa in breve tempo e comunque
  non oltre le 24 ore.

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DEFINIZIONE DI DANNO ACUTO DORGANO

• SEGNI NEUROLOGICI CEFALEA INGRAVESCENTE, STATO
  CONFUSIONALE, DISTURBI VISIVI,DISARTRIA,
  DISFASIA, MONO-EMIPARESI, COMA.
• SEGNI CARDIACI ANGOR, INSUFF. VENTRICOLARE SX,
  E.P.A.
• SEGNI OCULARI EMORRAGIE ED ESSUDATI RETINICI DI
  RECENTE INSORGENZA.
• SEGNI RENALI RAPIDO DETERIORAMENTO DELLA
  FUNZIONALITA RENALE.

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Emergenza ipertensiva

• JNC 7
• Rialzo severo di PA (gt180/120) con evidenza di
  iniziale o progressivo danno dorgano
• ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA
• EMORRAGIA INTRACEREBRALE
• IMA
• INSUFF. VENTRICOLARE. SIN.CON EPA
• ANGINA INSTABILE
• ECLAMPSIA

• ESC
• Rialzo pressorio associato a danno dorgano acuto
• ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA
• INSUFFICIENZA VENTRICOLARE SIN
• INFARTO MIOCARDICO
• ANGINA INSTABILE
• DISSEZIONE AORTICA
• ESA O EVENTO CEREBROVASCOLARE
• CRISI ASSOCIATE A FEOCROMOCITO..
• ASSOCIATE AD USO DI COCAINA, LSD, ANFETAMINE,
  ECTASY
• IPERTENSIONE PERIOPERATORIA
• PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA

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URGENZA IPERTENSIVA

• ESC
• Aumenti rilevanti della PA associati a danno
  dorgano acuto,come quelli che talora si rilevano
  negli anziani con ipertensione sistolica isolata
  , sono impropriamente definite emergenze, e
  dovrebbero essere trattate con prontezza , ma
  nello stesso modo dei rialzi di pressione cronici

• JNC 7
• Le urgenze ipertensive sono situazioni associate
  a rilevante innalzamento della PA senza
  disfunzione progressiva degli organi target
• Ipertensione stadio II e severa cefalea
• Fiato corto
• Epistassi
• Ansietà severa

7
JNC 7

• Hypertensive Emergencies require hospitalization
  and parenteral drug therapy
• Hypertensive Urgencies usually do not require
  hospitalization.

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• Hypertensive Urgencies and Emergencies Patients
  with marked BP elevations and acute target-organ
  damage (e.g., encephalopathy, myocardial
  infarction, unstable angina, pulmonary edema,
  eclampsia, stroke, head trauma, life-threatening
  arterial bleeding, or aortic dissection) require
  hospitalization and parenteral drug therapy.
  Patients with markedly elevated BP but without
  acute target organ damage usually do not require
  hospitalization, but they should receive
  immediate combination oral antihypertensive
  therapy (see Table 23 in the original guideline
  document). They should be carefully evaluated and
  monitored for hypertension-induced heart and
  kidney damage and for identifiable causes of
  hypertension (see Table 7 in original guideline
  document).

Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure.
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Le emergenze e urgenze ipertensive rappresentano
il 25-30 delle emergenze di tipo medico in
Italia
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URGENZE IPERTENSIVE
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IPERTENSIONE ACCELERATA MALIGNA

• Eziopatogenesi ipertensione arteriosa e rapido
  deterioramento della funzione renale con
  neuroretinopatia ipertensiva.

• Anatomia patologica arterite proliferante e
  necrosi fibrinoide delle arteriole.

• Terapia in assenza di encefalopatia ipertensiva,
  ischemia miocardica acuta e/o scompenso cardiaco
  grave è preferibile utilizzare farmaci con inizio
  dazione superiore ai 30 minuti. In questi casi è
  indicata la riduzione della pressione arteriosa
  diastolica a 100-110 mmHg nel giro di 24-48 ore.

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• Per ipertensione accelerata o maligna si intende
• Ipertensione severa con emorragie/essudati
  retinici bilaterali (se è presente anche
  papilledema, si parla di "ipertensione maligna")

Deve essere posta diagnosi differenziale con
l'occlusione vena retinica e con l'emorragia
cerebrale (in questi casi, i reperti retinici
sono unilaterali)
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• È quasi sempre sintomatica cefalea,
  compromissione del visus, aumento della
  creatininemia, anoressia/nausea/vomito,
  insufficienza cardiaca
• Spesso la PA diastolica è gt130 mmHg

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• Terapia in genere l'obiettivo è raggiungere una
  PA diastolica di 100-110 mmHg in 24-48 ore
• in genere non è necessario l'uso di
  nitroprussiato o diazossido
• atenololo 25 mg e/o nifedipina 10 mg (ripetere
  eventualmente dopo 6 ore)
• ACE-inibitori, labetalolo, clonidina

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IPERTENSIONE PRE-OPERATORIA

• Valori pressori di  180/110 mm Hg e più sono
  associati con un più alto rischio perioperatorio
  di eventi ischemici. Quando possibile, si
  dovrebbe attendere fino a che i livelli pressori
  siano stati  portarti a più bassi livelli. Il
  rischio perioperatorio per alcuni pazienti, e
  specialmente pazienti con ipertensione, è in
  parte dovuto alla stimolazione adrenergica prima,
  durante e dopo l'intervento chirurgico. I
  pazienti che non sono stati in precedenza
  sottoposti a terapia antiipertensiva possono
  essere meglio trattati con betabloccanti
  cardioselettivi prima e dopo l'intervento
  chirurgico.

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(No Transcript)
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IPERTENSIONE POST-OPERATORIA

• Patogenesi elevato tono adrenergico con aumento
  delle resistenze sistemiche.
• Terapia vasodilatatori e/o beta-bloccanti.

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INSUFFICIENZA RENALE

• Eziologia insufficienza renale acuta.

• Patogenesi aumento delle resistenze periferiche.

• Terapia obiettivo della terapia è ridurre le
  resistenze periferiche senza compromettere il
  flusso plasmatico o la filtrazione glomerulare.

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GRAVE IPERTENSIONE DOPO TRAPIANTO RENALE
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Il sistema renina-angiotensina-aldosterone
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(No Transcript)
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• Nelluomo il principale meccanismo attraverso il
  quale la CsA determina ipertensione è
  rappresentato dalla sodio-ritenzione con
  conseguente espansione della volemia.
• Studi in pazienti portatori di trapianto renale
  mostrano che la CsA induce un aumento
  dellattività simpatica attraverso un possibile
  effetto sulle immunofilline del sistema nervoso,
  effetto che potrebbe essere responsabile della
  sodio-ritenzione.
• La CsA, inoltre, induce un aumentato rilascio di
  endotelina e determina una vasocostrizione
  intrarenale, con unazione predominante sulle
  arteriole afferenti.
• La CsA up-regola nelluomo, il recettore per
  langiotensina II nelle cellule muscolari lisce,
  incrementando lentrata del calcio nella cellula
  con conseguente amplificazione della stimolazione
  cellulare.

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Plot shows mean/-SEM venodilation in response
to prostaglandin E1 (PGE1) at 1000 and 2000
pg/min in nine subjects studied while receiving
(blacktriangleup) and not receiving
(blacksquare) cyclosporine (CSA)
Stein, C. M. et al. Hypertension 199526705-710
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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FARMACI A SOMMINISTRAZIONE ORALE NELLE URGENZE
IPERTENSIVE
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Calcioantagonisti diidropiridinici
I calcio-antagonisti diidropiridinici invece
agiscono principalmente sul letto vascolare
periferico e pertanto determinano in primo luogo
una riduzione delle resistenze periferiche con
minor effetto sullinotropismo cardiaco e sulla
conduzione A-V. Questi farmaci possono essere
caratterizzati da una specifica selettività
vascolare per cui lentità del loro effetto
vasodilatante può variare nei diversi letti
vascolari, anche se una riduzione del tono
vascolare si può osservare in tutti i vasi
periferici.
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NIFEDIPINA

• Vantaggi somministrabile per via orale e
  sub-linguale
• Meccanismo dazione vasodilatazione a livello
  arteriolare che determina marcata riduzione delle
  resistenze periferiche, calo della pressione di
  riempimento ventricolare, aumento della frequenza
  e dellindice cardiaco. Benchè il farmaco
  presenti un effetto inotropo negativo, di solito,
  la funzione cardiaca migliora per il prevalere
  della riduzione delle resistenze periferiche.
• Effetti collaterali attivazione simpatica
  riflessa, indesiderata in pazienti con
  cardiopatia ischemica e/o insufficienza
  cerebrovascolare.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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ACE-INIBITORI

• Vantaggi Il CAPTOPRIL è somministrabile per via
  orale e sub-linguale.
• Meccanismo dazione neutralizzano gli effetti
  dellAngiotensina II attraverso linibizione
  dellenzima di conversione. Per tale motivo sono
  particolarmente indicati nel trattamento delle
  crisi ipertensive in pazienti affetti da
  sclerodermia, nelle forme di vasculite renale ed
  in tutte le forme di urgenze ipertensive a
  decorso accelerato renina-dipendenti.
• Effetti collaterali in condizioni di ipovolemia
  gli Ace-inibitori possono causare grave
  ipotensione.

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FARMACI SIMPATICOLITICI
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Clonidina
Clonidina
Recettore ?2
Riduzione delle resistenze vascolari periferiche
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Effetti collaterali Clonidina
sonnolenza, astenia, depressione, secchezza
delle fauci, sfregamento oculare (questi ultimi
a causa dellinibizione
delle secrezioni) diminuzione della
libido
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Alfametildopa
Inibitore della dopa decarbossilasi, sedativo
centrale, provoca una riduzione a livello
encefalico di 5 idrossitriptamina, che
spiegherebbe, insieme alla diminuzione delle
resistenza vascolari periferiche, l'effetto
ipotensivo.
EFFETTI COLLATERALI anemia emolitica e Sindrome
simil-lupoide
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Betabloccanti
Inibizione competitiva dell'attività
beta-adrenergica
riduzione della portata cardiaca una diminuzione
della secrezione di renina una riduzione
dell'attività nervosa simpatica efferente blocco
presinaptico che inibisce la liberazione delle
catecolamine
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(No Transcript)
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Sindrome da sospensione
L'interruzione improvvisa del trattamento con BB
può provocare angina, infarto e morte improvvisa
gli ipertesi nei quali è frequente
un'aterosclerosi coronarica, possono essere
particolarmente vulnerabili questo tipo di
sindrome da sospensione pertanto, quando si
sospendono i farmaci di questo tipo, il loro
dosaggio dovrebbe essere dimezzato ogni 2--3
giorni e la sospensione completa dovrebbe
avvenire non prima di tre riduzioni consecutive.
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BLOCCANTI DEI RECETTORI alfa e beta
Labetalolo e Carvedilolo
Le conseguenze emodinamiche del blocco associato
ad alfa e beta sono una riduzione dei valori
pressori, legata principalmente a caduta delle
resistenze periferiche .
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Impieghi particolari dei betabloccanti negli
ipertesi
Coronaropatia coesistente Scompenso cardiaco
congestizio Cardiomiopatia ipertrofica Pazienti
in terapia con vasodilatatori Pazienti con
ipertensione ipercinetica Pazienti con ansia e
stress Emicrania Tremore intenzionale Glaucoma San
guinamento varici esofagee Ipertiroidismo