Johann Wolfgang von Goethe

1
Microscopes and telescopes, in actual fact,
confuse mans innate clarity of mind.
Johann Wolfgang von Goethe
2
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
DEFINITIE GNC sunt un grup de afectiuni cu
etiologie, mecanisme patogenice, tablou clinic,
evolutie si tablou morfopatologic complexe care
au leziuni predominant glomerulare si progreseaza
încet spre IR terminala.
GNC
3
GLOMERULONEFRITELE CRONICE

• ? INCIDENTA
• ? frecventa GNC este apropiata de PNC
• ? dintre cauzele principale de IRC,
• 40-69 sunt reprezentate de GNC
• ? ETIOLOGIE
• GNC cu etiologii necunoscute - primitive
• GNC cu etiologii cunoscute - secundare

GNC
4
GNC PRIMITIVE
DEFINITIE ? GNC primitive sunt reprezentate de
un grup de afectiuni renale cu etiologie
necunoscuta care afecteaza în principal
glomerulul, fara implicare concomitenta a altor
organe ? acest grup de afectiuni evolueaza
progresiv spre IRC
5
GNC PRIMITIVE

• BACKGROUND
• investigatiile curente nu pot evidentia
  etiologia aspectul morfopatologic este
  nespecific si nu poate fi relationat cu o anumita
  etiologie
• frecventa mare GNC primitive reprezinta 75-80
  dintre bolile glomerulare cronice
• GNC pot urma unor GN acute care evolueaza
  progresiv spre boala cronica
• GNC pot apare fara istoric de GN acuta
• PATOGENEZA
• ? mecanisme imune celulare si umorale

6
CLASIFICARE MORFOPATOLOGICA

• Leziuni minime
• Scleroza focala si segmentala
• GN proliferativ mezangiale
• nefropatia cu IgA
• (cu depozite mezangiale de IgA si C3- boala
  Berger)
• nefropatia cu IgM (cu depozite de IgM si C3)
• GN proliferativ mezangiala cu depozite de C3
• (si rare Ig)
• GN proliferativ mezangiala fara alte tipuri de
  depozite
• de Ig si C3, inclusiv depozite liniare de Ig
• GN membranoasa
• ? GN mezangio-capilara (membrano-proliferativa)

7
Clasificare morfopatologica

• FORME HISTOLOGICE MAI RARE
• GN fibrilara si imunotactoida
• boala membranelor bazale glomerulare subtiri
• scleroza mezangiala difuza
• alte leziuni scleroase cronice
• GN colagenofibrotica (Colagen III)
• glomerulopatia lipoproteica
• nefropatia cu C1q
• GN difuza crescentica

8
GN cu leziuni minime

• SINONIME
• SN cu leziuni minime (MCNS)
• Nefroza lipoida, nefropatia cu leziuni minime
  (MCN)
• DEFINITIE
• proteinurie masiva, (de regula de nivel nefrotic
  si mai rar proteinurie usoara izolata)
• aspect normal al glomerulilor în microscopia
  optica
• patognomonic- in microscopia electronica,
  fuziunea proceselor podocitare
• PREVALENTA
• GNLM este mai frecventa la copii, dar apare si la
  adulti
• incidenta scade cu vârsta, reprezentând 20-25
  dintre GNC la adult

9
GN cu leziuni minime
PATOGENEZA Imunitate umorala si celulara

• modificarile în numarul si functia limfocitelor
  T - limfokine alterate si alte substante produse
  de catre limfocitele T ?
• ? hipersensibilitate imediata ? alterarea
  celulelor epiteliale ? tulburari generalizate ale
  încarcarii negative a MBG
• proteina cationica în plasma si urina
  pacientilor cu GNLM ar putea sa se lege de MBG si
  sa neutralizeze încarcarea anionica a acesteia
  ?pierderi de proteine

10
GN cu leziuni minime
PATOGENEZA Imunitate umorala si celulara

• Limfocitele T produc factorul de permeabilitate
  vasculara care creste permeabilitatea peretilor
  capilari prin modificarea polianionului
  glomerular de tipul heparansulfatului ?
  albuminuria în GNLM se datoreza pierderii
  anionului glomerular si a încarcarii negative a
  MBG
• Alergie- ? IgE seric
• defect al limfocitelor B cu markeri de suprafata
  pentru IgG- nonresponsive la actiunea
  limfocitelor T- ?IgG seric
• GNLM este în relatie strânsa cu anumite antigene
  de histocompatibilitate HLA-B12, HLA-DR7,
  HLA-B8, HLA-DR8

11
GN cu leziuni minime
MORFOPATOLOGIE

• ? glomeruli complet normali
• modificari minore, cum ar fi o crestere minima a
  matricei mezangiale si hipercelularitate
  mezangiala
• ? largirea proceselor podocitare
• ? fuziunea proceselor podocitare ale celulelor
  epiteliale
• ? vacuolizarea citoplasmei podocitare
• ? fara depozite imune mai rar depozite de IgG,
  IgM
• si IgE

MO
ME
IF
12
GN cu leziuni minime
13
GN cu leziuni minime
14
GN cu leziuni minime
MORFOPATOLOGIE
15
GN cu leziuni minime
MORFOPATOLOGIE
16
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
GNC
GN cu leziuni minime
17
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
GNC
GN cu leziuni minime
18
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
GNC
GN cu leziuni minime
19
tablou clinic

• ? debut acut,
• urmând la scurt timp dupa o infectie acuta de cai
  respiratorii
• FORME CLINICE
• ? sindromul nefrotic tipic care defineste GNLM
• ? proteinuria izolata

20
tablou clinic
? SINDROM NEFROTIC - edeme albe, moi pufoase,
sufuziuni pleurale, pericardice si
peritoneale, anasarca ? SINDROM ALERGIC - edem
Quincke , rinita, urticarie, astm bronsic ? TA-
de regula normala, uneori usor crescuta ? IRA -
rar- în special la adulti
21
investigatii de laborator

• ?hipoproteinemie, hipoalbuminemie,
• hiper-?2-globulinemie, ?IgG, ? IgM , ? IgE
• dislipidemie
• ? lipidele totale serice ? colesterol,
• trigliceride, VLDL si LDL, ? HDL
• anomalii de coagulare
• ?antitrombina III, plasminogen

GN cu leziuni minime
22
investigatii de laborator

• ?tulburari imunologice
• - ?CIC într-un numar redus de pacienti
• - C3 si C4 N
• examenul de urina
• - proteinuria ? 3.5g/24h, selectiva si foarte rar
  
• neselectiva
• - microhematuria(rar)
• - lipiduria
• - cilindrii hialini

GN cu leziuni minime
23
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• GNLM asociata cu boli de sistem
• - limfom Hodgkin, limfom non- Hodgkin
• - tumori solide
• - infectii cu HIV
• - medicamente litiu, mercur, aur, interferon
• ? GNLM trebuie diferentiate de alte GN primare
• si secundare

GN cu leziuni minime
24
EVOLUTIE -remisiune spontana întâlnita în 50
din cazuri ? completa sau incompleta -rareori
afectiunea evolueaza spre IRC COMPLICATII
-tromboembolism, infectii, litiaza renala, IRA
PROGNOSTIC -bun -raspunsul la corticoterapie
este cel mai bun indice de prognostic
GN cu leziuni minime
25
tratament
- toti pacientii trebuie tratati - remisiunea
spontana nu poate fi prevazuta ?
CORTICOSTEROIZII - 1.5mg prednison / kg corp /
zi, o luna, urmata de 1 mg prednison / kg
corp / zi, alta luna, în regim alternativ -
aceasta doza este redusa progresiv în a treia
luna de tratament si oprita complet în
urmatoarele 6 saptamâni - la pacientii cu
recadere prednisonul este reintrodus
GN cu leziuni minime
26
tratament

• TERAPIA IMUNOSUPRESOARE
• ?la pacientii cu recaderi frecvente, la pacientii
  corticorezistenti,
• corticodependenti si la cei care dezvolta efecte
  secundare majore la corticoterapie
• ?azatioprina, ciclofosfamida, clorambucilul
• ?asociatii între steroizi si medicamente
  imunosupresoare
• CELE MAI BUNE REZULTATE CU CICLOFOSFAMIDA
• ? Ciclosporina este o alternativa pentru
  pacientii cortico-rezistenti si la cei care nu
  raspund la ciclofosfamida TRATAMENTUL DUREAZA 2
  ANI

GN cu leziuni minime
27
tratament
?MEDICATIA ANTIPROTEINURICA ?IECA
?BRA ?AINS- inhibitorii selectivi COX-2
-meloxicam- 15mg/zi
?pefloxacina - 400 mgx2/zi, 1 luna ? LEVAMISOL
-medicament imunomodulator? previne recaderile
GN cu leziuni minime
28
nefropatia cu IgA
?SINONIME -boala Berger, GN mezangiala cu
depozite de IgA ? DEFINITIE - nefropatia cu IgA
este caracterizata prin hematurie macroscopica
recurenta, microhematurie si/sau proteinurie
în absenta unei boli sistemice, afectari
hepatice sau afectari joase ale tractului urinar
- biopsia renala ? depozite mezangiale de IgA
29
nefropatia cu IgA
? PREVALENTA - cea mai frecventa cauza de
hematurie în unele tari - crescuta la
adolescenti si adultul tânar - 5-10 în America
de Nord si Marea Britanie - pâna la 50 în Asia
30
nefropatia cu IgA

• PATOGENEZA
• ? nivele crescute de IgA, ca si de CIC care
  contin IgA,
• rar IgG, prezente în ser
• ? formare in situ de CI
• clearance defectuos al CIC
• clearance defectuos al IgA polimeric
• tulburarile functionale ale tipului ? de receptor
  Fc localizat pe celulele polimorfonucleare sunt
  în relatie cu anomalii ale IgA, care constau
  într-o galactozilare defectoasa a lanturilor
  laterale ale regiunii hinge ale moleculei de IgA1
  
• ? factor genetic - antigene HLA (DR si B),
• o reactie particulara la locusurile pentru C3
  si C4

31
nefropatia cu IgA
MORFOPATOLOGIE
MO - hipercelularitate mezangiala, cu
expansiunea matricei mezangiale ME - depozite
electron-dense mezangiale IF - depozite
mezangiale de IgA si C3 - biopsia cutanata
releva depozite de IgA în capilarele dermice
32
GLOMERULONEFRITE CRONICE
GNC
nefropatia cu IgA
33
GLOMERULONEFRITE CRONICE
GNC
nefropatia cu IgA
34
GLOMERULONEFRITE CRONICE
GNC
nefropatia cu IgA
35
nefropatia cu IgA
Tablou clinic
Debutul este în relatie cu infectii ale tractului
respirator, amigdalite, sinuzite, otite si focare
dentare. ?HEMATURIA MACROSCOPICA RECURENTA
-specifica afectiunii -persistenta între
episoadele acute ca si hematurie microscopica
-eritrocite urinare dismorfe ? DISURIA ?
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA -mai putin comuna la
copii si apare mai frecvent la pacientii care
prezinta afectiunea dupa 35 de ani si la cei cu
functie renala afectata
36
nefropatia cu IgA
TABLOU BIOLOGIC ? PROTEINURIA -uzual sub 1g/zi.
În 10-20 dintre cazuri este de nivel
nefrotic ? ? IgA seric (30-50 dintre pacienti) ?
? CIC ? C3 si C4 N ? FUNCTIA RENALAN -IRC
decompensata apare dupa ani sau decenii de
evolutie -IRA-rar FORME CLINICE -anomalii
urinare simptomatice sau asimptomatice
37
nefropatia cu IgA
- purpura Henoch-Schönlein Este considerata o
forma de nefropatie cu IgA datorita mecanismelor
patogenice comune si depozitelor mezangiale de
IgA purpura, artralgii, dureri abdominale si
HDS - depozite renale de IgA, ? IgA seric
hepatopatia alcoolica, boala celiaca si
toxoplasmoza - tuberculoza renala - nefropatii
obstructive
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
38
nefropatia cu IgA

• EVOLUTIE
• - 69-80 dintre pacienti au functie renala
  normala pe termen lung
• - la copii, remisiune spontana
• - o treime dintre pacienti dezvolta IRC dupa
  20-30 de ani de evolutie
• PROGNOSTIC
• la copii este bun
• la adulti, infaust la cei care prezinta de la
  debutul afectiunii hipertensiune, proteinurie
  masiva, leziuni proliferative si semilune

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
39
nefropatia cu IgA
tratament

• ?AMPICILINA
• - 0.5g /zi la pacientii cu focare infectioase
• - amigdalectomia poate duce la disparitia
  hematuriei si
• proteinuriei
• ? dieta fara gluten- boala celiaca
• ? CORTICOSTEROIZII
• - rezultate bune la pacientii cu leziuni
  proliferative
• minore evolutie clinica nefavorabila dupa
  corticoterapie
• la pacientii cu leziuni extinse, proteinurie
  masiva si
• alterare initiala a functiei renale
• - scheme variate ca durata-1-3 ani

40
nefropatia cu IgA
tratament

• ? MEDICATIA IMUNOSUPRESOARE
• - Azatioprina asociata cu prednison la pacientii
  cu proteinurie masiva si alterarea functiei
  renale
• - Ciclofosfamida la pacientii cu leziuni
  proliferative extinse si proliferare
  extracapilara
• - Ciclosporina-efect antiproteinuric
• - Mycophenolat mofetil-1 an

41
nefropatia cu IgA
tratament

• ? MEDICATIA ANTIPROTEINURICA
• ? AINS
• indometacina
• inhibitorii selectivi COX2-meloxicam-15mg/zi
• IECA
• BRA
• ? DANAZOL -solubilizeaza CIC
• FENITOINA -reduce IgA seric
• MEDICATIA HIPOTENSOARE-TAlt130/80mmHg
• IECA-benazepril
• BRA-losartan
• BCC non-dihidropiridinici

NU S-A DOVEDIT EFICACITATEA LOR
42
ALTE FORME de GN proliferative mezangiale

• sunt diferentiate de depozitele glomerulare de
  Ig
• si complement
• ? tablou clinic si biologic similar
• ? TIPURI DE GN PROLIFERATIVE MEZANGIALE
• ? cu depozite în principal de IgA
• ? cu depozite de IgM
• ? cu depozite de C3
• ? cu depozite combinate de Ig si C3
• ? fara depozite de Ig si C3

43
ALTE FORME GN proliferative

• ? GN proliferativa endocapilara difuza
• - proliferare endocapilara severa care afecteaza
  predominant
• ariile periferice ale peretelui capilar
• - proliferare extracapilara, leziuni exudative
• ? GN proliferativa focala si segmentala
• - doar o parte dintre glomeruli sunt afectati
  leziunile
• cuprinzând anumite segmente glomerulare
• Forme primare
• Forme secundare
• - vasculite necrotizante
• - LES
• - purpura Henoch-Schönlein
• - sindromul Alport

44
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTALA

• ?SINONIME
• glomeruloscleroza focala
• glomeruloscleroza cu hialinoza focala si
  segmentala
• ?DEFINITIE SI CLASIFICARE
• -un proces de glomeruloscleroza care afecteaza
  doar un segment al glomerulului (leziune
  segmentala) fiind extins doar la o parte din
  glomeruli (leziune focala)
• -hialinoza acompaniaza leziunile sclerotice
• GSF primitiva
• GSF familiala (mutatii genetice ale
  nefrinei,podocinei,
• a-actininei,proteinei asociate CD2AD, genei
  tumorii Wilms)
• GSF secundara

GSFS
45
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTALA

• FSGS poate fi suprapusa pe leziuni minime sau pe
  
• leziuni proliferative
• ? glomeruloscleroza globala si focala - afecteaza
  
• complet unii glomeruli alaturi de glomeruli
  indemni
• se presupune ca exista o relatie între
  variantele
• histopatologice, cum ar fi GN cu leziuni
  minime, GN
• proliferativ mezangiala si glomeruloscleroza
  focala
• si segmentala

GSFS
46
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTALA

• FSGS implica leziuni ale celulelor epiteliale,
• care sunt datorate reducerii glicoproteinelor
• ce contin acid sialic
• retractia proceselor podocitare si obliterare
• ? proteinuria masiva
• colaps al peretilor capilari si capilare
• obstruate
• ?directionarea gresita a filtratului glomerular
  spre interstitiul peritubular

GSFS
patogeneza
47
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTALA

• ? imunitatea umorala CIC sau CI in
  situ
• imunitatea celulara limfocitele T
• ?factorul de permeabilitate vasculara
• ?expresia genelor unor citokine (IL2,IL4),
• chemokine (RANTES,IL8) si molecule efectorii
• (Fas-ligand, granzyme B, perforina)
• ?TGFß- stimuleaza proliferare celulelor
  mezangiale, productia de matrice extacelulara,
  inhiba degradarea matricei, faciliteaza adeziunea
  celulelor inflamatorii de matice
• vasodilatatia renala cu hipertensiune
  intraglomerulara- nefropatia diabetica

GSFS
patogeneza
48
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTALA
adaptarea nefronilor restanti dupa
reducerea masei renale
?hipertrofie glomerulara ?retractia
si fuziunea proceselor podocitare-
denudarea MBG ?alterari ale membranei
cu fanta ?adeziunea anselor capilare
la capsula Bowman ?hipertensiune
intraglomerulara,? FPR, hiperfiltrare

GSFS
patogeneza
49
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTALA
adaptarea nefronilor restanti dupa
reducerea masei renale
?cresterea in dimensiuni a glomerulilor
prin expansiunea matricei
mezangiale,? numarului de celule
mezangiale si endoteliale, dar nu si a
podocitelor ?colaps al ghemului
capilar ?acumulare de hialin langa
lamina densa in capilarele cu
podocite defective sau detasate- GSFS

GSFS
patogeneza
50
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTALA

• ?matricea mezangiala este expansionata si
  leziunile sclerotice rezulta din cresterea
  marcata a membranelor bazale ? colaps capilar
• ?acumulare de hialin acelular în leziunile
  sclerotice
• segmentul glomerular alterat devine aderent de
  capsula Bowman
• leziuni ale podocitelor-alterari ale membranei cu
  fanta(slit- pore diaphragm)

GSFS
patologie
51
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTALA
CLASIFICAREA MORFOPATOLOGICA
?Forma clasica ?Forma cu colaps -colapsul si
scleroza glomerulara intereseaza tot
glomerulul ?Varianta tip polara -la polul
glomerulului unde incepe tubul proximal ?Varianta
perihilara -scleroza si hialinoza perihilara
cu dispozitie segmentala si
focala ?Varianta celulara-hipercelularitate
endocapilara SGF
GSFS
patologie
52
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTALA
GSFS
patologie
53
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTALA
GSFS
patologie
54
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTALA

• ?TABLOU CLINIC
• - mai frecvent la barbati
• sindrom nefrotic
• proteinurie asimptomatica sau sindrom
• nefritic cronic
• - hipertensiune arteriala
• ?INVESTIGATII DE LABORATOR
• - ?CIC C3 N, ?IgG
• - antigene HLA DR4 si DR8
• - proteinurie neselectiva, de regula de tip
  nefrotic
• - hematurie

GSFS
55
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTALA

• ? DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• ? nefropatia de reflux
• ? nefropatia dependentilor de heroina
• ? sindromul Alport
• ? siclemie
• ? obezitate

GSFS
56
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTALA

• ? DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• - rinichiul unic congenital sau post
  nefrectomie,datorata scaderii masei
  renale
• - vârstnici
• LES
• vasculite
• diabet zaharat
• nefroscleroza hipertensiva si non-hipertensiva
• nefrita de iradiere
• transplantul renal
• ?PROGNOSTIC
• - infaust la majoritatea pacientilor
• - cele mai multe cazuri dezvolta IRC terminala în
  15 ani

GSFS
57
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTALA
tratament

• ?CORTICOSTEROIZII medicatie de prima linie
• ? Prednison - Copii- ISKDC
• 60 mg/m2 , 1 luna, dupa care 40 mg/m2 sunt
  administrate în doze alternative la 2 zile înca 1
  luna, urmate de reducerea progresiva a dozei
• durata tratamentului- 6 luni

GSFS
58
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTALA
tratament

• ?CORTICOSTEROIZII
• ? Prednison- Adulti
• Doze de 0,5-2 mg/kg/zi- 6 luni
• remisiunea este asociata cu doze de 60 mg/zi, 3
  luni -daca se decide un tratament prelungit
  se reduce doza cu 0,5 mg/kg/zi dupa 3 luni

GSFS
59
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTALA
tratament

• ?CORTICOSTEROIZII
• Prednison- Adulti - scheme de tratament alternant
• 2 mg/kg/zi, 3 luni in doze alternante la 2
  zile,urmate de reducerea treptata a dozei la 2
  saptamani durata tratamentului-1 an
• 1-1,6 mg/kg/zi pana la 100 mg la 2 zile, 3-5 luni
• raspunsul la corticoterapie-20 din cazuri
• recadere dupa o cura de corticosteroizi de 6
  luni- se va efectua o a doua cura de steroizi
• absenta raspunsului la corticoterapie timp de 6
  luni corticorezistenta

GSFS
60
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTALA
Ligia
tratament
?IMUNOSUPRESOARELE -la pacienti
corticorezistenti si cu numeroase recaderi
? Ciclofosfamida- 2mg/kgc/zi
steroizi-3ani ? Chlorambucil-0,1-0,2mg/kg
c/zisteroizi-3ani ? Modulatori de
imunofilina (ciclofilina)
?Ciclosporina A- poate fi benefica la pacientii
care nu raspund la steroizi-3,5-6mg/kgc/zi
?Tacrolimus-FK-506
?Sirolimus-rapamycina
?Mycophenolat mofetil- 2g/zisteroizi
(SN cu recaderi multiple,SN rezistent la
medicatia uzuala)
GSFS
61
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTALA
Ligia
tratament
? Medicatia hipotensoare ?IECA
?BRA cardioprotectierenoprotect
ie ?blocantii canalelor de
calciu ?diuretice de ansa
?furosemid
?torasemid ?diuretice care economisesc
potasiul ?Tratamentul antibiotic sau
chimioterapic ?Tratamentul anticoagulant
recurenta bolii pe grefa renala- 20-40
GSFS
62
nefropatia membranoasa
NM
? SINONIME - nefropatia membranoasa idiopatica
- nefropatia extramembranoasa ? DEFINITIE GN-M
este un tip de GNC care se manifesta prin sindrom
nefrotic si o îngrosare uniforma a membranei
bazale glomerulare ? INCIDENTA - 10-15 dintre
GN primitive - rar la copii si mult mai frecvent
la adulti - prevalenta semnificativ mai mare la
barbati
63
nefropatia membranoasa
NM
? IMUNITATEA UMORALA ?CI formate în circulatie
si depuse la nivel glomerular sau formate in situ
?C5b-9, complexul de atac al membranei este
depozitat în glomerul ?responsabil de initierea
unor leziuni severe ale MBG ? proteinurie
severa ?imunitatea celulara este mai putin
implicata în patogeneza GN-M
patogeneza
64
nefropatia membranoasa
NM

• TABLOU CLINIC

• ÎN MAJORITATEA CAZURILOR ESTE DOMINAT DE
  SINDROMUL NEFROTIC
• - proteinuria asimptomatica izolata
• (10-25 dintre pacienti)
• - microhematuria
• - hipertensiunea arteriala
• - alterarea functiei renale apare progresiv în
  decurs de 10-15 ani

65
nefropatia membranoasa
NM

• ?TABLOU BIOLOGIC
• - 2/3 dintre pacienti prezinta antigene HLA DR3
  si B8
• - proteinuria nefrotica si neselectiva
• - hematuria microscopica
• - cilindri hialini si hematici
• - hipoproteinemie, hipoalbuminemie
• - hiper ?2-globulinemie, hiperlipidemie
• - ? IgG
• - ? CIC
• - C3 N

66
nefropatia membranoasa
MO
- îngrosare difuza si uniforma a peretilor
capilari, fara hipercelularitate - proiectii
argirofile (spikes) de la nivelul laminei
densa a MBG - infiltrat inflamator interstitial
- atrofii tubulare - depozite electron-dense
în aria subepiteliala, migrare în MBG? aria
subendoteliala - depozite difuze granulare de
IgG si C3
morfopatologie
ME
IF
NM
67
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM
68
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM
69
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM
70
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM
71
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM
72
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM
73
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM
74
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM
75
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM
76
GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM
77
nefropatia membranoasa
NM

• DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• ?FORME SECUNDARE DE GN-M
• ? LES
• ? vasculite
• ? hepatita B si C
• ? neoplazii
• ? GN-M indusa de droguri (AINS, compusi organici
  de aur , mercur, anticonvulsivante)

78
nefropatia membranoasa
NM

• ?EVOLUTIE
• la copii, 15-30 dintre pacienti evolueaza spre
• remisiune spontana
• la adulti remisiunea apare doar dupa tratament
• boala a fost descrisa ca având o evolutie de
  10-15 ani,
• 50 dintre pacienti cu remisiune completa,
  alti 50
• având nevoie de terapii de supleere a functiei
  renale,
• transplant renal sau decedând

79
nefropatia membranoasa
NM
?COMPLICATII - tromboza de vena renala - alte
complicatii tromboembolice - neoplazii ?PROGNOSTC
- copiii au un prognostic mai favorabil
comparativ cu adultii
80
nefropatia membranoasa
NM
tratament
?Regimul pentru adulti al United States
Collaborative Study of the Idiopathic Nephrotic
Syndrome ?PREDNISON - 125 mg /zi în schema
alternanta pentru cel putin 8
saptamani - dozele sunt scazute treptat cu
25 mg /sapt. pâna la 25 mg - apoi
dozele sunt scazute cu 5 mg / sapt.
81
nefropatia membranoasa
NM
tratament

• ? regimul Italian Collaborative Study
• (Ponticelli et al.) - administrat 6 luni
• ? prima luna
• - METILPREDNISOLON - 0.4 mg / kgcorp /zi, oral
• sau PREDNISON - 0.5 mg / kgcorp /zi, oral
• ? a doua luna
• - CHLORAMBUCIL - 0.2 mg / kgcorp /zi, oral
• a treia si a cincea luna
• - STEROIZI ca mai sus
• a patra si a sasea luna
• - CHLORAMBUCIL ca mai sus

82
nefropatia membranoasa
NM
tratament
?MEDICATIA ANTIPROTEINURICA ?IECA
?BRA ?anti TNFa-pentoxifilina ?heparine cu GM
mica-glicozaminoglicani de tip heparansulfat
(sulodexid) ?AINS (indometacina, inhibitorii
selectivi COX2- meloxicam)
83
nefropatia membranoasa
NM
tratament
?Diuretice - de ansa ?Medicatie hipotensoare -
IECA si BRA ar trebui sa fie de prima intentie
datorita efectului antiproteinuric - tratamentul
GN-M ??? - posibila remisiunea spontana -
experienta personala în alegerea sau nu a terapiei
84
glomerulonefritele mezangio-capilare
GNMC
SINONIME - GN membrano-proliferativa DEFINITIE -
proliferare mezangiala si îngrosare a peretelui
capilar - ? C3 ? GN hipocomplementemica - debut
înaintea vârstei de 30 de ani
85
glomerulonefritele mezangio-capilare
GNMC
? TIP I - CI ? calea clasica a activarii
complementului ? calea alterna ? TIP II -
leziune initiala a MBG datorita incorporarii de
glicoproteine bogate în acid sialic, urmate de
modificari ale sistemului complementului - în
serul pacientilor ? factor C3 nefritic ?
autoanticorp împotriva convertazei caii alterne a
complementului care se combina cu convertaza,
impiedicand disiparea acesteia de catre
inactivatorii normali ? creste rata degradarii C3
? TIP III si IV - patogeneza necunoscuta
patogeneza
86
glomerulonefritele mezangio-capilare
TABLOU CLINIC

• ? DEBUT mai comun la copii si adultii tineri
• sindrom nefrotic (80 din cazuri)
• sindrom nefritic
• ? proteinurie asimptomatica si/sau hematurie
• ? hipertensiune arteriala (30 dintre pacienti)

GNMC
87
glomerulonefritele mezangio-capilare

• INVESTIGATII DE LABORATOR
• ? PROTEINURIA NESELECTIVA - SINDROM NEFROTIC
• ? hematuria microscopica
• ? CIC?
• ? crioglobuline ?
• ? C3 ?
• ? C1q, C2 si C4 ?
• ? factor C3 nefritic
• ? factor B si properdina ?
• ? alterarea functiei renale doar tardiv în
  cursul evolutiei

GNMC
88
patologie
glomerulonefritele mezangio-capilare
GNMC
?TIP I MO proliferare celulara mezangiala si
crestere a matricei mezangiale la nivelul
peretilor capilari, contribuind la îngrosarea
lor. - impregnatia argentica releva dublu contur
al peretilor capilari, datorat colorarii
adevaratei membrane bazale si a falsei membrane
bazale provenind din interpozitii mezangiale
cresterea mezangiala cauzeaza o exagerare a
formei lobulare a glomerulilor fibroza
interstitiala, distrofii tubulare si atrofii. IF
depozite granulare de C3 în mezangiu, de-a
lungul peretilor capilari, asociate cu depozite
de IgG si IgM ME depozite electron-dense în
ariile subendoteliale, în mezangiu, în lamina
rara interna a MBG
89
GLOMERULONEFRITE CRONICE
?TIP I GNMC
GNC
90
GLOMERULONEFRITE CRONICE
?TIP I GNMC
GNC
91
GLOMERULONEFRITE CRONICE
GNC
?TIP I GNMC
92
GLOMERULONEFRITE CRONICE
GNC
?TIP I GNMC
93
GLOMERULONEFRITE CRONICE
?TIP I GNMC
GNC
94
patologie
glomerulonefritele mezangio-capilare
GNMC
?TIP II - boala cu depozite dense - modificarea
specifica este relevata doar de ME modificari
structurale ale MBG, care este îngrosata de un
material electron- dens ce penetreaza lamina
densa a MBG - humps- uri subepiteliale -
depozite electron-dense rotunde sunt descrise si
în mezangiu
95
patologie
GNMC
glomerulonefritele mezangio-capilare
?TIP II GNMC
96
patologie
GNMC
glomerulonefritele mezangio-capilare

• ?TIP III
• depozite epimembranoase cu proiectii la nivelul
  membranei bazale
• ME tendinta spre stratificare a MBG, cu formare
  de noi straturi
• ? TIP IV
• rupturi ale MBG si stratificare a laminei densa
• depozite subepiteliale si subendoteliale

97
glomerulonefrite mezangio-capilare

• ?DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Alte tipuri de afectare glomerulara cu ? C3
• ? GN acuta poststreptococica
• ? LES
• ? crioglobulinemia mixta esentiala
• ? endocardita bacteriana
• GNMC secundara
• ? hepatita B si C
• ? neoplazii
• ? lipodistrofii partiale

GNMC
98
glomerulonefrite mezangio-capilare

• ?EVOLUTIE
• - 40 dintre pacienti dezvolta IRC în mai putin
  de 10 ani de la debut
• - 25-30 evolueaza cu sindrom nefrotic persistent
  cu functie renala normala
• - 25-30 pot dezvolta proteinurie izolata si/sau
  hematurie izolata
• mai putin de 5 dintre pacienti pot evolua spre
  remisiune spontana

GNMC
99
tratament
GNMC

• Corticosteroizi în doze mici în schema alternanta
  - rezultat bun la copii
• Antiagregante plachetare dipiridamol- 375 mg/zi
  aspirina - 950 mg/zi
• Corticosteroizi în schema alternanta
  antiagregante plachetare la adulti
• Medicatie citotoxica-(ciclofosfamida,azatioprina,
• clorambucilul)steroizi-eficienta redusa
• ? Medicatia antiproteinurica
• ?IECA
• ?BRA
• ?AINS
• ?Anti TNFa-pentoxifilina ?
• ?Heparine cu GM mica (sulodexid) ?

glomerulonefrite mezangiocapilare
100
ALTE TIPURI DE GN CRONICE PRIMITIVE
GLOMERULONEFRITA FIBRILARA (GN de tip
amiloid) ?PATOGENEZA - fibrile extracelulare
anormale, cu dimensiuni între 10 - 20 nm
grosime, penetreaza matricea mezangiala
glomerulara si membrana bazala
glomerulara ?TABLOU - proteinuria
nefrotica (60 din cazuri), CLINIC hematurie
microscopica, hipertensiune arteriala si IRC
101
ALTE TIPURI DE GN CRONICE PRIMITIVE
GLOMERULONEFRITA FIBRILARA (GN de tip amiloid)
?MORFOPATOLOGIE -MO - regiuni mezangiale
largite -IF - colorare lineara sau granulara a
peretilor capilari pentru IgG si C3 -ME -
fibrile localizate în mezangiu si în
MBG ?DIAGNOSTIC DIFERENTIAL - amiloidoza ?EVOLUTIE
- 40-50 dintre cazuri dezvolta insuficienta
renala ?TRATAMENT - prednison si/sau medicatie
imunosupresoare
102
ALTE TIPURI DE GN CRONICE PRIMITIVE
GLOMERULONEFRITA IMUNOTACTOIDA - similara într-o
anumita masura cu GN fibrilara , difera structura
fibrilelor depozitate de 30-50 nm
grosime GLOMERULOPATIA COLAGENOFIBROTICA
(GLOMERULOPATIA CU COLAGEN III) - acumularea
colagenului III are loc în principal în peretii
capilari în ariile subendoteliale NEFROPATIA
C1q - depozite mezangiale de C1q, sindrom
nefrotic - pacientii evolueaza rapid spre IRC
terminala ?TRATAMENT - corticosteroizi, raspuns
moderat
103
ALTE TIPURI DE GN CRONICE PRIMITIVE

• GLOMERULOPATIA LIPOPROTEICA
• pacientii se prezinta cu hiperlipoproteinemie de
  tip III,
• ?apolipoproteina E, sindrom nefrotic
• MORFOPATOLOGIE - microanevrisme ale capilarelor
  glomerulare, trombi glomerulari,
  mezangioliza, depozite de
  apolipoproteina E
• IF - depozite granulare de IgG si IgE
  
• TRATAMENT - raspuns favorabil la probucol
• SCLEROZA DIFUZA MEZANGIALA
• boala congenitala descrisa în copilarie? scleroza
  difuza mezangiala fara proliferare celulara,
  sindrom nefrotic fara tratament

104
take-home messages

• GNC primitive reprezinta 75-80
• dintre bolile glomerulare cronice
• aspectul morfopatologic nu este in relatie cu
• etiologia
• GNLM este mai comuna la copii raspunde bine la
  
• corticoterapie
• nefropatia cu IgA se manifesta în principal prin
  
• hematurie macroscopica recurenta
• FSGS- a se considera asocierea cu GN-LM si
• GN mezangio-proliferativa

105
take-home messages

• ?Atentie la cauze secundare în GN-M si GNLM
• GNMC este cea mai severa forma de GNC
• Steroizii si agentii imunosupresori sunt înca
  eficienti în tratamentul GNC
• A nu se uita de terapiile moderne (blocantii de
  receptori, antagonistii citokinelor)

!