Estado actual de la salud mental en Espa

1
Estado actual de la salud mental en España

• Dr. J.L. Pedreira Massa
• Hospital Universitario Príncipe de Asturias

2
Nancy Rothwell(Nature, 2000)

• El apetito de los humanos por la ciencia no debe
  ser despertado con una dieta de sólo hechos

3
Niveles de Atención en Salud
Prevención 1ª Promoción de Salud Prevención 2ª Diagnóstico y tratamiento precoces Prevención 3ª
Vulnerabilidad y riesgo Asintomática Consecuencias del enfermar
Medicina clínica
Línea salud
Educación Medidas socio-políticas Medidas
económicas
Vigilancia epidemiológica
Tratamiento adecuado
Fuente V. Navarro (1983)
4
Factores en determinación del estado de salud
Fuente Lalonde (1974)
Impacto de los factores (actualizado estudio
español, 2003)
5
Discapacidad causada por problemas de Salud Mental
Porcentajes de AVPAD (años vida perdidos
ajustados a la discapacidad
6
Pirámide biotipológica de Pende
Carácter (psicológico)
Constitución (somático)
Muerte
Factores externos
Temperamento
Plano de los 3 años
Plano del nacimiento
Factores congénitos Herencia Sexo, raza, especie
Impulso vital Horme
7
Pirámide de Lang
Mito muerte
Interacción de los factores externos e internos
secundarios
Interacción de los factores externos e internos
primarios
Plano de los 3 años
Factores perinatales (incluidos psicológicos)
Plano del nacimiento
Factores congénitos (incluidos psicológicos) Heren
cia Sexo y caracteres especie
Terreno
Mito
8
TIPO DE INTERVENCIONES/1
9
TAREAS Y DISPOSITIVOS/2
10
I Congreso Español Medicina Escolar(Palma de
Mallorca, 1909)

• Casi no disponemos de otro refugio que la cárcel
  para que pueda cumplirse la corrección paterna.
  Casi no existen escuelas alternativas, ni
  colonias agrícolas, ni procedimientos de
  colocación en familias, ni nada, en fin, de lo
  que constituyen sistemas de atención a la
  infancia tan ampliamente desarrollados en otros
  países

No a la guerra!
11
Las tres premisas de la falacia ahistórica
1ª La proposición X debe ser cierta, porque los
expertos lo enseñan
2ª La proposición X debe ser cierta, porque es
la más reciente
3ª Si la información aumenta, el conocimiento
también aumenta
Fuente Nancy Andreasen (1994)
12
La atención a los trastornos mentales de infancia
La mayoría de los trastornos mentales de
infancia y adolescencia no reciben abordaje
adecuado
Lo que origina

• Incremento del coste social
• Incremento tasas morbilidad en edad adulta
• Incremento delincuencia

Fuente OMS-Europa (1988)
13
Posible prescripción psicofarmacología en
Infancia y Adolescencia
Especialidad médica Prescripción psicofármacos
Médico familia 34
Pediatra 30
Psiquiatra general/adultos 26
Psiquiatra Infantil 3,5-5 ()
() Actualidad 10-15
Fuente H. Van Engeland (1990)
14
COSTES DE CONSECUENCIAS DEL MALTRATO EN INFANCIA
(INSTITUTO DE SERVICIOS PÚBLICOS, 1998,
E.E.U.U.A. ) (en miles de dólares) O.M.S.
Report of the Consultation on Child Abuse
Prevention, WHO Social Change and Mental Health.
Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999
15
Constitución EspañolaArt. 39, apartdo. 4 (1978)

• Los niños gozarán de la protección prevista en
  los acuerdos internacionales que velan por sus
  derechos

16
Mejora Continua de Calidad en SMI-J Proceso roto
de la Reforma
Profesionales/100.000 hab
Etapas para el proceso de reforma de la
asistencia psiquiátrica Etapa 0 Psiquiatría
asilar Etapa 1 Motivación reforma Etapa 2
Iniciativa política Etapa 3 Desbloqueo Psq.
Asilar Etapa 4 Implantación dispositivos en
comunidad Etapa 5 Generalizar dispositivos nuevos
Etapa 6 Consolidación Psq. comunitaria
Dispositivos Etapas 3-4 Staff Etapas 4-5 Staff
CSM 10 30
Hosp.Psiq 25 40
HDP 10 20
Urgencias 5 10
Infanto-juvenil 5 20
Toxicomanías 3 10
Fuente M. González Chávez (1994)
17
Atención Salud Mental Infantil en Europa/1
H. Van Engeland G. Remschmidt (Edts.,1999)
País Departamentos Universitarios Departamentos de otro tipo Paidopsiquiatras Población lt20 años por Paidopsiquiatra
Suiza 5 11 315 5.300
Finlandia 5 19 niños 15 adolescentes 196 6.600
Francia 33 120 2000 7.500
Suecia 6 24 282 7.700
Bélgica 4 19 300 8.000
Islandia 1 0 10 8.500
Noruega 4 60 130 8.700
Dinamarca 4 12 141 9.000
18
Atención Salud Mental Infantil en Europa/2
País Departamentos Universitarios Departamentos de otro tipo Paidopsiquiatras Población lt20 años por Paidopsiquiatra
Italia 24 15 1.200 9.400
Eslovaquia 3 5 113 14.000
Países Bajos 7 19 257 14.800
Grecia 3 22 160 15.500
Lituania 2 3 60 16.600
Estonia 1 2 20 18.600
Eslovenia 2 12 24 19.800
H. Van Hengeland G. Remschmid (Edts.,1999)
19
Atención Salud Mental Infantil en Europa/3
País Departamentos Universitarios Departamentos de otro tipo Paidopsiquiatras Población lt20 años por Paidopsiquiatra
Chequia 4 13 116 21.700
Alemania 26 145 781 22.000
Letonia 1 3 26 23.600
Portugal 0 3 99 24.300
Luxemburgo 0 1 4 25.000
UK 16 60 547 27.500
Austria 1 8 65 28.600
H. Van Engeland G. Remschmidt (Edts.,1999)
20
Atención Salud Mental Infantil en Europa/4
País Departamentos Universitarios Departamentos de otro tipo Paidopsiquiatras Población lt20 años por Paidopsiquiatra
Ucrania 3 40 438 30.000
Rumania 3 10 200 30.000
Rusia 0 99 1.300 31.000
Irlanda 2 12 36 31.500
Croacia 3 3 35 32.000
H. Van Engeland G. Remschmidt (Edts.,1999)
21
Atención Salud Mental Infantil en Europa/5
País Departamentos Universitarios Departamentos de otro tipo Paidopsiquiatras Población lt20 años por Paidopsiquiatra
Bulgaria 3 9 46 42.000
Hungría 1 7 55 45.000
Serbia 4 14 57 51.800
España 1 17 200 52.950
H. Van Engeland G. Remschmidt (Edts.,1999)
22
Constitución EspañolaArt. 49 (1978)

• Los poderes públicos realizarán una política de
  previsión, tratamiento, rehabilitación e
  integración de los disminuidos físicos,
  sensoriales y psíquicos, a los que prestarán la
  atención especializada que requieran y los
  ampararán especialmente para el disfrute de los
  derechos que este Título otorga a todos los
  ciudadanos

23
De mitos, falacias y otros entretenimientos/1

• Primera infancia
• 1) Malos tratos
• 2) Rtr. madurativo
• Edad Escolar
• 1)Trs. aprendizaje
• 2) Trs. adaptación

• 1) Serv. sociales
• 2) At. Temprana
• 1) Psicopedagogía
• 2) Apoyo Social

24
De mitos, falacias y otros entretenimientos/2

• 1) Psicopedagogía
• 1) Silencio
• 2) Un. específicas
• 3) Reforma/represión

• Preadolescencia
• 1) Tr. Conducta
• Adolescencia
• 1) Conductas suicidas
• 2) TCA
• 3)T.comportamiento

25
Quién da más?

• TCA 1-2
• TC 2-3
• T. Depresivos 8-10
• Psicosis 1
• TDAH 5-7
• T.psicosom 5-8
• T. Fobia social 4-6
• T. Ansiedad 20
• TOC 0,7-2
• Además
• tics 7
• enuresis15
• encopresis5
• dis...10

• 84-94
• Comorbilidad?
• Deficiente capacidad de discriminación?
• Deficiencias metodológicas?

26
Comparación longitudinal de problemas
psicosociales
Estudio Monroe Pediatras-1979 N9612 Estudio Monroe Pediatras-1996 N1387
Problemas identificados 6.8 16.1
Pr. Severo 0.7 1.3
Pr. moderado 2.8 7
Counseling por Pediatra 5.6 7.1
Psicofarmacología 0.8 6.3
Fuente k.j. Kelleher cols. (2000)
27
Algunos datos de impacto/1

• Disminución número
• absolutos de suicidios
• Disminución tasas de
• suicidio

Conclusión Gestores Mejora calidad asistencia psi
quiátrica
28
Algunos datos de impacto/2

• Incremento número
• absolutos de suicidios
• Incremento tasas de
• suicidio

Conclusión asistencial En lt 19 a.
deficiente asistencia trs. mentales
29
Intervenir

• María Moliner (Diccionario del uso del español.
  Tomo 1)
• Actuar junto a otros en cierto asunto, acción o
  actividad
• Entrometerse, por autoridad
• Extirpar
• Fiscalizar la administración alguna cosa
• Mediar suceder una cosa que influye en el
  desarrollo de un suceso o lo cambia

30
Aclarando el lenguaje(Dª. Mª. Moliner)

• Co-morbilidad
• Co- Prefijo que expresa compañía, cooperación o
  participación con otro
• Morbilidad de morbo. Enfermedad, muermo, blando
  o delicado, suave
• Coopera o acompaña a una enfermedad

• Multiaxialidad
• Multi- de multus, mucho
• Axial de axis, eje
• Múltiples posibilidades para ver una cosa u
  objeto

31
Aclarando el lenguaje(Dª. Mª. Moliner)

• Modelo
• Cosa en la que alguien se fija para hacer otra
  igual. Imitar, calcar
• Borrador, esqueleto
• Belleza ideal
• Maniquí (llevar vestidos)
• Quien se retrata para anuncios

• Perspectiva
• Vista de una cosa de modo que se aprecia su
  posición y situación real, así como la de sus
  partes
• Manera de representar
• Circunstancia de poder observar las cosas a
  distancia para apreciar su verdadero valor
• Cosas que se tienen en proyecto para el futuro
  como posibles

32
Multiaxialidad vs. Co-morbilidad

• Co-morbilidad
• Coopera o acompaña a una enfermedad
  (Mª.Moliner)
• Asociación al azar de varios procesos
• Escasa capacidad discriminación
• Descripción, no causa-efecto
• Concepción operativa de modelo-rigidez

• Multiaxialidad
• Múltiples posibilidades para ver una cosa u
  objeto(Mª.Moliner)
• En un proceso existen diversas posibilidades y
  múltiples facetas en su constitución y contenido
• Discrimina dimensiones en una categoría
• Aporta perspectiva-flexibilidad

33
Fases de la intervención/1

• Derivación
• Recepción
• Asignación
• Presentación
• Evaluación
• Prescripción
• Desarrollo
• Finalización

34
Impacto en tareas asignadas a diferentes
servicios y niveles asistenciales en SMI
SS.SS. Coleg Psped A1ª SM SMI
Promoción
Prevención
Detección
Derivación -
Evaluación
Diagnóstico - - -
Tratamiento - - -
Apoyo social -
Seguimiento -
Rehabilitación -
Resociabilización - -
Fuente J.L. Pedreira J.L. Alcázar J. Tomás
(1999)
35
Fases de la intervención Derivación/2

• Quién y qué se detecta
• Qué preocupa y con qué criterios
• Quién toma la decisión de solicitar ayuda
  psicológica
• A dónde derivar... Para qué
• Cómo hacerlo
• Evitar decir no es nada o similar
• Resaltar la posibilidad de aclarar y ayudar

36
Diferencia entre Trastornos mentales de infancia
y adolescencia y edad adulta

• Datos epidemiológicos
• Factores orgánicos
• Diferencias individuales y del entorno
• Factores familiares
• Factores socio-culturales y actitudes y
  percepciones del entorno

Fuente Nikapota (1992)
37
Demanda y género en SMI-J

• Chicos
• Dos tercios demanda
• Síntomas desadaptativos
• Organizaciones reactivas
• Aparición más tardía (1-1,5 años)
• Detección más precoz
• Intervención más puntual
• Intervenciones preventivas
• Trs. Adaptación, comportamiento y aprendizaje
• Menos tomas a cargo
• Acuden más a At. Primaria

• Chicas
• Un tercio demanda
• Síntomas adaptativos
• Organizaciones más estructurales
• Aparición más precoz
• Detección más tardía
• Intervenciones más prolongadas
• Intervenciones de tipo curativo
• Trs. Depresivos y psicosomáticos
• Más tomas a cargo
• Acuden menos a At. Primaria
• Menores cuidados sanitarios

• Las tasas se equiparan en adolescencia
• Similares Trs comportamiento, psicosomática,
  crisis ansiedad, trs. personalidad

Menor prevalencia edad adulta (salvo toxicomanías)
Mayor prevalencia edad adulta (salvo toxicomanías)
38
TASAS DE PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN LA
INFANCIA POR GRUPO EXPERTOS OMS-EUROPA (1983)
39
Estimaciones de evolución de causas de
deficiencia mental
40
Orientaciones generales para evitar la yatrogenia
emocional en las derivaciones a SMI-J

• Recoger y actualizar la información de forma
  adecuada, mostrando interés
• Recabar datos acerca de la vivencia emocional
• Contener y no culpabilizar
• No moralizar
• Valorar la etapa de desarrollo de cada niñ_at_
• Evaluar los apoyos necesarios, según los recursos
  existentes

41
Criterios derivación Atención Primaria a salud
Mental Infancia

• Evaluar cada síntoma en su contexto, pues la
  etapa de desarrollo condiciona lo normal y lo
  patológico
• Signos de derivación directa
• Importante sufrimiento en el niñ_at_ y/o familia
• Dominio de la angustia
• Prevalencia tendencias depresivas
• Signos de mal pronóstico evolutivo
• Restricción actividad infantil
• No aparición de operaciones nuevas
• Organización de situaciones rígidas y/o
  irreversibles
• Factores riesgo evolutivo
• Asociación varios signos y/o síntomas
• Persistencia en el tiempo
• Irreductibilidad con tratamientos convencionales

42
Cómo hacer la derivación a los Servicios de Salud
Mental infantil/2

• Evitar decir que es para un informe
• Aclarar que es para abordar las dificultades
  relacionales y reactivas a la situación
• No esperar demasiado para hacer la derivación,
  pero tampoco precipitarse de forma alarmista
• Recomendable hacer enlace para evaluar
  previamente la situación
• Si son varios niñ_at_s evitar derivarlos de uno en
  uno, comenzar por el que presenta mayores
  dificultades
• Evitar prescripciones terapéuticas apresuradas
• No prescribir psicofármacos de entrada

43
Fases de la intervención Recepción/3

• Primera toma de contacto con el servicio
  asistencial
• Amabilidad... Sin empalagar
• Comodidad... Sin acomodamiento
• Receptivos... Sin entreguismo
• Tomar los mínimos datos Identificación y poco
  más
• Informar acerca del funcionamiento de forma
  sencilla y escueta, aclarando dudas

44
Fases de la intervención Asignación de
profesional/4

• Depende de cada servicio/unidad asistencial
  (usos, modos/modas y costumbres)
• Tipos fundamentales
• Administrativo Lista de espera
• La llamada libre elección
• Por programas Orientación
• Experiencia y formación
• Organización interna de los servicios
• La autoritas
• Ninguna de ellas es buena o mala per se, depende
  de usos y abusos vs. burocratización

45
Fases de la intervención Encuadre y
presentación/5

• Derechos de los niñ_at_s y sus familias
• Indicador de calidad asistencial
• Componente básico
• Nombre titulación y puesto laboral
• Esquema del trabajo horario, citas, secuencia,
  ...
• Las reglas Ni romper ni pegar
• La confidencialidad
• Las posibilidades dibujar, jugar, ...
• Aclaraciones y dudas
• Cumplirlas.... También nosotr_at_s

46
Fases de la intervención Evaluación clínica/6

• Fase fundamental y central Componentes
  diferenciados del resto de la intervención
• Principios básicos Análisis de caso
• Historia clínica detallada, detenida y... Mucho
  más
• Partes fundamentales el problema (las preguntas
  hipocráticas), el niñ_at_, los antecedentes
  personales (historia evolutiva), los antecedentes
  familiares (en función del niñ_at_), la exploración
  directa
• Los test, escalas y cuestionarios pocos, justos,
  adecuados y rellenarlos a posteriori

47
Fuentes potenciales datos
Escalas padres
Escalas Niñ_at_s
Entrevista clínica
Escalas Pares y sociales
Escalas profesores
Screening inicial
1
Alguna escala en rango clínico?
Sí
no
Conclusión No evidencia de Desviación
clínica. Buscar otros items, p.e. Conducta suicida
La desviación se confirma en todos los
informantes?
3
2
Sí
no
4
no
Conclusión El problema se corresponde
con síndrome simple p.e. agresividad
Hay síndromes parecidos en todos los informantes?
5
Diagnóstico diferencial
El comportamiento difiere mucho en la actualidad
en diferentes contextos?
7
Sí
Conclusión Los problemas comprenden múltiples
Síndromes o perfiles
Sí
6
no
Decisión taxonómica usando datos cuantitativos de
multiinformantes para decisiones categoriales
Conclusión Comportamientos diferentes pueden
ser detectados por cambios Sucesivos de contextos
Conclusión Algunos informantes pueden tener
mayor sensibilidad para la detección de cambios
8
9
Achenbach (1993) (modificada)
48
Ética de la práctica clínica

• Exploración y semiología clínica de calidad Más
  allá del DSM-IV
• Las escalas y test son pruebas complementarias,
  no son pruebas diagnósticas
• Inexistencia de signos patognomónicos en el caso
  de los trastornos mentales
• Evitar la yatrogenia y la cronicidad
  profesional-dependiente

49
Los orígenes de la multiaxialidad/1

• Primeras consultas de Psiquiatría Infantil André
  Collin (1915) en Francia
• Centros de Orientación e Higiene Mental Infantil
  Healy (1921) en Boston

50
Los orígenes de la multiaxialidad/2

• Críticas a la uniaxialidad de sistemas
  clasificación de Trastornos mentales en la
  infancia
• Wing (1970) en UK
• Essen Müller (1971) en Suecia
• Helmchem (1971) en Alemania
• Alternativas formuladas
• Rutter-OMS (1975)
• CAB (1976) en Francia
• Serie DSM (1980) USA

51
Contenidos de multiaxialidad/1Clasificación
Rutter-OMS (1975)

• Eje I Síndromes clínicos
• Eje II Nivel intelectual
• Eje III Factores biológicos
• Eje IV Influencias psicosociales asociadas o
  etiológicas (dimensiones temperamento y
  personalidad)
• (Eje V Socio-familiar-Códigos Z)

52
Contenidos de multiaxialidad/2 DSM-III (1980)

• Eje I Síndromes clínicos
• Eje II Trastornos personalidad
• Eje III Estados t trastornos somáticos
• Eje IV Intensidad estrés psicosocial
• Eje V Máximo nivel de adaptación

53
Contenidos de multiaxialidad/2 CIE-10 (1992-94)

• Eje I Síndromes clínicos
• Eje II Discapacidades
• Eje III Factores ambientales y circunstanciales
• Sólo es para la edad adulta

54
Contenidos de multiaxialidad/3 MIA-CIE-10 (2000)

• Eje I Síndromes clínicos
• Eje II Trastornos específicos del desarrollo
  psicológico
• Eje III Nivel intelectual
• Eje IV Procesos médicos frecuentemente asociados
  a los trastornos mentales
• Eje V Situaciones psicosociales asociadas
• Eje VIValoración global del problema psicosocial

55
Contenidos de multiaxialidad/4 DSM-IV (1993)
DSM-IV-TR (2002)

• Eje I Síndromes clínicos
• Eje II Trastornos personalidad, RM
• Eje III Enfermedades médicas
• Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
• Eje V Evaluación actividad global

56
Contenidos de multiaxialidad/5 NCFTMEA- Misés
(1990)

• Eje I Síndromes clínicos
• Eje II Personalidad
• Eje III Factores ambientales y acontecimientos
  vitales

57
Contenidos de multiaxialidad/6Cobo (1980/83)
Pedreira (1988/91)

• Eje I Fenomenología y síndromes clínicos
• Eje II Psicosomática y afecciones médicas
• Eje III Temperamento y personalidad, mecanismos
  de defensa/afrontamiento
• Eje IV Funcionamiento cognitivo
• Eje V Psicosocial y familiar

58
Contenidos de multiaxialidad/7Achenbach
Edelbrock (1978)

• Agrupación empírica Agrupa síntomas y
  dimensiones
• Funcionamiento social
• Eje internalización
• Eje externalización
• Eje psicosomático
• Perspectiva evolutiva
• Multiinformantes

59
Fases de la intervención Resultados y
prescripción/7

• Devolver elaborados los contenidos a la familia y
  al niñ_at_ e... Instituciones
• Toma de decisión clara Compromiso y calidad
• Análisis de caso. Juicio clínico (dimensional) y
  diagnóstico (como referencia el sistema
  MIA-CIE-10)
• Trípode Las tres suertes, no culpabilizar y
  ausencia de juicio moral
• Lenguaje claro, sencillo y comprensible
• Diferenciar el proceso diagnóstico de las
  recomendaciones y/o tratamiento
• Los tratamientos son un medio, nunca un fin

60
Criterios de exclusión generales

• Cuando un Trs. Mental es debido a causa médica
  como responsable de alguno o todos los síntomas
• Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en
  síntomas definitorios o asociados los de un Trs.
  parcial
• Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en
  los límites diagnósticos que debe primar la
  experiencia y juicio clínico sobre el criterio
  descriptivo de categoría

Manual DSM-IV, 1994, págs intr. 6
61
Advertencia en el uso de evaluación categorial

• Los criterios son directrices y su utilización
  requiere un entrenamiento especial
• Es un consenso y no incluyen la totalidad de las
  situaciones clínicas posibles
• Los criterios diagnósticos específicos deben
  servir como guías y usarse con juicio clínico,
  sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina

Manual DSM-IV, 1994, págs intr. XXII
62
Procedimientos para evaluación multiaxial en
psicopatología infancia
63
Componentes del análisis de caso
Social

• Vía de entrada
• Periferia-centro
• Centro-periferia

Social
Familia nuclear
Sujeto

• 2) Soportes
• Existentes
• Necesarios
• Posibles

restringido
Contexto
ampliado
Contexto

• 3) Funcionamiento
• Accesibilidad
• Disponibilidad
• Prioridades
• Línea Teórica

Familia extensa
(Estatus socio-económico y cultural)
(Escuela, amigos, barrio, tiempo libre, recursos
y soportes sociales)
64
Fases de la intervención Desarrollo/8

• Cumplimiento del encuadre
• Tratamientos integrados
• Psicofarmacología psicoterapia
• SMI-J Atención Primaria Pediátrica
• SMI Escuela
• SMI otras instituciones sociales
• Incluir a la familia en el proceso Dificultad
  añadida (ojo! A la posible rivalidad)
• Acting-out cambios, la segunda opinión, las
  quejas, el incumplimiento formal, ...

65
Dificultades específicas para establecer
tratamiento en trastornos mentales de infancia/1

• Dificultades derivadas de la evaluación clínica
  de los trastornos mentales de infancia y
  adolescencia
• Influencia/dependencia del niñ_at_ del contexto
  familiar
• Dificultades metodológicas para la evaluación de
  la mayoría de las técnicas terapéuticas empleadas
  en el tratamiento de los trastornos mentales de
  la infancia y la adolescencia.

Fuente Pedreira (1995)
66
Dificultades específicas para establecer
tratamiento en trastornos mentales de infancia/2

• Dificultades derivadas de la evaluación clínica
  de los trastornos mentales de infancia y
  adolescencia
• Las características clínicas no son tan
  recortadas y precisas como en edad adulta
• Influencia relevante (cuando no determinante) del
  proceso de desarrollo somático, cognitivo,
  afectivo, relacional y social
• Los sistemas de clasificación de los trastornos
  mentales más utilizados no son tan fiables para
  la etapa infanto-juvenil
• Los instrumentos de evaluación clínica son más
  complejos, muchas veces más largos y casi siempre
  más costosos de interpretar

Fuente Pedreira (1995)
67
Dificultades específicas para establecer
tratamiento en trastornos mentales de infancia/3

• Influencia/dependencia del niñ_at_ del contexto
  familiar
• Los que presentan la demanda (habitualmente) y
  casi siempre deciden retirarla suelen ser las
  figuras parentales
• La accesibilidad a los profesionales que aportan
  el tratamiento suele estar condicionada a que un
  adulto le acompañe
• Habitualmente son las figuras parentales las que
  presentan las características clínicas
• La evaluación clínico-terapéutica y el diseño de
  instrumentos de evaluación debe dirigirse a
  integrar a multi-informantes

Fuente Pedreira (1995)
68
Dificultades específicas para establecer
tratamiento en trastornos mentales de infancia/4

• Dificultades metodológicas para la evaluación de
  la mayoría de las técnicas terapéuticas empleadas
  en el tratamiento de los trastornos mentales de
  la infancia y la adolescencia
• Falta de homogeneidad en la selección de las
  muestras de la mayoría de los estudios
• Dificultad en aplicación de criterios
  diagnósticos utilizados
• Dificultades derivadas de la definición de las
  intervenciones terapéuticas realizadas
• Escasos estudios longitudinales fiables
• Problemas de tipo ético (consentimiento
  informado?)

Fuente Pedreira (1995)
69
Intervención terapéutica en los trastornos
mentales de infancia y adolescencia toma de
decisiones
Percepción problemas parentales
Tratamiento parental

• Confirmar evaluación
• Modificar entorno (si es posible)
• Apoyo (para niñ_at_)
• Excepcional farmacología
• sintomática (corto periodo)

• Reactivo a trastorno familiar
• Reactivo a situación escolar
• Reactivo a handicap físico

Niñ_at_ con problema de comportamiento
Trastorno emocional funcional

• Ayuda Psicológica
• (psicoterapia)
• Farmacología ocasional
• (corta duración)

Primariamente en niñ_at_
Evaluación confirma trastorno en niñ_at_

• Revisar todo el caso
• Psicoterapia (apoyo)
• Farmacología (a veces
• a largo plazo)

Trastorno evidente, con disfunciones (desviacione
s del desarrollo)
Fuente Connell (1991), modificada por Pedreira
(1995)
70
Fases de la intervención Finalización/9

• Acuerdo del encuadre o ... Ruptura
• Tender a que sea paulatino y respetuoso
• Dejar puerta abierta... Una etapa más
• Reconstruir narcisísticamente al niñ_at_ y a la
  familia
• Devolución a institución derivante

71
El proceso de contención en la intervención
psicosocial
Fuente García-Carbajosa Pedreira Fernández
(1990)
Acompañante agente
Familia/Comunidad
Agente
Demanda
Receptor
Acompañante receptor
Equipo/Supervisión
72
Trabajo en el territorio Tipo I
Niñ_at_ y su Familia
Niñ_at_ y su Familia
Fuente Pedreira (1991)
Asistencia Pediátrica
Escuela Psicopedagogía
Salud Mental Infancia Adolescencia
Servicios Sociales
Niñ_at_ y su Familia

• Relación dual
• Responsabilidad en el anonimato

Niñ_at_ y su Familia
73
Trabajo en el territorio Tipo II
Escuela Psicopedagogía
Asistencia Pediátrica
Fuente Pedreira (1991)
Niñ_at_ y su Familia

• Trianguliza relaciones
• Contención

Salud Mental Infancia Adolescencia
Servicios Sociales
74
Recorrido de la demanda
CSM (Programa IJ)
CSM (Programa IJ)
Unidad Hospitalización Paidopsiquiátrica
Urgencias
HDP-IJ
Consultas Externas
Programas Especiales o específicos
Otros (Traslados Jueces Fiscales)
75
Procedimiento para obtener éxito en tratamiento

• Componentes de la técnica de case management en
  la infancia
• Fase inicial
• Intervenciones centradas en el entorno
• Intervenciones centradas en el niñ_at_
• Intervenciones centradas en niñ_at_entorno

Fuente Kanter (1989), modificada por Pedreira
(1992)
76
Procedimiento para obtener éxito en tratamiento

• Fase inicial
• 1º Captación
• 2º Evaluación
• 3º Planificación intervención

Fuente Kanter (1989), modificada por Pedreira
(1992)
77
Procedimiento para obtener éxito en tratamiento

• Intervenciones centradas en el entorno
• 4º Conexión con recursos y soportes comunitarios
• 5º Consulta al niñ_at_ y familia
• 6º Contactos con la escolaridad reglada
• 7º Mantenimiento y desarrollo de redes sociales
• 8º Colaboración con Pediatras y resto sistema
  sanitario
• 9º Defensa derechos de la infancia

Fuente Kanter (1989), modificada por Pedreira
(1992)
78
Procedimiento para obtener éxito en tratamiento

• Intervenciones centradas en el niñ_at_
• 10º Psicoterapia en cualquiera de sus modalidades
• 11º Intervenciones psicopedagógicas y
  reeducadoras
• 12º Rehabilitación física, logopedia, ergoterapia

Fuente Kanter (1989), modificada por Pedreira
(1992)
79
Procedimiento para obtener éxito en tratamiento

• Intervenciones centradas en el niñ_at_entorno
• 13º Intervenciones en crisis
• 14º Seguimiento y control de la evolución
• 15º Supervisión, interconsulta y enlace

Fuente Kanter (1989), modificada por Pedreira
(1992)
80
A. Muñoz MolinaAzares y destinos (2000)

• La historia no es resultado de leyes objetivas o
  fuerzas ocultas, sino de personas

81
Impacto de la inexistencia de acreditación
específica en Psiquiatría de la infancia y la
adolescencia
No hay programas/ ni reconocimiento
Escasez servicios acreditados
Escasez profesionales formados
Oferta imprecisa a los post-graduados
Escaso interés/imprecisos conocimientos
No existe posibilidad de progresión profesional
82
Soluciones urgentes a inexistencia de
acreditación específica en Psiquiatría de la
infancia y la adolescencia
No hay programas/ ni reconocimiento
Escasez servicios acreditados
Escasez profesionales formados
Oferta imprecisa a los post-graduados
Escaso interés/imprecisos conocimientos
No existe posibilidad de progresión profesional
83
Dulce ChacónMatar al ángel (1999)

• Pues me habéis enseñado
• a ocultarme
• Me miraréis cien veces
• y cien veces no me veréis

84
De poderes ocultos y otras zarandajas/1

• Planificación
• Cálculo sobre población total
• Los niñ_at_s no votan
• Confundir ver con atender
• Organización
• Los Jefes/Coordinadores... NS/NC
• Programa, programa, programa... Sin programa ni
  programar
• Las guardias....
• El poder dividido o Divide y vencerás
  (pírricamente)

85
De poderes ocultos y otras zarandajas/2

• Profesionales
• La puerta falsa para otros
• Psicologización es ... menos
• Lo que se desconoce no se ve
• Puerta para ascensores
• Conclusiones
• Descalifica ... que algo queda
• Qué buen vasallo! Si hubiere buen señor (D.
  Rodrigo Diaz de Vibar, Jura de Santa Gadea, S.
  XIII)

86
Las vicisitudes de la Psiquiatría Infantil en
España
87
Carencias de los CSMI-J
Dispositivos intermedios Cómo? Dónde? Para
qué? Cuánto cuesta?
El cuento de la buena pipa
Marear la perdiz

• Hospitalización
• Pediatría vs. Psiquiatría

Crónica por una muerte anunciada
Unidades específicas por patologías
1/96 Quién da más?
La presión judicial
Reinserción/rehabilitación
El cuento de nunca acabar
88
D. W. Winnicott(1951)

• Resulta inútil que nos pidan que estudiemos un
  caso de un niño si la dirección cae en un barrio
  sumamente alejado, a no ser, claro está, que el
  viaje resulte fácil o el niño pueda asistir sin
  necesidad de que lo acompañen. Y, además, por
  supuesto, raramente hay plazas