Rola badan biochemicznych we wczesnym wykrywaniu nowotwor

1
Rola badan biochemicznych we wczesnym wykrywaniu
nowotworów zlosliwych

• Jan Kulpa
• Zaklad Analityki i Biochemii Klinicznej
• Centrum Onkologii Instytut im.
  M.Sklodowskiej-Curie, Oddzial w Krakowie

2
Choroby nowotworowe

• druga po chorobach ukladu krazenia przyczyna
  zgonów, zmiany w strukturze zachorowan, znaczne
  róznice geograficzne i etniczne w czestosci
  zachorowan na rózne nowotwory
• utrzymujaca sie od szeregu lat tendencja do
  wzrostu liczby nowych zachorowan
• czestosc zachorowan wzrastajaca wraz z wiekiem
• brak wyraznej tendencji do spadku wskazników
  umieralnosci z powodu nowotworów utrzymywanie
  sie na niezmienionym poziomie lub nawet tendencja
  do wzrostu
• u blisko chorych choroba rozpoznawana w
  zaawansowanych stadiach, gdy nie jest mozliwe
  wdrozenie radykalnych metod leczenia

3
Badania przesiewowe

• bezpieczne (nieinwazyjne)
• dokladne (wiarygodne)
• niski koszt
• latwe do przeprowadzenia

• Grupy wysokiego ryzyka zagrozenia nowotworami
• Brak odpowiednio czulych i swoistych metod i
  technik
• Kompleksowy charakter badan
• - fizykalne
• - techniki obrazowania
• - biochemiczne,
• mikrobiologiczne,
• cytologiczne

4
Wykrywanie

• Warunek krytyczny
• Czulosc i swoistosc diagnostyczna tak wysoka, aby
  dodatnia wartosc predykcyjna
• (PPV) gt 20 - 30
• Dla stosunku liczebnosci grupy chorych do
  grupy referencyjnej zblizonego do danych
  epidemiologicznych

5
Badania przesiewowe z wykorzystaniem oznaczen
markerów nowotworowych

• wylacznie grupy wysokiego ryzyka zagrozenia
  nowotworem np.
• mezczyzni powyzej 50 roku zycia rak stercza -
  PSA
• kobiety po menopauzie rak jajnika CA 125
• marskosc watroby, HbsAg rak watroby AFP
• obecnosc krwi w kale rak jelita grubego CEA
• prac. przem. chem. rak pecherza mocz. NMP22

6
Rak stercza

• 2 lub 3 (po raku pluca i raku jelita grubego)
  przyczyna zgonów z powodu nowotworów zlosliwych
  u mezczyzn (Polska)
• Zróznicowanie geograficzne i etniczne
  czestosci wystepowania, najwyzsza zachorowalnosc
• USA (nie biali)
• Szwajcaria
• Norwegia
• Szwecja
• Wzrost liczby zachorowan wraz z wiekiem
  (przed 50 r. zycia bardzo rzadko)

7
Rak stercza vs. gruczolak stercza

• U ponad 60 mezczyzn powyzej 60 r. zycia
  stwierdza sie mikroskopowe cechy lagodnego
  rozrostu stercza (hyperplazji)
• Podstawy problem diagnostyczny róznicowanie
  pomiedzy rakiem i gruczolakiem stercza podobne
  objawy ze strony narzadu moczowego dla miejscowo
  rozwijajacego sie raka stercza i lagodnego
  rozrostu stercza (PBH)

8
DRE

• Przezodbytnicze badanie stercza (Digital Rectal
  Examination DRE) podstawowa metoda
  diagnostyczna dokladnosc 40 - w ocenie
  znaczny element subiektywizmu
• tylko u polowy badanych z dodatnim wynikiem DRE w
  materiale biopsyjnym wykrywany jest nowotwór
• tylko u polowy badanych z mikroskopowymi cechami
  gruczolaka dochodzi do powiekszenia objetosci
  gruczolu wykrywanej w DRE

9

• Kwasna fosfataza sterczowa
• Prostate Specific Antigen

10
Stezenie PSA w surowicy

• podwyzszone u znacznego odsetka chorych na raka
  stercza - 1 g tkanki nowotworowej odpowiada
  stezenie 3,5 ng/ml (Stamey TA et al., N Eng J
  Med., 1987),

• wysokie stezenie markera z duzym
  prawdopodobienstwem swiadczy o obecnosci
  nowotworu, okreslajac równoczesnie lokalizacje
  procesu chorobowego
• PSA nie jest markerem swoistym dla tkanki raka
  stercza, ale dla tkanki gruczolu krokowego
  podwyzszone stezenia spotykane równiez w innych
  chorobach stercza

11
Odsetki wyników PSA wyzszych od 4,0 ng/ml u
chorych na raka stercza w zaleznosci od stopnia
zaawansowania
12
Schemat badan

• Pobranie krwi na badania PSA
• Badanie fizykalne DRE
• Badanie ultrasonograficzne sonda dorektalna -
  TRUS
• Biopsja (6, 12 punktowa, celowana)
• Badanie mikroskopowe materialu biopsyjnego
• Ustalenie rozpoznania

13
Schemat badan

• DRE, PSA
• DRE prawidl. DRE prawidl.
  DRE patol.
• PSAlt4,0 ng/ml PSAgt4,0 ng/ml
  PSAlt,gt4,0 ng/ml
• Kontrola TRUS
  TRUS biopsja
• Prawidlowy
  Patologiczny
• PSAlt10 ng/ml PSAgt10 ng/ml Biopsja
• ???????? Biopsja

14
Czestosc wykrycia w biopsji raka stercza
(Catalona et al., Ellis et al., Cooner et al.)

• DRE nieprawidl./PSA lt 4ng/ml
• 15

• DRE nieprawidl./PSA gt 4ng/ml
• 56

• DRE prawidl./PSAlt 4ng/ml
• 6

• DRE prawidl./PSAgt 4ng/ml
• 23

15
PSA u chorych na raka stercza

• u ok. 20 - 40 chorych na raka stezenie podobne
  jak w gruczolaku stercza
• u 50 - 70 chorych na raka w stadium I i II
  zaawansowania stezenie podobne jak w gruczolaku
• brak scislej zaleznosci pomiedzy stezeniem
  markera a stadium zaawansowania klinicznego /
  patologicznego - nie mozna na podstawie wyniku
  stezenia okreslic stadium zaawansowania choroby u
  indywidualnego chorego
• sladowe wytwarzanie antygenu u chorych na
  niskozróznicowanego raka stercza

16
Gestosc PSA (PSAD)

• 
  PSA PSAD
• objetosc
  gruczolu

• w prawidlowym sterczu jak i gruczolaku relatywna
  stalosc proporcji elementów nablonkowych do
  podscieliska
• w gruczolaku stercza istotna zaleznosc pomiedzy
  stezeniem antygenu i objetoscia gruczolu
• objetosc gruczolu u chorych na raka stercza
  istotnie mniejsza anizeli na gruczolaka
• w gruczolaku stercza PSAD lt 0,150
• u chorych na raka stercza PSAD gt 0,150

17
Immunoreaktywny PSA surowicy

• t PSA PSA-ACT PSA wolny

• Odsetkowa zawartosc PSA-ACT/ tPSA i f PSA/tPSA
  zalezna od stanu klinicznego chorych
• PSA-ACT / t PSA - wyzsza u chorych na raka
  stercza anizeli u chorych na gruczolaka
• fPSA / t PSA - nizsza u chorych na raka
  stercza anizeli u chorych na gruczolaka

18
Stezenie PSA 4,0 - 20,0 ng/ml - ujemny DRE

• gt 25
• f/t PSA
• lt 10

• wzrastajace prawdopodobienstwo gruczolaka stercza

• wzrastajace prawdopodobienstwo raka stercza

19
Schemat badan

• DRE, PSA
• DRE prawidl. DRE prawidl.
  DRE prawidl.
• PSAlt2,0 ng/ml PSA(2,0-10,0) ng/ml
  PSAgt10,0 ng/ml
• Co roku PSA i DRE f/t PSA
  Biopsja
• PSAlt4,0 ng/ml
  PSAgt4,0 ng/ml
• f/tPSAlt 10 f/tPSAgt10
  f/tPSAlt25 f/tPSAgt25
• Biopsja Co roku PSA i DRE Biopsja
  Co roku PSA i DRE

20
Warunki realizacji

• calosc badan przeprowadzana w jednej placówce
  (urolodzy, laboratorium diagnostyczne, USG,
  biopsja, patolodzy)
• krew do oznaczen PSA pobierana przed badaniem
  przezodbytniczym
• oznaczenia PSA wykonywane w jednym laboratorium,
  stosujacym metody pomiarowe (zestawy odczynnikowe
  system pomiarowy) o wysokiej jakosci
• DRE wykonywane przez ograniczona liczbe
  specjalistów urologów
• biopsje wykonuje ten sam urolog, który wykonywal
  DRE