APPROCHE, EVALUATION ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA DOULEUR CHRONIQUE

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APPROCHE, EVALUATION ET PRISE EN CHARGE
THERAPEUTIQUE DE LA DOULEUR CHRONIQUE

• Serge BLOND
• Clinique de Neurochirurgie
• Centre d Evaluation et de Traitement de la
  Douleur
• Hôpital Roger Salengro C.H.R U. de Lille

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• ? la Douleur Aigue dérèglement de lhoméostasie
• ? la Douleur Chronique modèle bio-psycho-social
• ? Douleur et Soins Palliatifs

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LES RECHERCHES SUR LA DOULEUR A TRAVERS LES AGES

• Les médecins analyse de la séméiologie .
• Les philosophes un statut original parmi les
  sensations .
• Les moralistes une rançon de la condition
  humaine .
• Les physiologistes nature de linformation
  nociceptive .
• Les thérapeutes exploitation de découvertes
  empiriques

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• Létude de la Douleur conduit à une
• Médecine humaine en tous ses gestes
• René LERICHE - 1940

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• La Douleur est une expérience sensorielle et
  émotionnelle désagréable, associée à une lésion
  tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en
  termes dune telle lésion.

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• La Douleur expérience sensorielle et
  émotionnelle désagréable liée à une lésion
  tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en
  référence à une telle lésion
• ? rupture de la dichotomie classique
• ? phénomène central apprentissages antérieurs,
  les motivations actuelles, les anticipatoires
• ? incertitude du rapport Dommage tissulaire /
  Intensité de la Douleur
• ? Composante sensori-discriminative et affective
  sur un même plan

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La Douleur est un phénomène central

• Sensation et Emotion
• Douleur physique et Souffrance morale
• Rupture de la dichotomie classique
• Organique / Psychogène
• Douleur induite ou entretenue par le Système
  Nerveux Central
• - le mauvais traitement dune douleur aigue
  peut
• faire le lit dune douleur chronique
• - une Douleur peut en cacher une autre !
• - la mémoire de la Douleur

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Cingular gyrus Attention emotion behavior
S I perceptive discrimination
D
S I I  first  pain
Insula ant emotion
amygdala
Inhibitory descending pathways
Different systems
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DOULEUR CHRONIQUE

• Douleur Aigue Signal symptôme
• Mal
  nécessaire
• Douleur Chronique Syndrome Douleur
• Angoisse Dépression
• Situation
  déchec

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LA DOULEUR CHRONIQUE

• Situation déchec pour le malade et le médecin .
• Consommation irrationnelle de médicaments .
• Shopping de médecins
• Docteur, essayez nimporte quoi, ça ne peut
  pas être pire
• Docteur, jai tout essayé, rien ne fait

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LA DOULEUR CHRONIQUE

• EVALUATION
• Facteurs sensori-discriminatifs
• Facteurs cognitifs
• Facteurs comportementaux
• Facteurs émotionnelles et psychologiques
• Facteurs culturels et ethniques
• Facteurs socio-professionnels
• Facteurs religieux

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LE LANGAGE DE LA DOULEUR

• Douleur rhumatismale sourde, rongeante
• Migraine battante, pulsatile
• Névralgie du trijumeau éclair, coup de poignard
• Lésion nerveuse périphérique brûlure
• Musculaire crampe, torsion
• Lésion viscérale colique, torsion

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Le langage et la Douleur

• Dis-moi comment tu souffres,
• je te dirai qui tu es
• A. De Musset
• - Expression
• - Communication
• - Revendication

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Physiopathogénie des douleurs chroniques

• Douleurs par excès de Stimulation Nociceptive
• Douleurs neuropathiques périphériques ou
  centrales
• Douleurs par dysfonctionnement sympathique
• Douleurs psychogènes

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Traitement des douleurs par excès de stimulation
nociceptive

• Les 3 paliers de lO.M.S.
• Le premier palier repose sur une prescription
  dantalgiques non opioïdes
• Le deuxième palier est constitué par les
  antalgiques opioïdes faibles
• Le troisième palier est représenté par les
  opioïdes forts ( Morphine et Fentanyl)

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Morphine et douleurs chroniques non
cancéreusesLe contrat thérapeutique

• Ce nest pas une prescription à effectuer en
  urgence !
• Evaluation multifactorielle de la douleur
  replacée dans le contexte étiologique et
  physiopathogénique
• Un seul médecin prescripteur
• Objectifs clairement affirmés
• Ce nest pas une fin en soi
• Protocole thérapeutique compris et accepté par le
  patient. Surveillance régulière.
• Exclusion formelle de tout comportement addictif

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DOULEURS NEUROPATHIQUES

• Périphériques lésions distales par rapport au
  ganglion spinal .
• - Douleurs post-zostériennes lésions nerveuses
  périphériques neuropathies diabétiques ou
  toxiques polyneuropathies sensitives
  dorigine industrielle et/ou
  environnementale ou doriginemédicamenteuse
  sciatalgies neuropathiques douleurs post-
  amputation.
• Centrales lésions proximales par rapport au
  ganglion spinal.
• - Avulsions radiculaires souffrance médullaire
• - Accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou
  hémorragiques

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DOULEURS NEUROPATHIQUES

• Fond douloureux permanent brûlure .
• Paresthésies, dysesthésies .
• Sensation dengourdissement pénible ou d onglée
  .
• Paroxysmes hyperalgiques spontanés décharges
  électriques .
• Allodynie, hyperpathie, hyperalgésie .
• Influence du frôlement, des modifications
  thermiques .

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DOULEURS NEUROPATHIQUES

• Examen Clinique
• Troubles sensitifs élémentaires dans le
  territoire douloureux anesthésie ou
  hypoesthésie de type thermoalgique ou lemniscal
  ou globale .
• Hyperalgésie réaction exagérée du système
  nociceptif
• - par abaissement du seuil de la douleur
  allodynie au tact fin, à la pression , au chaud
  et/ou au froid .
• - par réponse exagérée au-delà du seuil
  nociceptif hyperpathie ( sommation temporelle
  et spatiale)

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LES ANTIDEPRESSEURS

• Activité antalgique indépendante de leur action
  thymoanaleptique.
• Blocage de la recapture des monoamines
• ( noradrénaline et sérotonine) ?
  renforcementdes mécanismes inhibiteurs
  descendants .
• Action sur les récepteurs NMDA, récepteurs
  opiacés, les canaux sodiques, ladrénaline et les
  récepteurs alpha 2 adrénergiques .

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LES ANTIEPILEPTIQUES

• Bloqueurs des canaux sodiques
• - réduction des activités ectopiques (douleurs
  périphériques)
• - Carbamazépine effets indésirables,
  interactions médicamenteuses,surveillance
  biologique
• - Oxcarbazépine kétoanalogue de la
  carbazépine 600- 1200mg/j.moindinteracti
  ons médicamenteuses.
• moins derisqueshépatiqes ou hématologiques
• hyponatrémie et effets centraux identiques.
• - Lamotrigine inhibition de la libération de
  glutamate ? sensibilisation centrale
  200-500mg/j rash cutané (titration très lente)
• - Topiramate canaux sodiques et calciques
  polyneuropathies diabétiques ? Effets
  indésirables cognitifs (titration très lente)

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LES NOUVEAUX TRAITEMENTS ANTALGIQUES

• Inhibiteurs des récepteurs NMDA
• Kétamine, dextrometorphan, amantadine
• Antagonistes des récepteurs des neuropeptides
• Antagonistes sélectifs des récepteurs
  nicotiniques .
• Bloqueurs des canaux calciques .
• Dérivés cannabinoïdes
• Inhibiteurs des enképhalinases
• Agonistes des récepteurs alpha 2

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NEUROMODULATION
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NEUROPATHIES ET PERTURBATIONS SYMPATHIQUES

• Sensibilisation anormale aux catécholamines après
  lésion nerveuse totale ou partielle.
• Expression anormale des récepteurs au niveau des
  ganglions rachidiens et des bourgeons de
  régénération.
• Interactions anormales entre afférences
  somatiques et système sympathique

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SYNDROME DOULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXE SDRC I

• 4 POINTS DONT LES 3 DERNIERS SONT ESSENTIELS
• 1. Présence dun évènement nociceptif
  initiateur ou dune cause
• dimmobilisation
• 2. Douleur continue, allodynie ou hyperalgésie
  telle que la douleur est
• disproportionnée par rapport au stimulus
  déclenchant
• 3. Apparition à un moment ou un autre dœdème,
  daltérations de la
• vascularisation cutanée, ou dune anomalie
  de lactivité sudoro-motrice dans la zone
  douloureuse
• 4. Diagnostic éliminé par lexistence dautres
  états qui pourraient rendre compte autrement du
  niveau de douleur et dimpotence

CRITERES DIAGNOSTIQUES I.A.S.P ACTUALISES 1994
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SYNDROME DOULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXE SDRC II

• LES 3 POINTS SONT ESSENTIELS
• Douleur continue, allodynie ou hyperalgésie après
  une lésion nerveuse non nécessairement limitée au
  territoire neurologique correspondant
• Apparition à un moment ou un autre dœdème,
  daltérations de la vascularisation cutanée, ou
  dune anomalie de lactivité sudoro-motrice dans
  la zone douloureuse
• Diagnostic éliminé par lexistence dautres états
  qui pourraient rendre compte autrement du niveau
  de douleur et dimpotence

CRITERES DIAGNOSTIQUES I.A.S.P ACTUALISES 1994
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SYNDROMES DOULOUREUX REGIONAUX COMPLEXES

• Incertitudes physiopathogéniques ? terminologie
  changeante RSD ,SMP, CRPS de type I ou II.
• Intrication étroite de facteurs biophysiques et
  psycho-sociaux ? approche globale .
• Prise en charge thérapeutique associant
  médicaments, physiothérapie adaptée et
  psychothérapie .
• Evaluation difficile des résultats séries
  limitées, critères dinclusion hétérogènes, suivi
  insuffisant, absence de randomisation..

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DOULEURS PSYCHOGENES

• Evénements concomitants de vie personnelle
  contribuant à la genèse et à lentretien des
  douleurs .
• Topographie inhabituelle ou particulière des
  douleurs .
• Description imagée, détaillée et luxuriante.
• Discordance plaintes / comportement .
• ? Diagnostic difficile affirmer une telle
  certitude en évitant la multiplication des
  examens complémentaires

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• La lutte contre la Douleur est une usure
• Consentir à la souffrance est une sorte de
  suicide lentIl ny a quune seule douleur quil
  soit facile à supporter, cest celle des autres.
  
• René LERICHE
• La Chirurgie de la Douleur

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Parler et surtout faire parler le patient

• Le malade est le meilleur expert de sa douleur
  
• Reconstituer lhistoire de la douleur et la
  nature des traitements entrepris anamnèse et
  enquête thérapeutique
• Donner au patient le sentiment dêtre crû à
  propos de la réalité de sa douleur et de sa
  souffrance
• Se garder de toute réaction dagacement ou de
  suspicion vis à vis du patient malgré le
  caractère rebelle de sa douleur
• Éviter de tomber dans le piège
  organique/psychiatrique

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• Dabord, à quoi ca sert, les mots pour tout
  ce quil y a de vraiment senti en douleur ?
• Ils arrivent quand cest fini, apaisé.
• Ils parlent de souvenirs impuissants ou
  menteurs .
• Alphonse DAUDET - La Douleur

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DOULEUR CHRONIQUE

• Douleur Aigue Signal symptôme
• Mal
  nécessaire
• Douleur Chronique Syndrome Douleur
• Angoisse Dépression
• Situation
  déchec

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LA DOULEUR CHRONIQUE

• Situation déchec pour le malade et le médecin .
• Consommation irrationnelle de médicaments .
• Shopping de médecins
• Docteur, essayez nimporte quoi, ça ne peut
  pas être pire
• Docteur, jai tout essayé, rien ne fait

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LA DOULEUR CHRONIQUE

• Troubles du sommeil et fatigue
• Irritation
• Sensibilité à la douleur
• Anorexie et perte de poids
• Baisse de lactivité
• Incapacité de travailler
• Problèmes financiers
• Isolement
• Etat dépressif

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LE LANGAGE DE LA DOULEUR

• Douleur rhumatismale sourde, rongeante
• Migraine battante, pulsatile
• Névralgie du trijumeau éclair, coup de poignard
• Lésion nerveuse périphérique brûlure
• Musculaire crampe, torsion
• Lésion viscérale colique, torsion

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Le langage et la Douleur

• Dis-moi comment tu souffres,
• je te dirai qui tu es
• A. De Musset
• - Expression
• - Communication
• - Revendication

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Le langage et la Douleur

• Dis-moi comment tu souffres,
• je te dirai qui tu es
• A. De Musset
• - Expression
• - Communication
• - Revendication

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Physiopathogénie des douleurs chroniques

• Douleurs par excès de Stimulation Nociceptive
• Douleurs neuropathiques périphériques ou
  centrales
• Douleurs par dysfonctionnement sympathique
• Douleurs psychogènes

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Evolution des idées sur le thème de la Douleur

• Transmission cablée dun message nociceptif
  depuis la périphérie jusquau cerveau !
• ? vision très cartésienne mais aussi très
  réductrice
• ? système inerte avec relation directe
• Nociception Perception Réaction
• Pas de cablage électrique répondant en fonction
• du voltage
• ? Douleur phénomène uniquement périphérique !
• ? Traitements possibles couper les voies de
• transmission ou détruire le Centre de la
  Douleur !!

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La Douleur est une sensation complexe

• Une place particulière au sein de la physiologie
  des systèmes sensoriels informer le cerveau de
  létat de lenvironnement externe et interne de
  lorganisme.
• - niveau de codage souvent insuffisant ou
  défaillant
• - pas de relation stricte entre le stimulus
  causal et la
• sensation résultante
• - objectif initial mécanisme de défense et de
  
• protection ? cest un mal nécessaire
• - Mais implication étroite de facteurs
  affectifs,
• émotionnels et culturels

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La Douleur Chronique un événement
bio-psycho-social

• - Les échelles dauto-évaluation globale
• - échelle visuelle analogique
• - échelle numérique
• - échelle verbale
• - Les questionnaires dadjectifs une analyse du
  langage de la Douleur
• - Les échelles comportementales une évaluation
  du retentissement de la douleur sur la vie
  quotidienne

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Evaluation dun Syndrome Douloureux Chronique

• Le langage et le comportement
• La plus humble écolière amoureuse a Shakespeare
  et Kents comme porte-parole, mais dès que lon
  tente de décrire un mal de tête à un médecin, le
  langage se tarit
• Virginia Woolf, On being III

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LE LANGAGE DE LA DOULEUR

• Distinction Douleur ressentie / Douleur exprimée
  .
• Appel au secours, imploration, revendication .
• Représentation symbolique de la douleur
• - analysée, critiquée
• - admiseou rejetée
• - vécue en fonction des normes culturelles

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• Dabord, à quoi ca sert, les mots pour tout
  ce quil y a de vraiment senti en douleur ?
• Ils arrivent quand cest fini, apaisé.
• Ils parlent de souvenirs impuissants ou
  menteurs .
• Alphonse DAUDET - La Douleur

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L EXPRESSION DE LA DOULEUR LANGAGE ET
COMPORTEMENT

• Un être simple ne se plaint pas comme un
  compliqué, un inhibé comme un prolixe,un sensible
  comme un réaliste et un poète comme un
  pragmatique

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• Dabord, à quoi ca sert, les mots pour tout
  ce quil y a de vraiment senti en douleur ?
• Ils arrivent quand cest fini, apaisé.
• Ils parlent de souvenirs impuissants ou
  menteurs .
• Alphonse DAUDET - La Douleur

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LE LANGAGE DE LA DOULEUR

• Malheur au malade qui dit mal son mal
• Honni soit le médecin qui mal le panse

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Parler et surtout faire parler le patient

• Le malade est le meilleur expert de sa douleur
  
• Reconstituer lhistoire de la douleur et la
  nature des traitements entrepris anamnèse et
  enquête thérapeutique
• Donner au patient le sentiment dêtre crû à
  propos de la réalité de sa douleur et de sa
  souffrance
• Se garder de toute réaction dagacement ou de
  suspicion vis à vis du patient malgré le
  caractère rebelle de sa douleur
• Éviter de tomber dans le piège
  organique/psychiatrique

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LA DOULEUR CHRONIQUE

• Situation déchec pour le malade et le médecin .
• Consommation irrationnelle de médicaments .
• Shopping de médecins
• Docteur, essayez nimporte quoi, ça ne peut
  pas être pire
• Docteur, jai tout essayé, rien ne fait

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LA DOULEUR CHRONIQUE

• Situation déchec pour le malade et le médecin .
• Consommation irrationnelle de médicaments .
• Shopping de médecins
• Docteur, essayez nimporte quoi, ça ne peut
  pas être pire
• Docteur, jai tout essayé, rien ne fait