Scintigrafie ledvin

1
Scintigrafie ledvin
Materiál pro studenty medicíny

• Helena Balon, MD
• Karlova Universita
• 3. lékarská fakulta
• Klinika nukleární medicíny, Praha

2
Indikace
Vyšetrení

• Perfuze a funkce ledvin
• Obstrukce (furosemidový test)
• Renovaskulární HTN (kaptoprilový test)
• Infekce (statická scintigrafie ledvin)
• Kvantifikace funkce pred nefrectomií
• Transplantovaná ledvina
• Vrozené anomálie, ložiskové zmeny (statická
  scintigrafie ledvin)

3
Funkce ledvin

• Krevní prutok - 20 srdecního výdeje do ledvin
  (1200 ml/min krve, 600 ml/min plazmy)
• Filtrace - 20 prutoku plazmy filtrováno
  glomeruly (120 ml/min, 170 l/den)
• Tubulární sekrece
• Tubulární resorpce (1 ultrafiltrátu - moc)
• Endokrinní funkce

4
Radiofarmaka Zpusoby vylucování
GF TS TFix.99mTc DTPA gt95 99mTc
MAG3 lt5 95 131I OIH 20 80 99mTc
GHA 40-60 20 99mTc DMSA trochu 60
Semin NM Apr.92
5
Radiofarmaka pro scintigrafii ledvin
Extrakcní frakce Clearance 99mTc
DTPA 20 100-120 ml/min 99mTc MAG3 40-50
300 ml/min 131I OIH 100 500-600 ml/min
6
Renální radiofarmaka Dozimetrie

• DTPA MAG3 GHA DMSA 131I OIH
  rad/10 mCi rad/5mCi rad/300µCi
• Ledviny 0.2 0.15 1.6 3.5 0.01
• Mechýr 2.8 5.1 2.7 0.3 0.3
• EDE (rem) 0.3 0.4 0.4 0.3 0.03

7
Výber radiofarmaka
Klinická otázka RAF

• Perfuze MAG3, DTPA, GHA
• Morfologie DMSA, GHA
• Obstrukce MAG3, DTPA, OIH
• Relativní funkce všechny
• GFR kvantifikace 125I iothalamate,
• 51Cr EDTA, DTPA
• ERPF kvantifikace MAG3, OIH

8
Dynamická scintigrafie ledvinmetodika
9
Dynamická scintigrafie ledvinPríprava pacienta

• Pacient musí být dobre hydratován
• Vypít 5-10 ml/kg váhy vody (2-4 šálky) 30-60
  min. pred injekcí
• Možno merit hustotu moci (lt1.015)
• Vymocit pred aplikací
• Vymocit po skoncení studie

Intl Consens. Comm. Semin NM 99146-159
10
Dynamická scintigrafie ledvin Záznam dat

• Preferována poloha na zádech
• Neaplikovat bolove
• Flow (angiogram) 2-3 sec / fr x 1 min
• Dynamika 15-30 sec frame x 20-30 min

11
Dynamická scintigrafie ledvin Záznam dat

• Záznam 30-60 sec. obraz místa aplikace na konci
  studie
• pokud infiltrace gt0,5 aplikované aktivity, nelze
  hodnotit clearance
• Záznam obrazu ledvin vstoje po vymocení na konci
  studie

Taylor, SeminNM 4/99102-127
12
Mezinárodní doporucení komise pro dynamickou
scintigrafii ledvin

• RAF MAG3, (DTPA)
• Aktivita 74 - 185 MBq dospelí, minimum 18 MBq
  deti
• Poloha pacienta na zádech (pohyb)
• V zorném poli mocový mechýr a srdce
• Kolimátor LEAP
• Obraz místa aplikace

Intl Consens. Comm. Semin NM 99146-159
13
DTPA normální nález
14
DTPA normální nález
15
Relativní (separovaná) funkceROI
16
Relativní akumulace

• Príspevek každé ledviny k celkové funkci
• cisté impulsy ROI levé ledviny
• L ledviny ----------------------------------
  ----------- x 100
• cisté impulsy ROI obou ledvin
• Normální 50/50 - 56/44
• Hranicní 57/43 - 59/41
• Abnormální gt 60/40

Taylor, SeminNM Apr 99
17
Dynamická scintigrafie ledvin Hodnocení

• Cas maxima
• Optimálne z kortikální ROI
• Normálne lt 5 min
• Zbytková kortikální aktivita (RCA20 or 30)
• Pomer imp. ve 20./30. min k maximu
• Kortikální ROI
• Norma RCA20 pro MAG3 lt 0,3
• Mocové reziduum
• (imp. po mikci x objem moce) ? (rozdíl imp. pred
  a po mikci)

18
DTPA prutok scintigrafie
GFR 29 ml/min Creat 2.0 L 33 R 67
19
Stenóza renální arterie
20
Infarkt pravé ledviny
21
Cásti nefrogramu

• I. Vaskulární fáze (flow studie) Ao-ledv 3
• II. Parenchymová fáze (ledviny-pozadí) Tmaxlt 5
• III. Exkrecní fáze

22
Nefrogramy
23
Vyšetrení hydronefrózy

• Furosemidový test

24
Obstrukce

• Prekážka odtoku moce má za následek obstruktivní
  uropatii (hydronefróza, hydroureter) amuže
  zpusobit obstruktivní nefropatii (ztráta
  ledvinné funkce)

25
Furosemidový testPrincip

• Hydronefróza akumulace radiofarmaka v
  dilatovaném dutém systému ledviny
• Furosemid indukuje zvýšený tok moce
• Je-li obstrukce gtgtgt nevyplaví se
• Je-li dilatace bez obstrukce gtgtgt vyplaví se
• Rychlost vyplavení možno kvantifikovat (T1/2)

26
Furosemidový test Indikace

• Hodnocení funkcní významnosti hydronefrózy
• Stanovení potreby chirurgického výkonu
• obstruktivní hydronefróza - operace
• neobstrukcní hydronefróza - konzervativne
• Monitorování efektu lécby

27
Furosemidový test Požadavky

• RAF s rychlou clearancí
• Dobre hydratovaný pacient
• Dobrá funkce ledvin

28
Furosemidový test Provedení

• Príprava pacienta
• Zavodnení dospelí orálne/iv 360ml/m2 behem
  30 deti - 10-15 ml/kg
• Vymocit pred aplikací
• Mocová cévka ?

29
Furosemidový test Provedení

• RAF 99mTc MAG3 185-370 MBq (preferováno
  pred DTPA)
• Záznam dat na zádech do plné pánvicky (možno
  zmenit do polohy v sede - furosemid)
• Flow (angiogram) 2-3 sec / fr x 1 min
• Dynamika 15-30 sec / frame x 20-30 min

30
Furosemidový test Provedení

• Vymocit pred podáním furosemidu
• Furosemid 40mg dospelí, 1mg/kg deti iv v
  10.-20. min (pri plné pánvicce) nebo 15min pred
  aplikací (F-15 metoda) nebo
  soucasne s aplikací (F-0 malé deti)
• Záznam dat 30 min. po podání furosemidu
• Zhodnotit velikost diurézy
• Merení vymoceného objemu moce
• Dospelí vymocí 200-300 ml moce po podání
  furosemidu

31
Furosemidový test Provedení

• Furosemid nedáváme
• Vývodný systém se stále plní
• Vývodný systém se nenaplní do 60 min
• Vývodný systém se vyprázdní spontánne
• Pri špatné stejnostranné funkci (lt 20)

32
Pred furosemidem
33
Po furosemidu
34
Bez obstrukce
T1/2 R 6 L 2
35
Diuretická krivka
36
Pred furosemidem
10letý chlapec
37
Po furosemidu
38
Obstrukce vpravo
T1/2 R N/A
Pozdeji provedena nefrostomie
39
Levostranná hydronefróza
3164897
3 týdenní kojenec
40
Obstrukce vlevo
3164897
41
Furosemidový test Hodnocení

• Umístení ROI
• Kolem celé ledviny nebo
• Kolem dilatované pánvicky
• Krivka
• T1/2
• Od aplikace furosemidu nebo od diuretické reakce
• Lineární nebo exponenciální proklad krivky

42
Furosemidový test Washout(diuretická odpoved)

• T1/2 cas potrebný k vyloucení 50 RAF z
  dilatované pánvicky tj. cas potrebný k poklesu
  aktivity na 50 maxima

43
T1/2 washout
imp 100 50
T1/2 min
44
Hodnoty T1/2

• Faktory ovlivnující hodnotu T1/2
• RAF
• Hydratace
• Objem dilatované pánvicky
• Cévkování mechýre
• Dávka furosemidu
• Funkce ledviny (odpoved na furosemid)
• ROI (ledvina vs. pánvicka)
• Výpocet T1/2 (injekce nebo reakce, typ prokladu)

45
T1/2

• Normální lt 10 min
• Obstrukce gt 20 min
• Neurcitý 10 - 20 min
• Optimální je urcit vlastní normy v závislosti na
  používaném protokolu

46
Furosemidový test Interpretace

• Interpretace celé studie, ne jen T1/2
• Vizuální hodnocení (dynamické obrazy)
• Tvar krivky (konkávní vs. konvexní)
• T1/2

47
Furosemidový test Rizika

• Falešne pozitivní pro obstrukci
• Dilatovaný mechýr
• Težká hydronefróza
• T(transit time) V (volume) ? F (flow)
• Špatná funkce / nezralost ledviny
• Dehydratace
• Falešne negativní
• Mírná obstrukce
• Špatná funkce / nezralost ledviny

48
Efekt cévkování (1)
Plný mechýr, bez cévky
49
Efekt cévkování (2)
Po zavedení cévky
50
Efekt cévkování (3)
Bez cévky
S cévkou
51
F - 15 furosemidový test

• Furosemid podán 15 min pred radiofarmakem
• Duvod ledvina v maximální diuréze,v maximální
  záteži
• Nekteré nerozhodné nálezy se stanou jasne
  pozitivní nebo jasne negativní

English, Br JUrol 198710-14Upsdell, Br JUrol
1992126-132
52
Vyšetrení renovaskulární hypertenze
Kaptoprilový test (ACEI nefrografie)
53
Renovaskulární choroba

• Stenóza renální arterie (RAS)
• Ischemická nefropatie
• Renovaskulární hypertenze (RVH)
• RAS ? RVH

54
Renovaskulární hypertenze

• Dusledek hypoperfuze ledviny
• Ateroskleróza
• Fibromuskulární dysplazie
• Zpusobená renin - angiotensin - aldosteronovým
  systémem
• Potenciálne lécitelná renální revaskularizací

55
Renovaskulární hypertenze

• Prevalence
• lt1 neselektované populace s hypertenzí
• Klinické známky
• Náhlý zacátek HTN v detství, lt 30 nebo gt 50 let
• Težká HTN rezistentní na lécbu
• Zhoršení funkce ledvin nevysvetlené nebo po ACEI
• HTN brišní šelest
• Jsou-li prítomny strední riziko RVH (20-30)

56
Renin-Angiotensin Systém
RAS
Angiotensinogen
Renin
Angiotensin I
Captopril
ACE
Angiotensin II
Aldosteron Vasokonstrikce
HTN
57
Efekt RAS na GFR
58
Diagnóza RAS

• Zlatý standard angiografie
• Iniciální neinvazivní testy
• ACEI nefrografie
• Duplexní sonografie
• Ostatní testy
• MRA nízká citlivost pro distální / segmentární
  RAS
• Laboratorní kaptoprilový test (PRA po C.)
• nízká sensitivita
• Merení hladiny reninu v ledvinné žíle

59
ACEI nefrografie(kaptoprilový test)
60
Kaptoprilový test Príprava pacienta

• Vysadit ACEI ATII blokátory na 3-7 dní
• Vysadit diuretika na 5-7dní
• Lacnit alespon 4 hodiny
• Pacient dobre hydratován
• 10 ml/kg vody 30-60 min pred a behem testu
• ACEI
• Captopril 25-50 mg p.o. (rozdrcený), 1 h pred
  vyšetrením
• Enalaprilat 40 µg/kg iv (2,5 mg max), 15 min
  predem
• Monitorovat TK po 15 min

61
Kaptoprilový test Provedení

• RAF 99mTc MAG3 (nebo DTPA)
• Protokol 1 denní vs. 2 denní test
• 1 d test basální scan (37-74 MBq) následován
  kaptoprilovým testem (300-370 MBq)
• 2 d test kaptoprilový test, pouze je-li
  abnormální gtgt basální
• Záznam dat prutok dynamika 20-30 min.

62
Kaptoprilový test Hodnocení

• Relativní akumulace v ledvinách (korigovaná na
  tkánové pozadí)
• Cas maxima (Tmax) - z kortikální ROI
• norma lt 5 min
• RCA20 (20 min/peak ratio) - z kortikální ROI
• norma lt 0.3

63
(No Transcript)
64
Kaptoprilový test Gradace nefrogamu
65
Kaptoprilový test Diagnostická kriteria

• MAG3 stejnostranná retence v parenchymu (zvýšení
  akumulace) po ACEI
• Zmena nefrogramu o více než 1 stupen
• RCA20 vzroste o ? 15 (t.j. z 30 na 45)
• Tmax se prodlouží o ? 2 min nebo o 40 (t.j. z 5
  na 7 minut)
• DTPA stejnostranné snížení akumulace
• Pokles relativní akumulace o ? 10 (t.j.z 50/50
  na 40/60), zmena o 5-9 - strední pravdepodobnost
• Zmena nefrogramu o ? 2 stupne

Consens. report JNM 961876Semin NM 4/99128-145
66
Kaptoprilový test Interpretace

• Vysoká pravdepodobnost RVH (gt90)
• Výrazná ACEI indukovaná zmena
• Nízká pravdepdobnost RVH (lt10)
• Normální kaptoprilový test
• Abnormální basální, zlepšení po ACEI
• Krivka stupne 1 pred i po ACEI
• Strední pravdepodobnost RVH
• Abnormální basální beze zmeny po ACEI

67
Kaptoprilový test MAG 3
68
Kaptoprilový test MAG3
69
Kaptoprilový test MAG 3
70
Kaptoprilový test MAG 3
71
Kaptoprilový test MAG 3
72
Kaptoprilový test MAG 3
73
(No Transcript)
74
(No Transcript)
75
Kaptoprilový test

• Pri normální funkci ledvin - sens/spec 90
• Pri nízké funkci / ischemické nefropatii -
  Kaptoprilový test casto neurcitý gtgtgt nutná MRA,
  Duplex US, angio

76
Vyšetrení infekce ledvin
Statická scintigrafie ledvin (kortikální
scintigrafie)
77
Infekce mocových cest

• VUR
• rizikový faktor pro PN
• Ne všichni pacienti s PN mají VUR
• PN muže vést k jizvení gtgtgt ESRD, HTN
• Nezbytná casná diagnostika a terapie
• Klinické a laboratorní známky postižení ledvin
  pri infekci mocových cest nejsou spolehlivé

78
Statická scintigrafie ledvin Indikace

• Detekce postižení ledviny u akutního zánetu
  mocových cest (akutní pyelonefritida)
• Detekce kortikálního jizvení (chronická
  pyelonefritida)
• Follow-up po terapii

79
Statická scintigrafie ledvin Provedení

• RAF
• 99mTc DMSA
• 99mTc GHA
• Záznam dat
• 2-4 hod. po injekci
• paralelní kolimátor, zadní zadní šikmé
• pin-hole zadní zadní šikmé (nebo SPECT)
• hodnocení relativní funkce

80
Statická scintigrafie ledvin Interpretace

• Akutní PN
• Jeden nebo více defektu kumulace
• Zachovaná kontura ledviny
• Difuzne snížená kumulace
• Difuzne zvetšená ledvina nebo lokální vyklenutí
• Chronická PN
• Ztráta objemu, zeslabení kury
• Defekty s ostrými okraji
• Rozlišení AcPN vs. ChPN nespolehlivé

81
Statická scintigrafie ledvinDefekt

• Akutní nebo chronická PN
• Hydronefróza
• Cysta
• Tumor
• Trauma (kontuze, lacerace, ruptura, hematom)
• Infarkt

82
DMSA paralelní kolimátor
83
Normální DMSA
pin-hole
LPO RPO
84
DMSA
85
Akutní pyelonefritisDMSA
post L
post R
LEAP
LPO pin-hole
RPO
86
Statická scintigrafie ledvin Vrozené vady

• Agenese
• Ektopie
• Srust (podkovovitá ledvina, zkrížená dystopie)
• Polycystické ledviny
• Pseudo tumory (fetální lobulace, hypertrofické
  columnae Bertini)

87
DMSApodkovovitá ledvina
paralelní pin-hole
88
DMSAAgenese vlevo
paralelní
89
GHAZkrížená ektopie
7426
90
(No Transcript)
91
Radionuklidová cystografie
92
Indikace

• Vyšetrení detí s opakovanými infekcemi mocových
  cest
• 30-50 má VUR
• Sledování detí po dg rtg cystografii
• Hodnocení efektu terapie / operace
• Screening u sourozencu detí s refluxem

93
Metody
Prímá Neprímá

• 99mTc DTPA or 99mTc MAG3
• i.v.
• Žádný katétr
• Informace o ledvinách
• Spolupráce pacienta
• Dobrá funkce ledvin

• 99mTc S.C. or TcO4
• Foley katétrem
• V jakémkoli veku
• VUR i pri plnení
• Katetrizace

Výhody
Nevýhody
94
Prímá cystografie

• 37 MBq ve FR Foleyovým katétrem
• Naplnit mechýr do odporu
• (kapacita mechýre (vek2) x 30)
• Dynamická studie pri plnení i mocení
• Obraz po vymocení
• Nutno zaznamenat
• Podaný objem
• Vymocený objem
• Impulsy pred a po vymocení

95
RN vs rtg cystogram
Výhody Nevýhody

• Nižší radiacní dávka
• Menší objem refluxu pro detekci
• Merení mocového rezidua

• Nedetekuje nízký reflux
• Žádné anatomické detaily
• Obtížné urcení stupne refluxu

96
Normalní cystogram
plnení mocení
po vymocení
97
VUR plnící fáze
A
98
VUR fáze mocení a kontrolní snímek
B
99
Refluxová nefropatie
16
84