Behandeling van Ileus op de Intensive Care

1
Behandeling van Ileus op de Intensive Care Evert
de Jonge Afd. Intensive Care
2

• 52 jarige vrouw, sinds 24 uur buikpijn, braken.
• Ziek, suf, bolle buik, drukpijnlijk. Temp 38.9
• RR 82/40 mmHg SR 116/min Koude tenen. Trage
  capillaire refill. Plast niet. Ademfrequentie
  34/min
• Arteriele PO2 8 kPa (met 5 liter O2/min)

3
(No Transcript)
4
(No Transcript)
5

• Laparotomie
• Patient met perforatie bij diverticulitis
• Faecaal verontreinigde buik
• Ileus
• Shock

6
IC-behandeling

• Hemodynamiek
• Beademing en behandeling ARDS
• Antibiotica
• Nierfunctievervangende therapie, voeding etc
• Diagnostiek en interventies

7
Eerste 24 uur

• Shock
• Hypovolemisch
• Vocht in uitgezette darmlissen
• Braken
• Systemische ontstekingsreactie bij sepsis
• Hoe behandelen we deze patient.?

8
Snel en agressief !
9
Rivers et al. NEJM 2001
10
(No Transcript)
11
Centraal veneuze saturatie (ScvO2)

• Lage ScvO2 bij hoge A-V zuurstofextractie
• Hoge O2 extractie als zuurstofaanbod aan weefsels
  laag is
• Zuurstofaanbod (en ScvO2) is te laag bij
• Laag Hb
• Lage Cardiac Output
• Lage arteriele zuurstofsaturatie
• Verhoogde zuurstofbehoefte

12
Standaard Protocol
Infuus in eerste 6 uur(ml) 3499 4981
Bloedtransfusie () 18.5 64.1
Dobutamine () 0.8 13.7
Sterfte () 46.5 30.5
Rivers, NEJM, 2001
13
Streef CVD ?

• Normale CVD 0-5 mmHg
• Hoger bij slechte hartfunctie
• Hoger bij kunstmatige beademing
• Vuistregel op IC
• - CVD lt 12 bij patient met lage bloeddruk is
  suggestief voor mogelijke- ondervulling
• - CVD gt 18 is suggestief voor voldoende vulling
  of overvulling
• Bij goed gecirculeerde patient is CVD nooit te
  laag

14
CVP lt 8 predicted fluid responsiveness with
positive predictive value of 47
Crit Care Med 2007 3564-68
15
Passive Leg Raising autofluid challenge
? Slagvolume of ? pulse Pressure 10 is
voorspellend voor goede reactie op
vochttoediening, (Monnet X et al., Crit Care Med
2006341402-7 Preau S et al., Crit Care Med
201038819-25)
16
Waar mee moet je vullen?

• Bij voorkeur kristalloiden (NaCl 0.9, Ringers
  lactaat..)
• Colloïden
• Geen verbetering klinische eindpunten
• Meer risico op nierschade (HES)
• Risico op langdurige jeuk (HES)
• Duurder (HES, albumine)
• Snellere werking, maar niet vochtsparend

17
Vochtbeleid peri-operatief.

• RCT 172 patients undergoing elective colorectal
  resection
• Restrictive fluid regime (to maintain neutral
  body weight) vs. standard post-op fluids

Niet bevestigd in latere studies
Complications 33 versus 51 (P 0.013)
Brandstrup B et al. Effects of intravenous fluid
restriction on postoperative complications
comparison of two perioperative fluid regimens a
randomized assessor-blinded multicenter trial.
Ann Surg. 2003 238(5) 641-8.
18

• Sepsis en Longoedeem
• Hydrostatische druk
• Ontsteking
• Capillair lek
• Verlaagde colloid osmotische druk

19
Longoedeem
Beademing
Ventilator-induced Lung Injury (VILI)
Toename ARDS VAP
Invasievere beademing
Meer VILI Meer longoedeem
Overlijden
20
Comparison of Two Fluid-Management Strategies in
Acute Lung Injury
The National Heart, Lung, and Blood Institute
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Clinical Trials Network
N Engl J Med Volume 354242564-2575 June 15, 2006
21
The National Heart, Lung, and Blood Institute
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Clinical Trials Network N Engl J Med
20063542564-2575
22
Bestudeerde patienten

• Non-cardiogeen longoedeem lt 48 uur
• Beademing
• PaO2/FiO2 lt 300 mmHg

23
Furosemide Dose, Fluid Intake, Fluid Output, and
Fluid Balance on Each Day during the Study
The National Heart, Lung, and Blood Institute
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Clinical Trials Network N Engl J Med
20063542564-2575
24
Main Outcome Variables
The National Heart, Lung, and Blood Institute
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Clinical Trials Network N Engl J Med
20063542564-2575
25
Restrictief vochtbeleid

• Kortere IC-behandelduur
• Kortere beademingsduur
• Minder orgaanfalen
• Cardiovasculair
• Neurologisch
• Geen verschil in nierfunctie (trend naar minder
  dialyse bij restrictief vochtbeleid, p0.06)
• Geen verschil in sterfte

26
Probability of Survival to Hospital Discharge and
of Breathing without Assistance during the First
60 Days after Randomization
The National Heart, Lung, and Blood Institute
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Clinical Trials Network N Engl J Med
20063542564-2575
27
Restrictief? Liberaal?
28
Standaard Protocol
Infuus in eerste 6 uur(ml) 3499 4981
Bloedtransfusie () 18.5 64.1
Dobutamine () 0.8 13.7
Sterfte () 46.5 30.5
Rivers, NEJM, 2001
29
Standaard Protocol
Infuus in eerste 72 uur(ml) 13358 13443
Bloedtransfusie () 18.5 64.1
Dobutamine () 0.8 13.7
Sterfte () 46.5 30.5
Rivers, NEJM, 2001
30
De Eb en Vloed van Shock Cuthbertson DP. Lancet
1942
31
Eb Lage cardiac output Intravasculaire
ondervulling Slechte tissue perfusion Koude,
klamme patient
32
Vloed Duurt enige dagen Oedeem Toegenomen
cardiac output Vaak onduidelijk wanneer eb in
vloed overgaat
33
Conclusie

• Eerste uren van sepsis en shock snelle
  goal-oriented behandeling inclusief vulling
• Op de intensive care is het verstandig om na de
  acute resuscitatie-fase een restrictief
  vochtbeleid toe te passen
• Makkelijker gezegd dan gedaan
• Streven naar negatieve vochtbalans zo snel
  mogelijk na stabilisatie