Corso di triage in area di emergenza

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Corso di triage in area di emergenza
Criteri e parametri per la determinazione e
differenziazione del codice di priorità
presentazione e proposta dei criteri
Dr. Daniela La Mantia Medicina e Chirurgia
daccettazione e dUrgenza - P.O. G.F.
Ingrassia USL 6 Palermo Direttore Dr. Stefano
La Spada
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Definizione di triage

• Dal francese trier scegliere, selezionare,
  mettere in fila
• In campo sanitario (specificatamente
  ospedaliero)
• si intende un processo mediante il quale
  laccesso dei paziente alle sale visite viene
  regolato in base allurgenza delle condizioni
  cliniche e non in base allordine di arrivo in
  Pronto Soccorso.

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Definizione di triage
Oggi il termine triage è utilizzato per
definire lorganizzazione di un primo filtro
infermieristico che seleziona gli accessi agli
ambulatori utilizzando come priorità un codice di
gravità
Anche se non sempre è in grado di conseguire un
risparmio sulla quantità totale dei tempi di
attesa, sicuramente può e deve operare una
ridistribuzione a favore di chi presenta una
patologia più grave
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Obiettivo del triage
La necessità di una tale organizzazione è dettata
dalla mission stessa del PS che è di garantire
risposte ed interventi tempestivi, adeguati ed
ottimali ai pazienti giunti in ospedale in modo
non programmato, per problemi durgenza e di
emergenza.
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Obiettivo del triage in PS

• Attribuire un codice di gravità a ogni paziente
  che si presenta in PS
• Identificare i pazienti in condizioni
  potenzialmente pericolose per la vita

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Fasi del triageil triage si avvale di 4 fasi
fondamentali

• Valutazione sulla porta (accoglienza ed
  osservazione del pz.)
• Raccolta dati (ascolto ed intervista)
• Decisione di triage
• Rivalutazione

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Fasi del triagevalutazione sulla porta
accoglienza ed osservazione immediata
Rapida osservazione dellaspetto generale
dellutente
La valutazione sulla porta (inizio del triage)
deve essere garantito entro 5 minuti dallarrivo
in PS a tutti gli utenti
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Fasi del triageraccolta dati ascolto ed
intervista
Composta 1. dalla valutazione soggettiva
effettuata attraverso lintervista 2. dalla
valutazione oggettiva rilevazione dei segni e
dei parametri vitali apparenti secondo lABCD
Airway pervietà delle vie aeree, Breathing
respiro, Circulation alterazioni del circolo,
Disability alterazioni neurologiche, e
nellanalisi della documentazione clinica ove
presente.
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Fasi del triageraccolta dati
Le modalità di valutazione e laccuratezza della
raccolta dati deve tenere conto delle condizioni
del paziente. Lintervista deve essere mirata a
raccogliere il maggior numero di informazioni
necessarie per definire lo stato di salute e del
possibile rischio evolutivo. In questa fase
diventano fondamentali le capacità comunicative e
di interazione con utente e accompagnatori. Preved
e unanamnesi rapida ma accurata,
lindividuazione dei fattori di rischio, terapie
assunte, patologie associate ed allergie.
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Fasi del triageraccolta dati
Se necessario potranno essere effettuati alcuni
provvedimenti assistenziali per supportare il
paziente e ridurre lo stress emotivo e doloroso
(sistemazione posturale, immobilizzazione,
ghiaccio, medicazione temporanea di ferite).
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Fasi del triagedecisione di triage processo
decisionale guidato (protocolli)
Assegnazione del codice di priorità
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Processo decisionale di triage
Prendere decisioni non è solo unarte ma anche
una scienza. Lindividuo nellattuare un
processo decisionale compie tre operazioni 1
interpreta 2 discrimina 3 valuta
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Processo decisionale di triage
È volto ad identificare i problemi, ad accogliere
ed analizzare le informazioni ottenute. Il
paziente si reca in PS non con una diagnosi, ma a
causa di un sintomo (es. cefalea, dolore
toracico, dispnea), di un segno (eruzione
cutanea, febbre oppure a seguito di un evento
(caduta accidentale, trauma della
strada) LInfermiere di Triage (IT) non fa
DIAGNOSI, né TERAPIA, né ricovera o dimette
pazienti, ma formula un giudizio di gravità
clinica basato sul sintomo principale riferito
dal malato.
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Processo decisionale di triage
Infatti allo stesso sintomo possono corrispondere
diagnosi diverse ed alla stessa diagnosi possono
essere attribuiti codici di gravità diversi, ad
una diagnosi prognosticamente grave non
corrisponde necessariamente un codice di gravità
giallo o rosso.
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Processo decisionale di triage discriminanti
Le discriminanti sono fattori che discriminano
tra i pazienti permettendo lassegnazione dei
diversi codici di gravità.
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Processo decisionale di triage discriminanti
DISCRIMINANTI SPECIFICHE In generale possiamo
dire che il motivo per cui il paziente si
presenta in PS è una discriminante specifica (es.
cefalea, dolore loggia renale), queste da sole
non consento di definire lurgenza
dellintervento. Devono essere indagate per le
loro caratteristiche ed integrate con la
valutazione delle discriminanti generiche e segni
vitali. DISCRIMINANTI GENERICHE da sole consento
di definire lurgenza dellintervento Non in
tutti i casi è evidente la gravità dei quadri
clinici, pertanto occorre valutare rapidamente ma
con attenzione i segni vitali.
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Processo decisionale di triage discriminanti

• Discriminanti generiche
• Rischio per la vita valgono i concetti
  dellABC anche lo shock rientra tra le
  condizioni di emergenza a rischio della vita
  (meno prontamente riconoscibile se non in fase
  avanzata, quindi diventa importante la
  valutazione della PAO, FC, pallore, sudorazione,
  perfusione cutanea, livello di coscienza
• Sono codici rossi
• Presenza di vie aeree ostruite
• Assenza di respiro efficace
• Assenza di polso
• shock

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Processo decisionale di triage discriminanti

• Discriminanti generiche
• Dolore il dolore severo costituisce una
  urgenza, altre caratteristiche del dolore come la
  sede, periodicità, irradiazione sono determinanti
  specifiche.
• Emorragie presentazioni di molte affezioni e
  non solo trumatiche può essere descritto come
  dissanguante (rapidamente a rischio per la vita),
  incontrollabile maggiore, incontrollabile minore
• Livello di coscienza sono codici rossi gli
  adulti con crisi convulsive in atto e tutti i
  bambini non coscienti molto urgenti adulti con
  livelli di coscienza alterato e bambini che
  rispondono solo agli stimoli dolorosi. Non è
  rilevante la causa dellalterazione della
  coscienza.
• Temperatura corporea sono considerati
  codici gialli gli adulti molto caldi (TC gt 41 C)
  e i bambini caldi (TC 38.5 C), tutti i pazienti
  freddi (TC lt32)

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Processo decisionale di triage discriminanti

1. Acuzie con tale termine si intende una
   valutazione del tempo intercorso dalla comparsa
   del sintomo. Se questo è insorto da tempo le
   condizioni del pz sono stabili sempre che non
   siano intervenuti fatti nuovi.

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Processo decisionale di triage segni vitali

• I segni vitali, che in parte completano ed in
  parte riprendono le discriminanti generiche sono
• Pressione arteriosa (PAO)
• Frequenza cardiaca (FC), importante considerare
  la ritmicità del polso
• Frequenza respiratoria (FR) la polipnea è sempre
  da considerare un segno di allarme (eccetto nella
  crisi isterica), ma può essere segno di allarme
  anche una bradipnea (fatica respiratoria,
  intossicazioni, lesioni cerebrali.
• Temperatura corporea
• Saturazione di ossigeno

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Processo decisionale di triage segni vitali

• Occorre inoltre valutare
• mucose orali,
• estremità e stato della cute per la
  sanguificazione, temperatura cutanea, secchezza o
  sudorazione, cianosi periferica, asterissi
  (tremori a battito dali presenti nel coma
  epatico o carbonarcosi). E possibile valutare
  inoltre la marezzatura segno di alterazioni della
  perfusione.
• Modalità del respiro
• Stato di coscienza
• Ripienezza delle vene del collo
• Diuresi (dato anamnestico)

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Fasi del triagerivalutazione retriage
Necessaria per cogliere tempestivamente
evoluzioni delle condizioni degli utenti in
attesa. E un processo fondamentale che deve
essere garantito per tutti gli utenti in
attesa Deve essere effettuata a giudizio
dellinfermiere di triage, a richiesta
dellutente o dei suoi accompagnatori, allo
scadere del tempo di rivalutazione previsto per
ogni codice.
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Processo decisionale in triage sintesi

• Con estrema sintesi il processo decisionale nel
  triage si basa su
• rilevamento del sintomo principale o di
  presentazione, valutazione dellacuzia,
  valutazione dellentità del dolore
• Osservazione del paziente (coscienza, respiro,
  postura, etc)
• Ispezione del pz. (ABC, PA, FC, FR, SO2, etc)
• Raccolta di altri dati anamnestici
• Valutazione globale confrontando le discriminanti
  specifiche con quelle generiche,
• Sintesi di tutti i dati raccolti con ipotesi di
  gravità
• Assegnazione di un codice di gravità
• Rivalutazione ogni 30 minuti dei pz. In attesa

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triage
Ogni aerea di emergenza deve disporre di
protocolli di triage elaborati da un gruppo
interdisciplinare (medici ed infermieri) ed
approvati dal dirigente del dipartimento. Il
sistema di protocolli deve essere articolato per
sintomi principali e deve prevedere criteri di
valutazione per le situazioni sintomatologiche
che con maggior frequenza si presentano in PS.
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triage
Correlati al triage sono il BLS,
limmobilizzazione del rachide cervicale, il
supporto emotivo al paziente in particolari
condizioni di stress