Presentazione di PowerPoint

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Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro
aspetti morfologici
Giulia dAmati Dip. Medicina Sperimentale e
Patologia Università La Sapienza, I Facoltà di
Medicina e Chirurgia
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Cardiomiopatia Aritmogena
Prevalenza
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Definizione
La Cardiomiopatia Aritmogena (ACM) è una
condizione1 primitiva caratterizzata da
progressiva sostituzione adiposa o fibroadiposa
del miocardio ventricolare.
1Ununica malattia? Più malattie parzialmente
sovrapposte? Un end-point sindromico?
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Cardiomiopatia Aritmogena
Definizione
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Prevalenza
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La prevalenza della ACM è particolarmente elevata
nella morte improvvisa giovanile (età ?40 a).
Casistica Regione LAZIO Sett 2000-Aprile 2003
(n61)
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Cardiomiopatia Aritmogena
Definizione
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Anatomia Patologica
Forma biventricolare
Pattern infiltrativo
Pattern cardiomiopatico
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ACM monoventricolare
E la forma più frequente. Interessa il
ventricolo destro, in cui si possono osservare
aneurismi, spesso a livello infundibolare e/o
posterobasale. Il ventricolo destro può
presentarsi dilatato. La sostituzione adiposa o
fibroadiposa è trasmurale ed interessa almeno due
delle tre sedi del triangolo della displasia.
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Sostituzione adiposa il triangolo della displasia
Il triangolo della displasia
Posterobasale
Infundibolo
Apice
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Anatomia Patologica
Forma del ventricolo destro
Pattern infiltrativo
Pattern cardiomiopatico
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ACM biventricolare
La ACM è stata descritta originariamente a carico
del ventricolo destro, per cui sono ancora molti
a chiamarla ACM del ventricolo destro, mentre
noi1 adottiamo tout court il termine di ACM.
1Gallo, dAmati, Pelliccia, Hum. Pathol. 23948,
1992.
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ACM biventricolare
La natura biventricolare della malattia è stata
stabilita contemporaneamente su base
ecocardiografica1 ed anatomopatologica.2
1Pinamonti, Sinagra, Salvi et al., Am. Heart J.
123711, 1992 2Gallo, dAmati, Pelliccia, Hum.
Pathol. 23948, 1992.
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ACM biventricolare
A sinistra non sono state descritte sedi
preferenziali. I pazienti con forma
biventricolare sono meno giovani, hanno un cuore
più ipertrofico, e presentano più spesso
aneurismi a destra. Linfiltrazione fibroadiposa
a sinistra non è mai trasmurale.
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Anatomia Patologica
Forma del ventricolo destro
Pattern infiltrativo
Pattern cardiomiopatico
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Forme microscopiche
La classificazione classica1 prevede una forma
adiposa ed una fibroadiposa. Il nostro gruppo2
distingue una forma infiltrativa da una
cardiomiopatica.
1Thiene, Nava, Corrado et al., N. Engl. J. Med.
318129, 1988. 2dAmati, Leone, di Gioia et al.,
Hum. Pathol. 321078, 2001.
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Anatomia Patologica
Pattern cardiomiopatico
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Pattern infiltrativo
I miociti sono sostituiti da adipociti maturi. La
sostituzione adiposa ha laspetto di
uninfiltrazione retiforme, a merletto, che
spiega linstabilità elettrica. Le cellule
miocardiche sono normali, al massimo lievemente
atrofiche.
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Pattern infiltrativo
Predilige la forma monoventricolare destra (con
interessamento focale del triangolo della
displasia). Il cuore è più pesante, e mostra più
raramente aneurismi e focolai di miocardite.
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Pattern infiltrativo
Si associa più spesso a prolasso della mitrale1
e morte improvvisa.
1Burke, Farb, Tashko et al., Circulation 971571,
1998. dAmati, Leone, di Gioia et al., Hum.
Pathol. 321078, 2001.
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Anatomia Patologica
Pattern infiltrativo
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Pattern cardiomiopatico
I miociti sono sostituiti da un tessuto
fibro-adiposo. Sono a volte presenti lipoblasti.
La sostituzione del miocardio è massiva, spesso
transmurale. Le cellule miocardiche residue sono
disposte in nidi. I miociti sono ipertrofici.
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Pattern cardiomiopatico
Si associa quasi sempre alla forma biventricolare
(con interessamento esteso del triangolo della
displasia). La sostituzione miocardica è
fibroadiposa a destra, più fibrosa a sinistra.
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Pattern cardiomiopatico
I pazienti sono meno giovani, hanno parete
ventricolare destra più sottile, più spesso
aneurismi e miocardite1, e vanno in genere
incontro a scompenso di pompa.
1Basso, Thiene, Corrado et al., Circulation
94983, 1996. Lobo, Silver, Butany et al., Can.
J. Cardiol. 151239, 1999.
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La biopsia endomiocardica
La BEM nella ACM è diagnostica1 purché
adeguatamente mirata. Larea percentuale media
occupata da tessuto adiposo o fibroadiposo varia
in letteratura dal 13.3 al 19.8.
1Hasumi, Sekiguki, Hiroe et al., Jpn. Circ. J.
5242, 1987. Gallo, G. Ital. Cardiol. 251499,
1995.
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Cardiomiopatia Aritmogena
Definizione
Prevalenza
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Etiopatogenesi
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Fattori genetici
In circa il 30 dei casi, lACM è ereditata come
un carattere autosomico dominante a penetranza
incompleta. Nella malattia di Naxos (ACM
cheratosi palmoplantare capelli riccioluti) la
trasmissione è autosomica recessiva.
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Fattori genetici
Nella forma AD sono stati identificati 8
loci ARVD1 (14q23-q24) ARVD7 (10q22.3) ARVD2
(1q42-q43) ARVD8 (6p24) ARVD3 (14q12-q22) ARVD4
(2q32.1-q32.3) ARVD5 (3p23) ARVD6 (10p12-p14)
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Fattori genetici
Il gene responsabile è stato individuato nella
ARVD2 e nella ARVD8. Nel primo caso si tratta del
gene che codifica per lisoforma cardiaca del
recettore per la rianodina (RYR2). Nel secondo
caso si tratta del gene che codifica per la
desmoplachina (DSP), una proteina delle giunzioni
intercellulari.
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Fattori genetici
Nella forma autosomica recessiva è stato
individuato il gene responsabile della malattia
di Naxos, che codifica per la placoglobina.
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Etiopatogenesi
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Fattori acquisiti
Teoria infiammatoria lACM potrebbe essere il
portato di una miocardite cronica.1
1Thiene, Corrado, Rossi, Eur. Heart J. 1222,
1991. Fontaliran, Fontaine, Brestescher et al.,
Arch. Mal. Cœur Vaiss. 881021, 1995. Pinamonti,
Miani, Sinagra et al., Heart 7666, 1996.
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Fattori acquisiti
Miocardite e fattori genetici non si escludono a
vicenda sono state descritte forme familiari di
ACMmiocardite.1
1Hisaoka, Kawai, Ohi et al., Heart Vessels 551,
1990. Sabel, Blomstrom-Lundqvist, Olsson et al.,
Pediatr. Cardiol. 11113, 1990. Pinamonti, Miani,
Sinagra et al., Heart 7666, 1996. DAmati,
Fiore, Giordano et al., Cardiovasc. Pathol. 739,
1998.
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Cardiomiopatia Aritmogena
Prevalenza
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Correlazioni anatomo-cliniche
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Storia naturale
Sono descritte quattro varianti Forma
clinicamente silente il paziente ha solo lievi
aritmie1 e la diagnosi è fatta dopo una morte
improvvisa o intra vitam nel corso di screening
per ACM familiare.
1Nava, Thiene, Canciani et al., Int. J. Cardiol.
35195, 1992.
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Storia naturale
Forma manifestamente aritmica il paziente
generalmente giovane1 - ha aritmie ventricolari
minacciose, di solito sintomatiche, e corre il
rischio di arresto cardiaco.
1Daliento, Turrini, Nava et al., J. Am. Coll.
Cardiol. 25655, 1995.
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Storia naturale
Forma con scompenso cardiaco destro Forma con
scompenso cardiaco biventricolare cè una
progressiva dilatazione dei ventricoli con
scompenso cardiaco che richiede il trapianto o
porta a morte. Predilige i casi familiari, e si
associa alla forma biventricolare ed al pattern
cardio-miopatico.
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Conclusioni
Poniamo sotto la denominazione di CMA un insieme
di condizioni morbose accomunate da una
sostituzione (fibro)adiposa del miocardio
ventricolare, ma che hanno etio-patogenesi,
quadro morfologico e storia naturale diverse. Con
laumentare della casistica sarà probabilmente
possibile raccogliere sottoinsiemi omogenei.
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Conclusioni
La diagnosi, anche post mortem, di CMA è di
grande importanza perché permette di individuare
casi familiari e di prevenire ulteriori casi di
morte improvvisa. Il ruolo del patologo nella
diagnosi di CMA è molto delicato perché si trova
quello che si cerca e si cerca quello che si sa.
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