An

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Análisis de decisiones en medicina

• Preparado por
• Juan José García García
• Rosalía Soria Ortega

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Introducción

• Tomar decisiones es una tarea que ocurre
  cotidianamente en todos los ámbitos de la vida, y
  llega a realizarse de manera inconsciente y hasta
  refleja, eligiendo la opción que se considera
  como la mejor. Por ejemplo, cómo vestir, qué
  alimentos ingerir, qué programa de televisión
  ver, qué ruta seguir para llegar a un lugar,
  elegir amistades, etc.

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• El médico enfrenta la necesidad de tomar
  decisiones con respecto a sus pacientes, y actúa,
  según el caso.
• Existen, sin embargo, suficientes razones para
  afirmar, que ante el mismo paciente, las
  decisiones tomadas pueden variar entre un médico
  y otro.

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A qué se debe lo anterior?

• Entre otras razones a
• Empatía lograda.
• Disposición y forma de expresar el paciente su
  problemática de salud.
• Momento y lugar en que ocurre la entrevista
  clínica.
• Comprensión de la información obtenida por
  interrogatorio y exploración física por parte del
  médico (conocimientos y experiencia).
• Búsqueda dirigida de datos no referidos.
• Interpretación inicial a la que llega el médico.

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• Ante la información recabada, la hipótesis
  diagnóstica establecida conducirá a decidir si el
  paciente se encuentra sano o no, y en cada caso,
  orientará hacia las intervenciones consideradas
  como pertinentes
• En el primer caso, dirigidas a promover la salud
  y proteger de la enfermedad.
• En el segundo, a precisar o confirmar el
  diagnóstico (indicar la realización de exámenes
  adicionales, y luego tomar una decisión con
  respecto a los resultados) a elegir la
  terapéutica (p. ej. tipo, dosis, posología,
  duración, vía de administración de un fármaco).

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Toma de decisiones
Médico
Paciente
Intercambio de información
Exámenes adicionales
Hipótesis diagnóstica
Paciente enfermo
Tratamiento
Paciente sano
Seguimiento
Protección
Promoción
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• La toma de decisiones se lleva a cabo con base en
  información incompleta o imperfecta, es decir, en
  condiciones de incertidumbre.

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Análisis de decisión

• Es una técnica que obliga a quien la aplica a
• Identificar y delimitar el problema en el tiempo.
• Buscar información adicional.
• Mostrar de manera explícita las alternativas de
  acción y todas las posibles consecuencias.
• Estimar las probabilidades con la que cada una de
  ellas puede ocurrir.
• Tomar una decisión con base en un procedimiento
  lógico y cuantitativo.

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Pasos a seguir

• Delimitar el problema
• Identificar alternativas de acción
• Asignar probabilidades
• Asignar utilidades
• Estimar la utilidad esperada
• Realizar análisis de sensibilidad
• Tomar la decisión

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Delimitar el problema

• Etapa inicial del proceso en la que se deberá
  clarificar y explicitar la situación de salud que
  se desea afrontar.
• Debe reunirse toda la información necesaria para
  distinguir el problema en cuestión a fin de
  diferenciarlo de otros que pueden tener
  soluciones o consecuencias distintas.

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Ejemplo

• Varón de 58 años de edad, quien hace dos meses
  sufrió infarto del miocardio no complicado y
  desde entonces tiene angina de esfuerzo no
  presenta ninguna otra anormalidad cardiovascular.
• Hace siete semanas inició dolor lumbar que ha
  progresado con irradiación a la pierna derecha
  por debajo del hueco poplíteo tiene anestesia
  del primer ortejo y de la cara lateral de la
  pierna. Además se nota debilidad en la flexión
  del dorso del pie.

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• Su médico le indicó algunos días de reposo,
  analgésicos antiinflamatorios e incluso le
  inyecto una enzima con el fin de evitar una
  intervención quirúrgica riesgosa.
• Esta molestia dificulta la rehabilitación del
  enfermo y a pesar de todos los esfuerzos, el
  individuo continua con el dolor y déficit
  neurológico.

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• Se ordena imagen resonancia magnética que
  demuestra hernia de disco en el segmento L4 - L5.
• Un estudio electromiográfico del segmento
  inferior es compatible con compresión radicular
  del segmento afectado.

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Operar o no al paciente??
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Identificar alternativas de acción

• Constituye la parte medular del análisis.
• Implica señalar todos los posibles caminos a
  seguir a partir de un punto.

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• Se representa gráficamente conformando un árbol
  en el que aparecen símbolos y líneas de conexión
  entre ellos.
• Se utilizan cuadrados para los llamados nodos de
  decisión (alternativas de acción), y círculos
  para los nodos de probabilidad (consecuencias).

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Nodo de probabilidad
Nodo de decisión
Nodo de probabilidad
18
Formular un problema con mucha precisión e
identificar las alternativas de acción
Se opera
Compresión radicular con indicación quirúrgica
y riego quirúrgico elevado
No se opera
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Resolución completa
Sobrevive
Mejoría parcial
Se opera
Compresión radicular con indicación quirúrgica
y riego quirúrgico elevado
Síntomas persistentes
Fallece
Curación espontánea
Después de laminectomía, el enfermo puede
Mejoría parcial
No se opera
Identificar las consecuencias de las alternativas
de acción
Sin mejoría
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Asignar probabilidades

• Etapa que implica la búsqueda de información que
  tenga la mayor validez y confiabilidad para
  estimar la probabilidad con que ocurren las
  distintas consecuencias identificadas.

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• Tomar en cuenta los niveles de evidencia
  proporcionados por las fuentes de datos
  consultadas.
• La suma de probabilidades para cada nodo debe ser
  igual a la unidad.

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Asignar probabilidades
Resolución Completa 0.75
Sobrevive 0.87
Mejoría Parcial 0.15
Se opera
Compresión radicular con indicación quirúrgica
y riego quirúrgico elevado
Síntomas Persistentes 0.10
Fallece 0.13
Debe anotarse el porcentaje de cada nodo de
probabilidad. Recordar que en cada uno la
probabilidad de sucesos subsecuentes debe de
sumar 1.0
Curación Espontánea 0.50
Mejoría Parcial 0.30
No se opera
Sin mejoría 0.20
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Resolución Completa 0.75
Sobrevive 0.87
0.65
Mejoría Parcial 0.15
0.13
Se opera
Síntomas Persistentes 0.10
0.09
Compresión radicular con indicación quirúrgica
y riego quirúrgico elevado
Fallece 0.13
0.13
Curación Espontánea 0.50
0.50
Se estima la probabilidad de que ocurra cada
consecuencia
Mejoría Parcial 0.30
0.30
No se opera
Sin mejoría 0.20
0.20
Probabilidad
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Asignar utilidades

• No todas las consecuencias tienen el mismo valor
  para el paciente o para el médico, y se busca
  cuantificar las preferencias.
• Suelen emplearse valores de 0 a 1 para los
  desenlaces extremos (muerte vs sobrevida o
  curación total), e intermedios para otros
  resultados.
• En este punto pueden considerarse estimaciones de
  calidad de vida.

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Asignar utilidad a las consecuencias
Resolución Completa 0.75
Sobrevive 0.87
0.65
1.0
Mejoría Parcial 0.15
0.13
0.9
Se opera
Síntomas Persistentes 0.10
0.09
0.5
Compresión radicular con indicación quirúrgica
y riego quirúrgico elevado
Fallece 0.13
0.13
0.0
Curación Espontánea 0.50
0.50
1.0
Se considera que el resultado ideal es curar y el
peor es el desarrollo de complicaciones
Mejoría Parcial 0.30
0.30
0.9
No se opera
Sin mejoría 0.20
0.20
0.5
Probabilidad
Utilidad
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Estimar la utilidad esperada

• Etapa en la que se calcula la probabilidad con
  que ocurrirá cada proceso en toda rama del
  árbol.
• Para ello, se multiplica de derecha a izquierda,
  la probabilidad de cada nodo por la previa, hasta
  llegar al nodo de decisión. La suma en estos
  puntos debe ser igual a 1.

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Utilidad esperada
Probabilidad
Utilidad
0.65
1.0
0.650
Se multiplica cada uno de los valores de
probabilidad por el de la utilidad
correspondiente y se suman.
0.117
0.13
0.9
0.045
0.09
0.5
0.000
0.13
0.0
0.812
OPERAR
0.500
0.50
1.0
Se comparan los resultados de las operaciones
anteriores.
0.30
0.9
0.270
0.20
0.5
0.100
0.870
NO OPERAR
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Realizar análisis de sensibilidad

• Consiste en repetir el proceso al modificar las
  condiciones del análisis, la probabilidad de
  sobrevida u otro desenlace, o bien los valores de
  la utilidad asignada.
• Para ello pueden emplearse los valores obtenidos
  de otras fuentes consultadas, o los límites
  inferior y superior de los intervalos de
  confianza reportados.
• El interés radica en observar el efecto sobre las
  utilidades esperadas.

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Tomar la decisión

• Al comparar los valores de la utilidad esperada
  para cada nodo de decisión, se elegiría el más
  alto como la mejor opción para el caso.

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Para el ejemplo

• Se lograrán mejores resultados si no se opera el
  enfermo.
• Es posible esperar algunos meses la probabilidad
  de que el individuo mejore espontáneamente es muy
  alta.